经皮血管通路的建立
建立血管通路是腔内治疗能否成功的关键，应选择合理的穿刺点、入路血管。导丝通过病变血管后，方能进行球囊扩张、支架植入等进一步操作。
穿刺点的选择
动脉造影或血管腔内介入中最常见的并发症发生在穿刺部位。了解穿刺点的解剖可以帮助避免并发症。
1.经皮逆行穿刺股动脉 腹股沟韧带从髂前上棘连接到耻骨结节，这一标志很容易被识别，可作为确定穿刺点靠上还是靠下的标志。肥胖患者腹股沟皱褶远远低于腹股沟韧带的位置，这容易造成穿刺点离股动脉太远。
双侧腹股沟消毒、铺单。操作者站在患者的右侧穿刺任意一侧的腹股沟。选择腹股沟韧带下方的股动脉作为穿刺部位，用手触摸感知股动脉搏动（图7-23），目的是穿刺到股总动脉的近段至中段。左手的食指和中指按压住股总动脉。右手的拇指、食指分别放在动脉的两侧以便把动脉周围的组织推开。将1%利多卡因从操作者左手食指和中指之间穿刺注射入皮肤和皮下组织内。血管造影穿刺针以45°角穿刺进入，血管通常位于皮肤穿刺点下方2～5 cm处。动脉搏动可以传递到穿刺针的针尖，针尖进而穿过前壁进入动脉。出现搏动性回血时，撤针芯，插入短导丝，撤软管，植入动脉鞘（图7-24）。
2.经皮顺行穿刺股动脉 对于腹股沟韧带下方的腔内血管介入治疗，顺行股动脉入路可以实现对导丝和导管的最佳控制。皮肤穿刺点必须在腹股沟韧带的近端，以45°方向进针，这样就能穿刺进股总动脉的中上段。位置过高的穿刺进入髂外动脉的远端易造成出血。过低就会靠近股动脉分叉，会造成股浅动脉起始处选择性导管植入操作空间狭小。术者应站于患者左侧操作，穿刺针以45°角朝着动脉搏动处进针（图7-25）。
动脉用食指和中指固定。当看到搏动性回血时，正手马上控制好针，进导丝。因为股浅动脉自分叉的同一水平面延伸出来，而股深动脉自分叉的后方发出，顺行穿刺更易进入股深动脉。有时需在X线引导下重新进入股浅动脉，也可彩超引导。
3.经皮穿刺肱动脉 肱动脉经皮穿刺的位置通常选在靠近肘前皱褶处。左侧是第一选择，可以避开颈动脉起始部。对于一般体型的患者，放置6F血管鞘一般没有穿刺点出血或血栓的危险。患者上肢外展并放在平台上，做好上肢术野准备，在靠近肘前皱褶处可触及肱脉搏动，此处肱二头肌变细成为肌腱部分。用非正手的食指和中指固定住动脉。两指尖之间有足够的距离使得动脉在下穿行不至于过度压迫。以45°角进针（图7-26）。一旦看到回血，插入短导丝。如果上肢动脉发生痉挛，可以使用硝酸甘油或罂粟碱缓解。
图7-23 经皮逆行穿刺股动脉
图7-24 动脉穿刺示意图
A.45°角进针；B.引入短导丝；C.撤穿刺针；D.引入动脉鞘(https://www.daowen.com)
图7-25 顺行穿刺股动脉
图7-26 穿刺肱动脉
腹股沟以下动脉选择性插管
1.股浅动脉和腘动脉 翻山技术：逆行穿刺股动脉，将选择性插管翻过主动脉分叉部（图7-27）。对于成人平均采用150 cm长的导丝即可传递导管至对侧腹股沟或腹股沟下动脉近端。导管要通过股动脉远端或腘动脉时需要采用180 cm长的导丝。65 cm长的导管可到达股浅动脉中段近端。90 cm长的导管可到达股浅动脉远端或腘动脉水平。导丝经对侧植入后易首先进入股浅动脉。如果导丝进入股深动脉或侧支，后撤导丝观察，这可显示股动脉分叉并确定股浅动脉开口。
如股动脉解剖复杂或股总动脉存在严重病变，将很难通过这些操作来完成股浅动脉插管。这种情况下，将导丝尽可能多地植入股深动脉或侧支动脉。之后植入导管至髂外动脉远端或股总动脉近端。将导丝撤入股总动脉并再次探寻股浅动脉开口。
将导丝最大限度地植入股浅动脉并沿导丝植入导管。导管常沿导丝前行，然而，长距离和腹主动脉分叉弯曲较大时会使导丝引导能力减弱。固定导丝，自穿刺点附近稳步推进导管主干，植入过程中轻微旋转导管。如果导管无法进一步推进，则需要采用硬导丝。
2.股腘动脉远端 除外主髂动脉流入道闭塞性病变后才考虑此入路。股总动脉顺行穿刺，头端可控性导丝通过穿刺针。150 cm的导丝足够满足顺行穿刺路径。因穿刺点距股浅动脉开口仅几厘米，如无法指引导丝进入股浅动脉，则向股深动脉推进导丝，使一定长度的导丝通过股总动脉穿刺点。沿导丝植入短的（40 cm）、5F尖端弯曲导管（C2Corba）并撤出导丝。一边手动注射少量对比剂，一边在透视下逐步后撤导管。当导管尖端接近股动脉分叉时，对比剂反流至动脉分叉部。推注对比剂后股浅动脉开口显影，向前内侧旋转导管头端插入股浅动脉。也可以参考股动脉分叉路图（图7-28）。
图7-27 翻山技术选择性插管至对侧股浅、腘动脉
图7-28 顺行穿刺选择性插管至股、腘动脉远端