上腔静脉综合征的腔内治疗
治疗上腔静脉综合征伴有胸部恶性肿瘤的传统手段包括放疗、化疗或者放化疗结合。治疗效果取决于胸部恶性肿瘤的侵袭性，通常临床症状需要数月才能消失。虽然通过旁路手术重建上腔静脉和切除胸部恶性肿瘤是一种选择，但是这种方法需要行正中胸骨切开。在考虑进行外科治疗时，对其优点和手术死亡率必须进行仔细权衡，同时还要考虑恶性上腔静脉综合征患者的期望值。对于非恶性上腔静脉综合征患者而言，外科重建上腔静脉能够为今后建立透析通路或者安置起搏器提供静脉通道。
有明显症状的上腔静脉综合征患者或者内科治疗没有效果的患者，增加导管介入相关的治疗，如球囊血管成形术或者支架植入是保持上腔静脉通畅的必要手段。与放疗或者化疗治疗恶性上腔静脉综合征相比，血管内支架植入能够直接通畅血管，迅速地缓解临床症状。血管内支架植入曾成功应用于上腔静脉综合征肿瘤患者化疗前治疗。同样，血管内支架植入也可以用于非恶性上腔静脉综合征患者。对于因为血管内血栓形成而引起上腔静脉阻塞的患者，溶栓是一种有效的治疗手段。
大量文献报道显示，血管腔内治疗应该作为恶性和非恶性上腔静脉综合征患者的首选治疗方案。血管腔内治疗上腔静脉综合征的适应群体已涉及儿童和青少年。但是如果患者有溶栓治疗和抗凝治疗的禁忌证，则不能进行血管腔内治疗。不适合行血管腔内治疗或者治疗无效的患者应该评估是否可进行外科血管重建。
腔内介入技术
腔内介入治疗应该在介入室或者手术室内进行，并且需要血管造影技术或者C臂透视机的支持。经皮上腔静脉支架植入术通常选择股静脉作为通路，肱静脉、贵要静脉或者颈内静脉同样可以作为行支架植入术的通路进入中心静脉。当上腔静脉和头臂静脉闭塞时，双上肢的静脉通路可以选择肱静脉或者贵要静脉，因为这有利于中心静脉闭塞的导管插入。我们最近的研究报道显示，即便建立了股静脉通道，20%的患者还必须建立另外一条上肢静脉通路。通过这种双静脉通道的建立不仅能够进行顺行和逆行静脉造影术，还有利于开通损伤处的上腔静脉。
股静脉通路通常是通过9F鞘（Boston scientific Natick，MA）建立的，将一根260 cm长的导丝随着猪尾导管进入上腔静脉。通过股静脉通路行上腔静脉和头臂静脉造影显示上腔静脉损伤处。如果可能的话，亲水性的导丝可穿过上腔静脉损伤处。一旦亲水性的导丝成功插入静脉损伤处，亲水性的导丝将被Stiff amplatz丝（Boston scientific）或者Lunderquist丝（CookBloomington）代替以输送球囊或者支架。如果导丝无法穿过上腔静脉闭塞处或者重度损伤处，可以植入溶栓导管以“弹丸式”推送溶栓药物或者持续性地给予溶栓药物。
在行介入治疗之前，需要静脉内给予肝素达到全身抗凝状态。我们常规先进行上腔静脉球囊扩张术，这样能够增加管腔的通畅性以便下一步支架的放置。其他研究者也支持类似的操作方式。相反，有些研究者认为应避免这种操作以减少血栓形成的机会。单纯的球囊扩张治疗远期临床效果不佳，因为再狭窄发生率很高。就临床效果而言，支架植入术要优于球囊血管成形术。
球囊血管成形术扩张上腔静脉或者头臂静脉损伤处是通过一根10 mm×40 mm或者12 mm×40 mm的球囊扩张进行的。在球囊扩张上腔静脉损伤处之后，球囊扩张支架或者自膨式支架则应完全覆盖病变段静脉。覆膜支架很少用于治疗上腔静脉损伤。偶尔需要1个以上的支架用于治疗潜在的病变。自膨式支架或者覆膜支架释放后通常需要行支架术后球囊扩张。如果邻近狭窄处的上腔静脉段的直径大于16 mm，可以用12 mm或者14 mm直径的支架进行双侧头臂静脉“对吻”式支架植入。应用静脉造影证实治疗效果（图4-45），移除导管鞘管和导丝，压迫止血。
溶栓治疗
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图4-45 有症状的SVCS患者的典型影像学表现
A.静脉造影显示SVC严重狭窄（箭头）；B.球囊扩张Palmaz支架植入后通畅的管腔（箭头）；C.胸部X线片显示Palmaz支架的位置（箭头）
1974年第一例采用溶栓治疗因起搏器导致的SVCS获得成功，该方法是通过导管注入链激酶。这种治疗模式无论是否联合血管成形术或者支架植入，其有效性都得到了很好的验证。溶栓治疗能够使血凝块完全溶解或者部分疏通血栓，从而使导丝能够穿过血管受损处进行下一步血管内操作，比如球囊血管成形术或者支架植入术。一般而言，慢性静脉闭塞相对于慢性动脉闭塞，导丝更容易穿过。导管介入溶栓使用的溶栓药物剂量要小于系统性溶栓的剂量。出现临床症状后，早期使用溶栓治疗能够改善临床症状并增强血栓溶解。由于非恶性上腔静脉综合征患者存在亚急性或者慢加急性的血栓形成，因此溶栓治疗对其大部分有效。在恶性上腔静脉综合征患者中，血栓导致静脉闭塞的过程更加隐匿。当出现临床症状时，静脉侧支循环通常已经充分建立。
当血栓形成导致上腔静脉闭塞时，在腔内治疗之前，进行辅助性的溶栓治疗有助于溶解血栓和暴露血管受损部位。
过去，机械性血栓切除术是治疗血栓形成性静脉阻塞的有效方式。而现在，我们从过去报道的深静脉血栓介入治疗方式中改良出药物机械性血栓切除术。这种治疗方式首先通过注入溶栓药物发挥溶解血栓的作用，然后通过机械切除术去除血栓。由于联合了药物溶栓治疗和血栓切除术两者的优点，因此溶栓药物的剂量相应减少而血栓切除的效果可达到最佳。在我们的系列报道中，通过药物机械性取栓方式治疗上腔静脉和头臂静脉急性栓塞病例获得了良好的效果。
球囊血管成形术和支架植入术
球囊血管成形术后血管壁回缩是一种常见的现象，因此并不受上腔静脉综合征患者的青睐。总的来说，单纯球囊血管成形术对短节段性的静脉疾病有良好的治疗效果。然而，由于许多上腔静脉综合征患者存在更广泛的病变，患者常常需要接受其他优于球囊血管成形术的介入治疗。所以，球囊血管成形术从主要的介入治疗方式演变为支架植入术前的辅助治疗方式。在过去的二十多年里，腔内支架植入术被证明可有效治疗静脉流出道梗阻，在具有很高的治疗成功率的同时，保持了低并发症发生率和病死率。在良性和恶性上腔静脉综合征治疗中的应用效果足以证明经皮支架植入术治疗的有效性。该方式能够立即通畅血管，并迅速缓解症状，显示出惊人的临床效果。
上腔静脉支架植入的治疗目的类似于开放性外科手术，可重塑血管通畅性和缓解阻塞症状。对单纯球囊血管成形术，选择球囊扩张式支架、自膨式支架或覆膜支架是由静脉的损伤形式、狭窄的长度、上腔静脉损伤处的侧支循环决定的。在多种治疗方式中，腔内支架植入是最常用的腔内治疗手段。尽管经皮腔内支架植入治疗动脉内损伤的有效性已得到很好的证实，但是与之相比，治疗静脉病变的相关证据较少，尤其是腔静脉阻塞方面。从第一例支架植入治疗上腔静脉综合征开始，已有多种金属支架应用于上腔静脉综合征的姑息治疗。
（舒 畅 邬光敏）