五、病例分析

患者，男，72岁，因“间断头晕、恶心伴周身不适2个月”预约朝阳医院特需门诊。既往有高血压病史20年，坚持规律服用卡托普利及复方利血平氨苯蝶啶片，自测血压大致在正常范围，多数是定期到社区医院取药。近2个月（2008年12月就诊），因感冒发烧后，间断反复出现头晕、头胀、恶心不伴呕吐。自测血压较前明显增高为170～180／90～110mmHg，社区医院给患者加服苯磺酸氨氯地平，同时检查血、尿常规，发现血肌酐增高及蛋白尿。

门诊查体：精神倦怠，血压为160／110mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率为86次／分，律齐，A2＞P2，腹部无明显阳性体征，双下肢不肿。

实验室及辅助检查：血肌酐为156μmol／L，肾小球滤过率两侧均为52mL／min，尿素氮为7.6mmol／L，尿微量白蛋白为420.01mg／L，血糖和血钾等其余生化指标大致正常。(https://www.daowen.com)

诊断及治疗：（1）高血压病3级，肾功能不全代偿期（Ⅰ期）。（2）饮食应以低盐、低糖、低脂、优质蛋白的食物为主，戒烟、戒酒，控制体重，适当进行有氧运动，避免情绪紧张及精神压力。（3）合理降压至理想水平，因患者系老年人，调整药物为硝苯地平控释片30mg／d、卡维地洛12.5mg／d、呋塞米及螺内酯各10mg／d，两周后复诊，患者症状较前明显缓解，血压降至130／82mmHg，心率为76次／分。（4）每月随访一次，微调药物，如夏季或者冬天去海南，将硝苯地平控释片改为苯磺酸氨氯地平2.5～5mg／d，利尿剂减量或停用，血压没有出现太大的波动，肾功能没有进一步恶化。

点评：当患者有并发症时，临床医生早期发现并及时有效干预是关键。本例患者82岁，10年间坚持每月随访一次（门诊或电话随访），肾功能维持在Ⅰ期，体重较前下降，能坚持适当的有氧运动（通常是散步），生活基本能自理。该治疗达到了临床有效性、安全性及持续性的目的。

（陈　龙　张　麟）