治疗原则
有3种方法：保守治疗、手术治疗和介入治疗。
保守治疗
适用于大部分儿童患者。镜下血尿、短时间段肉眼血尿，只需随诊。肠系膜上动脉起始部脂肪、结缔组织增加，有效侧支循环建立，可使压迫减轻，血尿消失。措施：绝对卧床，抗炎，止血，出血量较大时可以给予持续膀胱冲洗，冲洗的速度根据出血量决定。
手术治疗
解除左肾静脉的压迫，去除肾静脉淤血，改善肾脏血供。分为经腹手术和腹腔镜手术。经腹手术大致有3种：左肾静脉移位术、肠系膜上动脉移位术和肠系膜上动脉悬吊外固定术，根据情况选择手术方式。腔镜手术一般为后腹腔镜下左肾静脉外支架术，国内使用该方法尚少。
1.左肾静脉移位术 全麻，患者取过伸仰卧位，取经腹正中切口，游离十二指肠，切断Treitz韧带。注意Treitz韧带离断后，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处的左肾静脉周围被很多纤维条索束缚，须完全松解、离断。暴露左肾静脉及下腔静脉汇合处，分离结扎左侧肾上腺静脉、睾丸（卵巢）静脉及腰静脉，以确保左肾静脉下移无张力。分离显露左肾静脉后，在左肾静脉汇入口下方5～6 cm的下腔静脉左侧方做一与肾静脉口径相等的切口，管腔用肝素生理盐水冲洗，用Satinsky钳控制待用。同时，阻断左肾动脉、左肾静脉近心端和远心端，迅速离断肾静脉与下腔静脉做端侧吻合，减少肾缺血时间。肾血流阻断时间＜20 min，手术中应用冰袋局部降温。术中用肌苷2.0 g静脉滴入，保护肾功能，减少肾损害。术后予抗感染治疗，不使用抗凝剂。
图3-41 左肾静脉与肠系膜上动脉的关系
A.与肠系膜上动脉分叉处的关系；B.正常关系示意图；C.异常关系示意图
图3-42 超声下的胡桃夹现象
2.肠系膜上动脉再植术 患者取平卧位，取正中切口入腹，将横结肠及大网膜向上推开，小肠推向右侧。于横结肠系膜根部触及肠系膜上动脉搏动处切开后腹膜，循动脉搏动显露肠系膜上动脉主干，即可见左肾静脉受压处。以左肾静脉为中点，向上下分离肠系膜上动脉各2～3 cm。一般上端可以在胰颈部后切断，近端结扎，远端用Bulldog夹住。在肾动脉的下面，选择适当的位置与主动脉用5-oprolene做间断端侧吻合。如果游离肠系膜上动脉有困难，其长度不足以满足吻合的需要，可间置一段大隐静脉。完成吻合后，要进一步松解狭窄段肾静脉周围的纤维结缔组织使之充分扩张（图3-43）。
3.肠系膜上动脉悬吊外固定术 全身麻醉，经腹正中切口自剑突至脐下1～2 cm，将横结肠及大网膜向上推开，小肠牵向右侧，在肠系膜上动脉根部纵行切开后腹膜长约10 cm，于其下方将肠系膜根部游离3～5 cm，之后将肠系膜上动脉向上、向前、向左提起，于其前方、两侧用丝线固定于胰腺表面软组织各3针，使肠系膜与腹主动脉之间的夹角增大，左肾静脉受压缓解。夹角之间可以适当填充周围组织，以起到支撑作用，同时向下游离左肾静脉，将其血管膜与腹主动脉外鞘缝合3针固定使之适当向下移位。精索静脉曲张者于高位结扎。关闭后腹膜切口。(https://www.daowen.com)
4.后腹腔镜下左肾静脉外支架术 全麻下行后腹腔镜下左肾静脉外支架术，术中松解左肾静脉近心端的粘连条索，提起肠系膜上动脉后可见左肾静脉明显塌陷，将6～8 cm人工血管套入左肾静脉近心端后固定形成外支架（图3-44）。
介入治疗
左肾静脉支架植入术，血管腔内治疗微创、简单，术中准确测量、精确放置支架及术后严格抗凝治疗是治疗成功的关键和保证。
图3-43 肠系膜上动脉再植术
图3-44 后腹腔镜下左肾静脉外支架术
A.左肾静脉受压；B.提起肠系膜上动脉后见左肾静脉塌陷；C.外支架植入后肾静脉受压改善。SMA为肠系膜上动脉，AO为腹主动脉，LRV为左肾静脉
肾静脉支架植入经股总静脉，选择性左肾静脉置管，采用直径1 cm球囊扩张后，植入长4～6 cm、直径1 cm的支架，支架近端应在下腔静脉的左肾静脉开口处，再用球囊充分扩张支架，使其紧贴左肾静脉壁。严重的左肾静脉狭窄，难于插入导管和球囊，无法送入支架时，可以选择经腹切开下腔静脉前壁，直视下将球囊和支架植入（图3-45）。
图3-45 左肾静脉造影。a为左肾静脉进入下腔静脉前狭窄，b为侧支动脉
（张小明 朱 凡）