CT血管造影
CT血管造影（CT angiography，CTA） 指通过静脉注入对比剂后，在循环血液中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行CTA扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。常用于以下目的。
1.脑动脉MSCTA CTA用于脑动脉检查时的优势如下。
（1）大脑动脉环：又称Willis环，由前交通动脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧后交通动脉及两侧大脑后动脉起始段共同组成。位于脑底下方，蝶鞍上方，视交叉、灰结节及乳头体周围，使两侧颈内动脉系与椎-基底动脉系互相交通。CTA可清楚地显示颅底动脉环，大脑前、中、后动脉及部分细小分支，可较少受静脉显影的干扰（图1-21）。
（2）CTA对动脉瘤的诊断有极高的准确性，与DSA的相符率达80%～100%，甚至可以发现DSA未能显示的动脉瘤。可清楚显示动脉瘤瘤体部位大小、瘤颈形态及其与载瘤动脉的关系，以及动脉瘤与颅底骨结构的关系（图1-22）。
相对于DSA，CTA有如下优势：①能明确有无瘤体血栓及瘤壁钙化，准确测量真正瘤体大小；②三维图像可任意角度旋转观察，利于手术方案制订，对介入治疗也很有帮助，如插管途径、导管型号、最佳栓塞工作角度等的选择；③能发现动脉瘤活动性出血，在较短扫描时间内，瘤体破裂外渗的造影剂会局限于周围出血灶中，不足以被稀释，CT值150～300 HU，明显高于单纯出血灶CT值（60～80 HU）；④无创、省时、廉价等。但在判断血流方向、优势供血及图像质量等方面，仍不及DSA。
图1-21 大脑动脉环
图1-22 基底动脉瘤（M-53Y）
A.正常动脉；B.动脉瘤的位置
（3）CTA可直观显示AVM的供血动脉、引流静脉和畸形血管团的三维关系及毗邻的骨结构，特别是能提供DSA所无法显示的俯视图像，空间关系直观清楚，但不能显示细小的供血动脉，且无法反映血流动力学的改变，必要时应做DSA作为补充。CTA的三维立体影像有助于立体定向放射外科治疗AVM时畸形血管团的定位，避免损伤正常脑组织（图1-23）。
2.颈动脉成像 左颈总动脉起始于主动脉弓，右颈总动脉起始于头臂干。颈总动脉在甲状软骨上缘分为颈外动脉和颈内动脉（图1-24）。
CTA用于颈动脉检查的优势如下。
（1）在显示动脉管腔形态学资料的同时，还能显示血管壁特征，如脂性成分分析、钙化等，对选择治疗方法有重要的参考价值。通过工作站经最大密度投影、容积再现及高级血管分析重组的血管图像可清晰显示颈总动脉、颈动脉分叉、颈内外动脉、椎动脉等重要血管。
（2）能进行多角度观察，可观察常规血管造影因角度不当而遗漏的轻度血管狭窄；可清晰显示骨质与椎动脉的关系，准确反映椎动脉狭窄的原因；血管分析可将感兴趣血管拉成直线状，并对其进行定量分析；对颈动脉狭窄支架植入术后患者进行随访，可观察支架是否变形、通畅。
（3）能够对颈内动脉狭窄、远端颈内动脉扭转和弓血管疾病进行全方位的判断，可以对颈内动脉支架植入术或血管内膜切除术进行术前无创性的检查判断，从而避免了DSA检查的风险（图1-25，26）。
（4）尤其是容积CT问世后，避免了颈静脉和窦血管的重叠干扰，实现了头颈部血管的真正动脉期相。
3.肺动脉成像 肺动脉干是一短而粗的动脉干，在升主动脉的前方向左后上方斜行，至主动脉弓的下方分为左、右肺动脉（图1-27）。
对肺动脉的CTA检查主要用于以下两种疾病。
图1-23 左颞枕叶AVM（M-12Y）
A.侧面观；B.前面观
图1-24 正常颈部大血管
A.MIP重建，冠状位、前面观；B.VR重建，冠状位、前面观
（1）肺动静脉畸形：MSCT被认为是无创性评价肺动静脉畸形的最佳方法，通过横断和2D、3D成像，可以清楚显示畸形血管的连接和继发供血血管。在观察动静脉畸形的血管结构，分析供血动脉及引流静脉的走行、病变的大小和定位方面，其敏感性与血管造影一样。
（2）肺栓塞：肺动脉造影属有创性检查，核素肺通气/灌注显像敏感性较高，但特异性较低，MRA受空间分辨率低的影响只显示叶段以上的肺动脉有无栓塞，尚不能显示4、5级肺动脉内的栓子。16层以上的CT，以1.25 mm层厚扫描，可显示肺动脉的5～6级及其以下分支，CPR还可在单个图像上沿主轴显示斜行走向的血管，准确评估血管内异常和腔内血凝块，可弥补横断面的不足（图1-28）。64层容积CT的出现，将肺动脉栓塞、心脏病变和主动脉夹层三大常见的急诊胸痛性病变进行三合一筛选，实现早诊断、早治疗，降低死亡率。
图1-25 左侧颈内动脉起始部扩张并走行迂曲（绕过左侧颈内静脉）
A.MIP重建，冠状位、前面观；B.VR重建，冠状位、前面观
图1-26 双侧椎动脉起始段钙化并狭窄，左侧椎动脉较对侧变细
A.左侧椎动脉冠状位MIP重建；B.右侧椎动脉冠状位MIP重建
4.主动脉、髂动脉及腹股沟以远动脉成像 主动脉分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉，降主动脉又分为胸主动脉和腹主动脉。腹主动脉在第4腰椎平面分为左、右髂总动脉。髂总动脉在骶髂关节前面分为髂外动脉和髂内动脉（图1-29）。
图1-27 正常肺循环动脉
A.正常左肺动脉侧位MIP重建；B.正常左肺动脉侧位VR重建
图1-28 肺栓塞影像
A.右下肺动脉主干栓塞，轴位增强扫描；B.右下肺动脉主干分支栓塞，轴位增强扫描
CTA检查主要具有以下优势。(https://www.daowen.com)
（1）能有效评价主动脉、双侧髂动脉等大血管病变，包括动脉瘤的大小、部位及与周围组织的关系，血管壁的钙化、附壁或瘤内血栓的情况。
（2）能清晰显示夹层的真假腔和内膜片的位置，观察植入内支架有无变形、断裂及管腔有无狭窄（图1-30）。
（3）对先天性病变，如主动脉缩窄的部位、范围、类型及侧支循环的血管情况也可清楚显示。
图1-29 正常下肢动脉
A.正常双侧髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉及大分支冠状位VR重建；B.正常腘动脉、胫前动脉及腓动脉冠状位VR重建
（4）可以提高对血管闭塞、动脉硬化和非对称性疾病诊断的准确性（图1-31）。
5.肝脏血管系统成像 CTA检查主要用于以下目的。
（1）动脉期应用各种后处理技术并通过多角度观察，能清晰显示肝动脉的解剖与变异。门静脉期MSCTA对正常人的门静脉分支可显示4级以上。肝静脉在门静脉期能同时获得，且互不影响，MSCTA 能清晰显示其4级以上属支及其解剖类型。
图1-30 主动脉夹层
A.MIP+MPR，矢状位增强扫描；B.矢状位VR重建
（2）肝硬化：正常肝脏血供70%以上来自门静脉，而明显肝硬化时，由于肝动脉和门静脉压力之间平衡被改变，门静脉血流量减少，肝动脉血流量增加，导致肝动脉肝内的分支显示为特征性的螺旋状改变，MIP和VR均能很好地显示这些改变，而门静脉主干及属支明显增粗，肝内分支细小、稀少，呈“枯树状”改变。对胃左静脉、脾周静脉、食管胃底静脉的曲张程度及侧支循环的情况，MIP能清晰显示，特别是对一些细小侧支的显示，MPR具有很大优越性，它通过不同角度能够显示MIP不能显示的细小血管及其走行。观察肝血管时，同时结合VR、MIP、MPR为佳（图1-32）。
（3）肝脏肿瘤性病变：富血管性肝脏病变包括局灶性结节增生、肝细胞癌和肝转移瘤、类癌、肉瘤等。血管三维重组可显示肿瘤供血血管及其分布特点，同时描述血管结构和周围肝实质的关系。VR可准确地观察血管细节变异，可提供肿块与正常肝组织的方位关系；MIP可以较好显示小的周边血管。通过这两种方法都可以观察到由肿瘤血管造成的肿瘤染色，为手术和介入治疗前准确评价肿瘤供血情况提供宝贵的资料（图1-33）。
图1-31 右下肢动脉硬化（狭窄并串珠样改变）
A.斜冠状位VR重建；B.冠状位MPR
图1-32 肝硬化门脉高压
A.门静脉增粗；B.胸腹壁静脉怒张
6.肠系膜血管及肾血管成像 CTA检查能显示血管主干的走向形态，而且对4～5级血管小分支也可清楚显示，能准确显示血管狭窄的有无、原因、范围、严重程度以及血管内的血栓或栓子的位置。
7.冠状动脉成像 右冠状动脉起自主动脉右窦，行于冠状沟，分出后室间支、左室后支，分支分布于右心房、右心室、室间隔后1/3部、部分左心室膈壁。左冠状动脉起自主动脉左窦，随即分为前室间支（营养左心室前壁、部分右心室前壁及室间隔前2/3部）和旋支（营养左心房、左心室左侧面及膈面）（图1-34）。
CTA检查冠状动脉主要用于以下目的。
（1）对冠状动脉狭窄的评价：MSCT，特别是16层以上CTA显示有临床意义的冠状动脉狭窄（≥50%）的准确性颇高。但心脏是一个运动的器官，冠状动脉的搏动、部分容积效应、钙化或者心律失常等，可影响对冠状动脉狭窄的CT评价，产生假阳性、假阴性等问题。因此，MSCT冠状血管成像还不能完全取代传统的插管法冠状动脉造影（图1-35）。
图1-33 肝癌后门静脉左支癌栓
图1-34 冠状动脉的位置
A.右前斜加矢状位，正常冠状动脉VR重建；B.左前斜心前壁位，正常左冠前降支及回旋支
（2）可显示冠状动脉主干及其主要分支血管通道的粥样硬化斑块，并根据斑块的密度可大致判断斑块的类型：软斑块（14±26）HU，中间斑块（91±21）HU，硬斑块（49±19）HU。能检出有破裂倾向的软斑块。虽然16层CT对冠状动脉的脂核和钙化显示较好，但是对斑块结构的细微观察，如纤维帽的厚度等评价仍有一定的限度。
（3）能显示冠状动脉植入支架的位置和形态结构，可评价支架有无倾斜、开通与闭塞情况（图1-36）。但是，相邻血管壁有钙化时，对支架的评价存在一定困难。
图1-35 LAD中段狭窄
A.左转心前壁位VR重建；B.隔位MIP重建
图1-36 LAD支架
A.左转心尖位；B.曲面重建
（4）能直观整体显示冠状动脉搭桥术后桥血管走行及其连接关系，观察桥血管的开通或闭塞，并可评价桥血管狭窄的部位与程度，但是金属夹伪影对桥血管的形态学评价有一定影响。
（5）对冠状动脉畸形和变异的患者，可直观显示起源异常的冠状动脉与主动脉的连接关系，以及与心脏各房室结构间的关系。可较好显示冠状动脉与心肌桥的关系，有助于对壁冠状动脉长度和心肌桥厚度进行评价，心肌桥可压迫壁冠状动脉导致心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死。
（6）能很好地发现冠状动脉瘤的部位、数目及形态，显示动脉瘤的内部结构。