手术解剖要点
脾肾分流术
将脾静脉及部分门静脉系统的血液通过肾静脉流入下腔静脉，从而降低中心性或区域性门静脉系统的压力，减少腹水的发生和食管静脉破裂出血的机会。
图3-25 门静脉的组成
图3-26 门静脉高压时侧支循环
1.传统脾肾分流术（图3-28） 取左上腹“L”形切口或左肋缘下斜切口。先探查脾周有无粘连。如脾周无粘连，可以先托出脾脏，显露脾肾韧带，沿脾缘将其剪开，在肾和肾上腺前面分离，必要时切断脾结肠韧带，将脾脏托出切口外，近脾门处用手阻断控制脾蒂。如脾周粘连严重，则维持脾脏原位。从前方入路切开胃结肠韧带，将脾脏拉向左侧，胃和肝左叶牵向右侧，在胃大弯网膜血管弓下方依次切断、结扎胃结肠韧带、胃脾韧带、胃短血管，达脾上极。此时在不游离搬动脾脏的情况下，可以将脾动脉于胰腺上缘分离出来予以结扎。沿脾下极切断结扎脾结肠韧带，并找到脾肾韧带。依次剪开脾肾韧带及脾膈韧带。直视下分离处理脾蒂，以便切除脾脏。分离脾静脉和左肾静脉。夹住胰尾的脾静脉，紧靠脾门处切除脾脏。结扎切断来自胰腺的小静脉，使脾静脉从胰尾部游离3～4 cm，以便做吻合，必要时可以切除部分胰尾。
在左肾肾门处切开后腹膜，在横结肠系膜根部、腹主动脉左前方分离腹膜后脂肪组织，在肾动脉下方分离出肾静脉主干周长的2/3，长3～4 cm。必要时结扎、切断左侧生殖腺静脉。夹住肾静脉一半，将已游离的脾静脉移近左肾静脉。在左肾静脉的前壁做一相当于脾静脉残端口径的纵向切口，吻合两血管。检查吻合口有无狭窄、牵拉，脾静脉有无扭曲、成角等。最后于左膈下放置引流管。
图3-27 脾血管影像
A.脾动脉；B.脾静脉
图3-28 传统脾肾分流术
2.选择性远端脾肾静脉分流术（Warren手术）
（1）切口、探查、测门静脉压同近端脾-肾静脉分流术。
（2）入腹后，切开胃结肠韧带，将胃向上拉开显露胰腺。
（3）在横结肠系膜根部，于胰腺下缘剪开后腹膜，沿肠系膜下静脉在胰腺后显露脾静脉，分离、结扎自胰腺汇入脾静脉的多个小静脉。游离脾静脉5～7 cm。分离后腹膜和肾前脂肪组织，必要时可结扎左肾上腺静脉、精索（卵巢）静脉。游离肾静脉周长的2/3。在脾静脉和肠系膜上静脉汇合处切断脾静脉并结扎其近端。远端用Satinsky钳夹住，用钳部分夹住左肾静脉，前壁纵行切开，大小和脾静脉残端口相当，行血管吻合。结扎侧支血管，显露胃底贲门和肝胃韧带，从食管下方切断、结扎奇静脉各侧支，及从脾静脉自胰上缘走向胃底后壁的静脉。结扎冠状静脉、门奇静脉侧支和胃右静脉、胃网膜右静脉（图3-29）。
门腔分流
有端侧吻合和侧侧吻合两种方法。但因端侧吻合发生肝性脑病概率高，现多改用侧侧吻合术式。
取两侧十二肋软骨顶点连线的上腹部横切口或肋缘下斜切口，自剑突延伸到右肋缘。入腹探查，显露手术野。将肝脏牵向上，结肠肝曲牵向右下，胰头及十二指肠向内侧牵引，分离肝下与网膜、十二指肠之间的粘连，充分显露肝十二指肠韧带及小网膜孔。在十二指肠上缘，确认胆总管的位置，在其后剪开肝十二指肠韧带处的腹膜，向前、内侧方牵开胆总管（图3-30），显露并游离门静脉外侧壁，其间可见2～3根直径1 mm以上的淋巴管，应逐一分离、结扎、切断，以防止术后淋巴液漏。通常游离门静脉2/3周径，长度为4～5 cm，注意勿伤及细小分支。剪开十二指肠外侧的后腹膜，游离十二指肠第一、二段，显露下腔静脉。也可在肝尾叶处切开后腹膜显露下腔静脉。切开下腔静脉鞘，分离下腔静脉前壁及左右侧壁，将其游离周径的2/3，长5～6 cm，注意不要损伤其前壁肝下方的细小分支和腰静脉。用直接穿刺法测定门静脉和下腔静脉压。用两把Satinsky钳分别阻断门静脉和斜行钳夹下腔静脉的前壁。在游离好的门静脉和下腔静脉前壁各做一椭圆形切口，直径是9 mm。用连续缝合法缝合门、下腔静脉后、前壁。吻合完成后，松开血管钳。
图3-29 选择性远端脾肾静脉分流术
图3-30 侧侧门腔静脉分流
门-腔静脉架桥分流术
除了采用人造血管（或自体血管）架桥代替门-腔静脉的侧侧吻合外，其余同门腔静脉侧侧分流术。如图3-31，架桥血管用内径8 mm的人造血管，长3～5 cm，将血管的两端剪成斜面，两斜面之间形成90°旋转，从而适合门静脉和腔静脉吻合口的角度，同时加大了吻合口的横断面。先行下腔静脉与人造血管吻合。部分阻断腔静脉，剪一大小与人造血管斜面口径相等。吻合两血管后，暂时松开下腔静脉钳，检查是否有渗漏，必要时补针。再次钳夹下腔静脉，用肝素溶液冲净人造血管内血液，用Satinsky钳夹住门静脉，在此处剪开与人造血管段面口径相同的小圆孔。行人造血管与门静脉吻合。收紧最后缝线前，用肝素溶液冲洗出人造血管内的气泡。先后开放腔静脉和门静脉，人造血管通畅时，可在腔静脉靠近吻合口处扪及震颤。吻合后再次测定门静脉压。
肠腔分流
即肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。做右腹直肌切口，以脐为中点，长14～16 cm。在肠系膜上动脉右侧垂直切开后腹膜，分离出肠系膜上静脉的右半周。也可在横结肠系膜根部右侧确定十二指肠第三段至小肠系膜根部，于肠系膜上动脉右前方解剖肠系膜上静脉右侧壁。将十二指肠水平部尽量向上牵开，充分游离下腔静脉内外侧、后侧及前壁，显露其上至十二指肠水平部的后方，下至右髂总静脉，长8～10 cm。尽量靠近肠系膜上静脉和下腔静脉，以减少张力。在两静脉的前壁，分别做一卵圆形切口，即可连续缝合切口前后壁。
图3-31 门-腔静脉架桥分流
A.术式；B.血液分流
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支之间建立通道，植入支架以实现门-体静脉分流（图3-32）。
局麻下穿刺右侧颈内静脉。于透视下插管至右肝静脉或中肝静脉，注入少量造影剂以了解肝静脉和下腔静脉的关系并测下腔静脉压。利用导丝送进气囊导管，外有金属网支架，到肝静脉和门静脉间的肝实质，扩张气囊达10 mm左右，在肝实质内挤压成一通道，可留置网状支架，支架两端分别植入肝静脉和门静脉右支腔内，完成分流。门静脉压力可降至1.6 kPa以下，术后静脉注射肝素5 000～15 000 U/d，持续12 h，共1周，以后皮下注射低分子量肝素0.3 mL，1～2个月。
脾-腔静脉分流术
1.多用上腹正中向右绕脐切口。切断脾肾、脾胃、脾结肠韧带，以便将脾脏自脾床托出。紧靠脾门离断脾蒂，切除脾脏，自胰腺尾部游离脾静脉约3 cm。将胃向上牵开，切开胰腺上下缘的后腹膜，从左至右分离胰腺体尾部上下缘，下缘至肠系膜下静脉汇入脾静脉的根部，上缘至脾动脉根部。经充分游离后，脾静脉远段即可随胰体尾部向下方转移，长度足够供吻合用。
2.游离下腔静脉，提起横结肠，剪开十二指肠悬韧带，沿空肠系膜左缘腹主动脉前方向右侧分离，显露位于腹主动脉右侧的下腔静脉。切开后腹膜纤维脂肪组织及下腔静脉前鞘膜，分离、切断、结扎来自腹膜后汇入下腔静脉的小分支，向两侧分离至腰静脉汇入处，腰静脉短而大，一般无须切断，充分游离下腔静脉前外侧壁6～8 cm，可以将其提起并向前左侧牵引而便于吻合（图3-33）。
3.将胰腺及脾静脉端通过横结肠上无血管区造孔向右下方转移，使之接近下腔静脉。将下腔静脉前壁剪开一与脾静脉口径相等的椭圆形缺口，吻合两血管，将横结肠系膜切口边缘与胰腺被膜缝合固定，于左膈下置引流。若脾静脉长度不够与腔静脉直接吻合，可用人造血管间置于腔静脉与脾静脉之间。
食管下端静脉有4种静脉血管，即上皮下静脉、表浅静脉丛、黏膜下深静脉和外膜静脉。黏膜下深静脉和外膜静脉有穿透支相连，上皮内静脉垂直上行至黏膜层与毛细血管床相连，向下恰在上皮层下方汇入表浅静脉处。表浅静脉丛和黏膜下深静脉与胃的相应静脉相接连，并以小静脉按纵轴方向延伸。胃上部的外膜静脉由浆膜下静脉伸延而成，并与黏膜下深静脉经穿透支通过肌层与之相连。
门静脉高压时，上述静脉明显迂曲、扩张。小的静脉曲张来自表浅静脉丛；大的静脉曲张则汇集表浅静脉丛、侧支血管和黏膜下深静脉而成，位于食管胃交界部上方2～3 cm处。这种大的静脉曲张紧贴上皮层或腐蚀上皮层，有些浅表静脉开口覆盖大的静脉曲张并与之相连，胃的黏膜下深静脉明显扩张并伸展至黏膜，并与食管黏膜下深静脉相连接。胃左静脉一属支在胃食管交界部下方2 cm处垂直穿过肌层与黏膜下深静脉相连接。
门体断流术
1.贲门周围血管离断术（Hassab手术）
（1）一般采用经左侧肋缘下斜切口，上至剑突，向下达左侧腋中线附近。如遇到巨脾病例，则宜用左上腹“L”形切口。分别切开腹壁各层进腹，保护切口。测定门静脉压力。手术结束后再次测压予以对比。
（2）探查腹腔，观察有无腹水，肝脏大小、质地、硬化程度，脾脏大小与周围组织粘连程度，食管下段外周侧支循环情况及腹腔内其他脏器情况。
图3-32 经颈静脉肝内门体分流术
图3-33 脾-腔静脉分流术
（3）直视下分离结扎切断脾胃韧带，显露其深面的脾动脉。沿胰腺上缘可扪及搏动的略带弯曲的脾动脉，切开上面的浆膜，分离探入脾动脉下方，将脾动脉游离。
从脾胃韧带的无血管区域开始直视下游离脾脏，分别切断脾胃韧带、脾结肠韧带。在处理脾脏上极的脾胃韧带时要注意该处的胃壁与脾脏上缘紧邻，该处脾胃韧带非常短，其中有数支胃短血管穿过。分离上述韧带后，处理脾肾韧带和脾膈韧带。巨大的脾脏、粘连及侧支循环较多，分离时若不仔细，很容易引起大量出血。以右手从脾脏的下缘将脾脏翻向内侧，充分显露脾肾韧带。如粘连不多，可用手指做钝性分离，然后托出脾脏。如粘连紧、侧支循环多，可沿脾的后外缘自下而上地剪开后腹膜，在腹膜外进行分离，将侧支血管予以钳夹、切断、结扎。然后分离、切断、结扎脾膈韧带，使脾脏得到充分游离，托出切口外。脾床以热盐水纱布垫填塞压迫止血。
处理脾蒂，将脾脏托出切口外后，仔细清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断，将脾脏取出。
（4）处理胃周血管，沿胃大弯侧将胃网膜左动静脉入胃分支分别钳夹、切断、结扎，直至胃底部。从胃小弯中部起，切开肝胃韧带，结扎、切断胃左动静脉（图3-34）。在胃小弯中部用血管钳自小网膜夹层进钳分离，分别结扎切断小网膜前层。再依次结扎切断小网膜后层内的胃左动静脉的胃支。逐渐向上至贲门部位。到达贲门部位后要继续游离食管下段，范围至少包括食管下段10 cm，在此范围内要分离结扎左膈下动静脉、胃左静脉的高位食管支，部分患者尚需切断存在的高位异位食管支。彻底切断门-体循环的反常血流。处理完胃小弯侧血管后，尚须将胃体大弯侧向右上方牵开，将胃体上部后壁通向脾静脉的胃后静脉结扎切断，同时切断其伴行的胃后动脉。
图3-34 贲门周围血管离断范围
在将贲门周围血管完全离断后，仔细检查有无出血。间断缝合胃大小弯侧前后壁的浆膜。
关腹前应再次测定门静脉压力，冲洗腹腔，在左膈下安置引流，缝合腹壁各层。
经胸、经腹食管下段胃底贲门周围血管离断术
1.经胸途径手术 经第8～9肋后外侧切口开胸。扩大视野后先切断左下肺韧带，将左下肺向头侧牵开。注意左下肺韧带中带有较粗的血管穿行，需结扎牢靠。当左下肺被牵开后，纵隔随即显露。于降主动脉前方纵行切开覆盖的纵隔胸膜，显露食管下段。此时可见食管周围许多与迷走神经平行的侧支静脉，侧支静脉有许多分支穿入食管，门静脉压力明显增高后，这些平时细小的血管明显扩张，呈迂曲、怒张状。谨慎游离食管下段并环绕食管穿过一纱条。注意切忌损伤对侧胸膜。发现损伤后要即刻给予修补。
将纱条轻轻向上提起，将侧支静脉通向食管的穿支血管逐一结扎、切断。范围上至肺下静脉下缘，下达膈肌上缘。注意切勿损伤迷走神经干和侧支静脉。
游离胸部下段食管后，在距膈肌平面上2～6 cm处钳夹食管。于两钳间膈肌上方3～5 cm处横行切断食管壁前半部全层，后半部仅横切断黏膜，显露黏膜下曲张血管，保留肌层完整性。关闭胸腔，于胸腔安置闭式引流管后，按常规方法关闭胸腔。
2.经腹途径手术 腹部手术的方法和步骤与经腹贲门周围血管离断术相同，只是在最后要附加进行幽门成形术，以预防术后一过性胃潴留的发生。
改良Sugiura手术
1.按Sugiura手术开胸，扩大视野，牵开肺，剪开纵隔胸膜，向下至食管裂孔处。向左侧切开膈肌。食管下段血管贯穿结扎及食管横断按Sugiura手术要求进行。完成后经胸脾脏切除及贲门周围的血管离断，最后行幽门成形术。结束手术前，按常规安置胸腔引流管。
在贲门周围血管离断术开腹前，以及完成贲门周围血管离断手术操作后，加行经腹途径食管横断手术。
2.常规方法吻合，用食指沿食管裂孔钝性游离食管，将迷走神经干牵开，将游离后的食管向腹腔牵拉。在贲门上3 cm横向切开食管前壁肌层。切开食管前层，将食管后壁黏膜下血管逐一结扎。
3.采用食管自动吻合器行食管横断吻合术，于胃体中上部前壁做一小切口，植入合适型号的食管吻合器，将紧贴食管前后壁行走的双侧神经干牵开后，于贲门食管交界部上方的3 cm处，在吻合器的头部至张开的抵针座之间，沿食管全周做一荷包缝线，抽紧结扎，然后将自动吻合器的推进螺帽拧紧，按压击发手柄，即可完成食管的切除。应检查切下的食管环是否完整、吻合口是否完善、有无存在撕裂等现象，无误后关闭胃小弯前壁切口（图3-35）。
青木春夫手术（Aoki手术）
1.体位 患者气管插管全麻，平卧位，左侧腰背部稍垫高，采用右肋缘下斜切口或左中上腹“L”形切口。开腹后常规测量门静脉压力，结束手术后再次测量。按脾切除手术切除脾脏。
2.结扎切断胃贲门食管周围血管 包括高位食管支及胃后静脉。切断结扎胃小弯侧的胃左血管至胃壁和返行到食管的分支。然后沿左肝下缘切除包括已分离的胃左血管在内的肝胃韧带。显露高位食管支，逐一结扎。将食管剥离出6～10 cm长度。
图3-35 改良Sugiura手术
A.离断食管；B.吻合器吻合
3.结扎胃底贲门浆膜下血管 于贲门下2～3 cm处环形切开浆膜，用细丝线逐一缝扎血管后再将胃前后壁的浆膜层上下间断缝合。
4.食管胃底折叠术 将食管下端套入胃底部。环周间断缝合胃底部与食管壁。注意进针的深度和宽度。
5.幽门成形术 幽门处纵向切开浆膜后，横行间断缝合。(https://www.daowen.com)
胃底和食管下端切除术（Phemister 手术）
1.取左肋缘下斜切口或“L”形切口。
2.测门静脉压力。按脾脏切除步骤切除脾脏。
3.胃贲门周围血管离断 脾脏切除后，从胃大弯侧中部向上分离，遇血管逐一结扎，直至食管下端的左侧，并在此处结扎切断左膈下动静脉，然后将胃向上方牵开，切断结扎胃后动静脉。再沿肝下切开肝胃韧带，分离出胃左动静脉，妥善结扎、切断。然后由胃小弯侧中部向上游离，紧贴小弯侧胃壁将胃左动静脉入胃分支切断、结扎。切除部分小网膜组织后，继续向上分离到食管下端。紧贴胃壁切断迷走神经，将食管向下牵拉，结扎高位食管支进入食管的各支血管。完成食管周围的分离。
4.于贲门上2～3 cm处用直角钳钳夹，切断食管下端，于贲门下4～5 cm处用钳夹胃近端，予以切除。将食管下端和胃近端移出体外，将胃断端全层封闭浆肌层加固，待与食管吻合（图3-36）。
5.将胃上提，在距断端2 cm处胃大弯侧前壁做食管断端后壁与胃浆肌层间断缝合。然后将胃前壁切开适当口径，行食管后壁与胃壁全层间断缝合。并由后向前将食管前壁与胃前壁缝合。为了减小吻合口张力，可以将吻合口以下的胃壁浆肌层与食管裂孔前缘间断缝合固定3～4针。将胃后壁与后腹膜缝合数针。
图3-36 胃底和食管下端切除术
A.胃底和食管下端切除；B.胃底部分切除吻合
6.幽门成形术 完成贲门胃底周围血管离断、食管分离后，于贲门上2～3 cm用荷包钳钳夹、切断食管，完成食管下端荷包缝合。将适合型号的自动吻合器抵针座插入食管内，抽紧荷包缝合、打结。在胃底部近切除部位上方胃大弯侧前壁切开胃壁，将食管吻合器推由胃壁后壁切除范围的下方穿透，拔除引导针，将抵针座与吻合器连接，拧紧推进螺丝，按压击发手柄，完成食管胃吻合，移出吻合器，用胃闭合器将所要切除的胃底部分夹闭、切除。最后将胃与食管裂孔及后腹膜缝合数针，以减小吻合张力。
直视下胃冠状静脉栓塞术
1.切口上至剑突，下平脐或脐水平稍下。如遇脾脏粘连以致切除困难，可以在切口中部附加左侧横向切口。进腹探查，测门静脉压力。常规方法切除脾脏。切除脾后，胃大弯已基本游离，将胃向头端翻起，分离胃胰之间的粘连，结扎切断胃后动静脉，分离范围上至胃底，向右分离至胃小弯。切断结扎胃脾韧带，在胃小弯角切迹处，将胃右动静脉结扎切断。因肝胃韧带最上端附着于肝缘与食管腹段之间，门静脉高压时，其内的胃冠状静脉侧支常明显曲张，静脉壁变薄、迂曲、质脆易破，不可强行分离。
2.将胃继续向上翻起，在胰腺上缘、腹腔动脉分出胃左动脉处找到胃左动脉。双重结扎后切断，并将与其相邻的胃左静脉结扎、切断。
3.在胃后方胃底处切开胃膈韧带，紧贴贲门和食管向上分离食管后疏松结缔组织，将食管腹段后壁完全游离。在食管前方、食管裂孔处切开腹膜，沿食管前向上分离疏松结缔组织后，仅留食管两侧方的韧带。
4.用无损伤的肠钳由下而上将食管两侧壁夹住，将胃向下牵拉，用无损伤钳夹住食管，完成栓塞区上端的阻断，最后用肠钳在胃上部处钳夹胃壁，完成栓塞下段的阻断。
5.在封闭区内，用针头穿刺胃冠状静脉主干，抽吸血液至静脉塌陷，注入与血量等量的栓塞剂，完成静脉栓塞。依次去除胃周围所有阻断钳，结束手术。
脾动脉结扎术
沿胃大弯侧分离脾胃韧带，在脾门处、胰尾部上缘寻找脾动脉主干（正常脾动脉大多位于胰尾上缘，极少数位于胰尾后面或下方，脾静脉位于脾动脉的后下方），扪及脾动脉的搏动后，在脾动脉表面切开后腹膜15～20 cm，推开周围组织，分开脾动脉的外鞘，用直角钳沿脾动脉进一步分离，打开直角钳以扩张后壁间隙，将脾动脉挑起（图3-37）。
结扎脾动脉，钳夹后取出带线的直角钳，分别结扎两端，然后关闭切开后腹膜。结束手术。
脾切除术
1.开腹脾切除术
（1）根据脾脏的大小选择切口，上腹纵切口包括正中切口、左腹直肌切口、左旁正中切口。当脾脏很大、显露困难时，可以将切口横向延长。
（2）常规探查，重点检查肝脏和门静脉系统，然后仔细了解脾肿大的程度、粘连情况和活动度，并与术前的影像学资料相对照，估计手术的难度，做好准备。
（3）切开脾胃韧带的下半部分，将胃大弯向内上方牵开，充分显露脾门及胰体尾部，于其上缘按搏动位置找到脾动脉主干，切开后腹膜和动脉鞘，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉长约1.5 cm，绕过2根7号线，在其间隔3～5 mm处分别结扎，但结扎后不切断血管。
注意，如脾胃韧带肥厚并与后腹膜粘连，一时不易找到正确的平面进入小网膜囊时，应耐心寻找，必要时切开部分胃结肠韧带进入小网膜囊，然后切开脾胃韧带。脾胃韧带切开要充分，如果暴露困难，可以暂时保留脾上极的脾胃韧带待以后处理。
（4）上段的脾胃韧带很短，且其内有胃短血管穿行，切断此韧带时，切勿盲目钳夹或切开胃壁。
图3-37 脾动脉显露
（5）为了预防胃扩张时引起血管结扎线脱落，沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，必要时做胃浆肌层缝合，将胃短血管残端埋入胃壁内。
（6）结扎脾动脉的部位应在脾门的内侧、胰尾的上缘，因此处的动脉无明显的分支，且位置表浅。
（7）沿脾胃韧带向下切断脾结肠韧带，此韧带与大网膜相似，其内常有小的血管，应钳夹后再切断结扎，使脾下极游离。继续分离脾肾韧带和脾膈韧带，将腹壁和肋弓向外上方牵开，将脾脏扳向下内侧，使脾外侧腹膜紧张并充分显露，游离脾肾韧带、脾结肠韧带和脾膈韧带，注意结扎其内的血管。于脾包膜和侧腹膜返折约2 cm处纵行剪开腹膜，将脾和腹膜一起从腹膜后组织中钝性分离下来。在腹膜外分离中应注意保护胰尾部。
（8）正确处理脾蒂是脾脏切除术成败的关键之一。事先结扎脾动脉，但在切断动脉后，近端须再次依次结扎、缝扎。脾静脉亦须双重结扎。脾蒂血管结扎后加贯穿缝扎，必要时切断的动、静脉需再次分别结扎一次。处理脾蒂时，不要过分牵拉脾脏，以免撕裂脾静脉。每一把止血钳所钳夹的组织不宜过多，防止部分组织在结扎时滑脱在结扎线之外。
（9）结扎血管时，要注意在贯穿缝扎的近端还应有一道单纯结扎，两道结扎之间至少有0.5 cm距离。
2.腹腔镜下脾脏切除术（LS） LS的步骤与常规开腹脾切除大致相同，根据手术操作熟练情况，可以先处理脾门，也可先处理脾周韧带，视医师熟练程度及习惯而定（图3-38）。LS步骤如下。
（1）脾下极与结肠脾曲的剥离。
（2）脾胃韧带的打开。
（3）脾门部脾动、静脉剥离。
（4）脾动、静脉双重结扎。
（5）脾背侧后腹膜的分离。
（6）脾上极后腹膜及胃大弯处的游离。
（7）应用Endo-GIA进行脾切除。
（8）尼龙袋收取脾脏。
（9）于左侧腹部做小切口取出脾脏。
图3-38 腹腔镜脾脏切除术
A.肿大的脾脏；B.显露脾门；C.分离脾动脉；D.将脾脏装入标本袋
介入手术
肝硬化门静脉高压并上消化道出血的介入治疗近年来取得了令人瞩目的成就。常见的治疗术式有两种：经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）和经皮经肝食管胃曲张静脉栓塞术（PTVE）联合部分性脾栓塞术（PSE）。
1.经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）（图3-39）
（1）局部麻醉后穿刺颈内静脉，穿刺成功后植入导丝，经上腔静脉、右心房至下腔静脉。
（2）行静脉穿刺。
（3）行门静脉造影和测压。
（4）扩张门静脉、肝实质及肝静脉，植入可扩张性内支撑。
（5）若食管静脉曲张仍有显示，选择性插管至冠状静脉行栓塞治疗。
（6）再行门静脉和肝静脉测压，拔除引导管。
2.经皮经肝食管胃曲张静脉栓塞术
（1）肝区消毒铺巾及穿刺点局麻。
（2）经皮肝穿刺门静脉分支。
（3）交换入导管进行门静脉造影并测量压力。
（4）交换入导管超选择入胃冠状静脉并造影。
（5）栓塞胃冠状静脉。
（6）门静脉复查造影并测量压力。
（7）封闭穿刺路径。
3.部分性脾栓塞术（图3-40）
（1）经股动脉或肱动脉穿刺插管行腹腔动脉造影，观察脾动脉走行。
（2）借助导丝将导管超选至脾动脉造影，观察脾脏的大小及脾内病变情况，脾破裂时可见造影剂外渗、血管离断等影像改变。
（3）根据脾脏病变及不同的栓塞方法选择栓塞材料。部分脾动脉栓塞多采用吸收性明胶海绵颗粒，约2 mm3；也有学者主张用吸收性明胶海绵短条，约2 mm×8 mm大小，插入2 mL注射器乳头中注入，一般为6～8条。栓塞时导管尽量超选至深处，最好越过胰背动脉，以防误栓造成医源性胰腺炎。全脾栓塞时多采用吸收性明胶海绵粉末或无水乙醇，导管超选应更为准确、深入，必要时可通过3F微导管或球囊导管注入无水乙醇等液态栓塞剂，以免反流。脾动脉主干栓塞时多选用不锈钢螺圈，栓子直径应略大于脾动脉管径，导管置于脾动脉近端，但仍应越过胰背动脉开口。
（4）再次行脾动脉造影，明确脾栓塞程度。若感不足，可补加栓塞，直至满意为止。退出导管，穿刺处压迫止血后加压包扎，平卧24 h。
图3-39 经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）
图3-40 造影下行部分性脾栓塞术
A.脾亢脾动脉栓塞前；B.脾动脉栓塞术后（部分脾实质无血供）
（方 坤 朱 凡）