六、病例分析

社区转诊患者，男，62岁，因“心前区不适伴头晕一周”就诊，高血压病史20余年，糖尿病病史15年，近3年在社区医院规律服用复方利血平氨苯蝶啶片降压、二甲双胍及阿卡波糖降糖，平时空腹血糖为7～9mmol／L，血压为140～150／90～100mmHg，睡眠中打鼾明显，常有憋醒伴出汗。

查体：肥胖体型（体重84公斤，体重指数为32.8kg／m2），唇发绀，血压为160／100mmHg，双肺可闻及散在痰鸣及少许喘鸣。心率为68次／分，律齐，双下肢轻度水肿。

辅助检查：心电图显示窦性心律，ST-T非特异性改变；超声心动图显示左室肥厚伴扩大，射血分数为48%；24h动态心电图显示窦性心律，间歇性Ⅱ度房室传导阻滞，最长RR间期达6s；同步睡眠监测发现呼吸暂停时的心率缓慢，最慢心率为20～30次／分，伴有不同程度的房室传导阻滞；空腹血糖为9.5mmol／L，糖化血红蛋白为8.0%，肝肾功能正常。

诊断：高血压病（极高危）、糖尿病（2型）、重度睡眠呼吸暂停综合征（混合型）。

治疗：（1）严格要求患者减重（每日200g主食加运动等）、戒烟、戒酒。（2）将降压药改为苯磺酸氨氯地平5mg／d及氯沙坦钾氢氯噻嗪1片／日，将降糖药改为二甲双胍0.5g×3次／d、瑞格列奈0.5mg×3次／d。（3）使用睡眠呼吸机治疗等。经上述治疗方案治疗两周后，患者自觉症状有明显缓解，体重下降了2公斤，血压为130／80mmHg，心率为70次／分，律齐。要求患者坚持减重，控制主食。（4）三个月后随访，血压为120／70mmHg，体重下降5公斤，空腹血糖及糖化血红蛋白均在正常范围。随访两年中，微量调整用药，体重为75～78公斤，房室传导阻滞消失，呼吸暂停症状明显改善。(https://www.daowen.com)

点评：临床有必要对高血压特别是难治性高血压患者进行睡眠呼吸暂停综合征的筛查，如果两种疾病同时存在，在治疗高血压的同时，对中、重度患者应用呼吸机治疗，患者经治疗后可以转为轻度甚至基本恢复正常，这样有利于降低心、脑血管并发症的发生风险（图26-2）。

图26-2　高血压合并睡眠呼吸暂停综合征的治疗

（施　维　张　麟）