难治性高血压的新进展

1.更加重视生活方式的严格管理。国内外均有研究证实，良好的生活习惯确实有助于血压达标或降至理想水平。不良的生活习惯如高盐饮食、肥胖、烟酒嗜好、精神焦虑、睡眠差等，会加大降压难度。个人首次接诊的高血压患者中，有90%以上的患者不重视生活方式的改变。在这里，非常希望患者尊重生命，从自身做起，医生只是您健康生命的协助者，绝不是捍卫者，更不是救命者。

2.药物治疗进展。目前有三种新药可用于难治性高血压的治疗。（1）脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦钠，LCZ696）：在我国已经上市，主要是由血管紧张素受体拮抗剂（缬沙坦）与脑啡肽酶抑制剂前体（AHU377）对等结合的复合物。分别拮抗肾素-血管紧张素 醛固酮受体系统与脑啡肽酶系统活性，前者抑制血管收缩，后者增强血管舒张，两者协同可能产生更理想的降压效果。（2）新型醛固酮受体拮抗剂依普利酮：可用于对螺内酯不耐受的患者。（3）内皮素受体拮抗剂达卢生坦（Darusentan）：我国目前仅限于动物实验，是选择性内皮素α受体拮抗剂，有强烈的血管扩张作用，对顽固性高血压患者可能是一种新的选择。我国相关研究资料比较少，国外的研究结果显示有降压作用，但副作用如水肿、乏力比较明显，应引起我们的高度重视。

3.非药物治疗进展。主要包括四种治疗方案。（1）介入治疗：主要包括经导管去肾交感神经术及颈动脉压力感受器刺激。①经导管去肾交感神经术，主要机理是肾交感神经传入纤维的过度激活使中枢交感神经系统的活性增强，全身交感神经活性亢进，肾上腺素释放增加，引起肾脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变，周而复始导致血压的持续高水平；反过来肾交感神经传出纤维的过度兴奋也可产生和分泌过多的去甲肾上腺素，使肾血管收缩→肾血流量下降→肾脏和全身RAAS分泌增加，周而复始导致血压进一步升高，加大降压难度。②颈动脉窦压力感受器刺激装置植入术：通过刺激颈动脉压力感受器，提升迷走张力，从而使血压和心率下降，期望达到有效降压的目的。上述两种介入治疗在临床是否真正获益？短期有效还是长期有效？性价比如何？这些问题仍存在很大争议，需要中国自己的临床数据来证实。目前而言，上述两种介入治疗不应也不会常规用于临床，但需要相关专业人员经临床的各种治疗和筛查后，在真正的难治性高血压患者中，谨慎选择，适时介入，仔细观察并及时总结。（2）手术治疗：主要包括三种手术方法。①微血管减压术：主要针对三叉神经痛源性的高血压，属于探查性手术，将可能产生神经压迫的血管或（和）蛛网膜条索松解，将其用Teflon垫片与神经根分离，达到降压的目的。②髂动静脉吻合术：由于动脉血管顺应性差是引发高血压机制之一，理论上应用动静脉吻合术将下肢静脉血管床并入动脉系统，可能改善大动脉与小动脉的顺应性，进而达到有效降压的目的。2015年《柳叶刀》杂志刊登了一篇论文，认为髂动静脉吻合术的降压效果明显优于单纯药物治疗，国内目前没有类似研究报告，需要进一步临床验证。③脑深部电刺激术：在治疗中风后疼痛综合征的同时，伴随着血压的下降和压力感受器的敏感性增加，目前该方法还没有在临床应用，但为临床治疗难治性高血压提供了一个新的思路。（3）降压治疗仪：目前只有以色列设计的“雷帕特降压仪”，主要机理是通过诱导患者减慢呼吸频率，使外周血管张力下降，从而使血管阻力下降，最终达到血压下降的目的。（4）高血压疫苗：基于免疫反应参与高血压的病理机制，日本学者研发了高血压疫苗，主要针对人体的RAAS。第一阶段的结果肯定了疫苗的安全性及有效性，第二阶段小样本结果显示晨起血压下降明显，有待临床进行大规模的研究，以便进一步评价疫苗的安全性和有效性。

点评：目前临床都比较重视难治性高血压的非药物治疗。个人体会最重要的是难治性高血压的准确诊断（图30-2），一定要注意患者生活方式是否确实改变，继发性高血压是否可排除等。目前还没有足够证据，证明非药物治疗难治性高血压的有效性和安全性，包括现在比较热门的肾交感神经消融术的两个随机对照试验结果均为阴性，但这为治疗难治性高血压提供了新的思路及方法，需要在临床中继续摸索。(https://www.daowen.com)

图30-2　诊疗流程

（施　诚　马志强）