六、病例分析

门诊患者，女，73岁，因“间断发作性心悸5年，加重伴气短一周”就诊。既往高血压病史30余年，血压最高达180／100mmHg，间断服用降压药（苯磺酸氨氯地平），也未定期复查血压。近一周因情绪波动，间断心悸发作频繁，3～4次／日，每次持续数分钟至数小时，发作时多有气短，不伴明显胸痛及放射痛。社区医院门诊做心电图示快速房颤，心率为156次／分，以快速房颤转入三级医院专科门诊。患者发病以来无明显发热及心绞痛症状。饮食、睡眠尚可，大小便正常。既往无明确糖尿病、冠心病或心衰病史，但去年出现2次短暂性脑缺血症状。

查体：一般情况尚可，血压为160／100mmHg，双肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率为96次／分，心律齐，A2＞P2，可闻及第三心音。腹部平软，无明显阳性体征，双下肢不肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，偶发房早，ST-T非特异性改变；24h动态心电图示窦性心律，阵发性房颤，房扑（呈2∶1下传）；胸片示心影轻度增大，双肺野纹理增粗，未见实变及肿块影；超声心动图提示左室肥厚，射血分数为55%；血生化检查结果大致正常。

临床诊断：高血压病、左室肥厚、阵发性房颤、房扑（呈2∶1下传）。(https://www.daowen.com)

主要治疗：（1）患者间断阵发性房颤发作5年，建议患者住院拟行射频消融术，但患者拒绝。（2）将患者血压维持在理想水平。口服培哚普利4mg／d，呋塞米及螺内酯各10mg／d，酒石酸美托洛尔12.5mg（q12h）。（3）一周后复查，患者症状有明显缓解，阵发性心悸发作一次，持续数分钟自行缓解。查体：血压为130／76mmHg，心率为74次／分，律齐。改为早服25mg酒石酸美托洛尔，晚服12.5mg酒石酸美托洛尔，其他药物同前。（4）此后每月随访，连续半年，病情相对稳定，血压维持在100～120／60～70mmHg，心率范围为60～70次／分。（5）因患者冬季在海南期间，没有及时根据血压的降低而将降压药减量或调整用药，患者在发生低血压状态后，自行停用所有降压药后的第3天，阵发性心悸症状复发，于当地医院进行急诊对症治疗，待症状平稳后速返京，入住朝阳医院心内科，听从医生建议，成功进行射频消融手术并维持上述降压药，血压一直维持在理想水平，随访至今3年，病情平稳。

点评：临床工作中，经常会遇到患者拒绝做射频消融术，主要原因是医生在建议时，没有也不可能承诺手术有100%成功率。这里我特别希望患者能理解并相信医生，当您选择了信任医生并配合治疗时，我相信医生一定会为您尽力、尽责、尽职。尊重医学、尊重科学也是对自己生命的尊重。

（施　诚　张　麟）