股、腘动脉瘤
股动脉瘤手术
1.患者取仰卧位，大腿外旋，取腹股沟区纵切口，头侧稍斜行曲棍球杆状切开。逐层切开显露股总动脉及动脉瘤（图7-18）。
2.若为股总动脉瘤，则显露髂外动脉末端，以及股浅、股深动脉。分别绕带以备控制血流。如瘤体位于股浅动脉，可能必须显露游离腘动脉。当瘤体远、近端动脉阻断后，可游离瘤体，此时注意保护股静脉和股神经。
3.行动脉瘤切除，以相同口径的人造血管行间置移植术（图7-19）。术中要重视重建股深动脉的血运，尤其是在股浅动脉狭窄或完全闭塞时，保证股深动脉血流通畅更为重要。
图7-17 股动脉切开Forgarty导管取栓术
图7-18 股动脉瘤
图7-19 股动脉瘤切除，人工血管重建术
在吻合远端时，应检查股深动脉有无通畅回血。如无回血或回血不通，则须行血栓内膜剥脱或取栓术，一直向远端到第一或第二穿动脉。如瘤体与附近血管神经粘连严重，则不宜强行游离，在全身肝素化后切开瘤体，去除血栓，行瘤腔内血管重建术，并用瘤壁包裹覆盖吻合口及移植血管。
腘动脉瘤手术
1.内侧入路法 患者取仰卧位，患肢外展外旋，膝关节略屈，膝下垫一软枕。在大腿下段内侧沿缝匠肌内侧缘做切口，向下越过膝关节延至胫骨上段之内侧缘。切开深筋膜，在内收肌肌腱下进腘窝。为使动脉瘤及其远近段充分显露（图7-20），常须切断股薄肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌内侧头。在切断各肌时，注意做某种标记，以便于辨认。肌肉切断后，在脂肪组织内稍加分离，即可显露动脉瘤。
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图7-20 内侧入路显露腘动脉瘤
肝素化后，阻断瘤体近、远侧血流，纵向切开瘤体，取出附壁血栓，在瘤内缝闭通向瘤体的分支动脉开口。然后在瘤体上下端切断动脉，着手重建，而将瘤壁留置，不必切除。如动脉缺损有限，则可行端端吻合，但多数需用一段大隐静脉做间置移植。最后将切开的动脉瘤壁绕移植物缝合对拢。采用褥式缝合重建被切断的肌肉，按层缝合切口。
2.后方入路法 患者取俯卧位，膝下垫一软枕。从腘窝内上方至外下方做一“S”形切口，中间部分与皮纹平行。切开深筋膜，在深面向上、下分离，扩大手术野。在伤口外侧股二头肌肌腱旁显露腓总神经，以塑料管绕过，以免受损。在伤口中部分离脂肪组织，显露胫神经，也以塑料管绕过，向侧方拉开胫神经，显露腘静脉及其深面的动脉瘤（图7-21）。分离出瘤体的近、远侧动脉，绕带。以下与内侧入路法相应的部分相同。
3.旁路移植法 分别做股下部和小腿上部的内侧切口，不显露瘤体，而仅显露其远近端的腘动脉。用倒置的自体大隐静脉做旁路移植，再将瘤体的流入、流出道结扎。
髂动脉瘤手术
1.双侧髂动脉瘤，选择腹部正中切口。单侧动脉瘤的切口有两种方式：一是中下腹正中切口或旁正中切口，经腹腔切开后腹膜显露髂动脉；另一种是下腹的大斜切口，从耻骨上、腹直肌外缘至髂前上棘上方。
2.切开皮下组织、腹外斜肌及其筋膜，分开或切断腹内斜肌，切开腹横筋膜，在其深面后上方分离腹膜，至腹主动脉分叉。牵开切口，将腹膜囊向头端牵开，显露腹主动脉、髂总动脉、髂内外动脉及其动脉瘤。
3.输尿管常跨越髂动脉瘤，应注意保护（图7-22）。髂静脉常与动脉瘤粘连，游离髂动脉时要注意避免损伤静脉。髂内、外动脉游离后，静脉注射肝素，按0.5～1 mg/kg，然后阻断髂总动脉、髂内外动脉。切开动脉瘤前壁，用剪刀剪开瘤壁，吸除瘤囊内积血，清除附壁血栓。剪断动脉瘤两端的动脉，选择适当口径的人工血管与宿主动脉吻合。先后吻合近端、远端的吻合口，吸出遗留血管内的血液用肝素生理盐水冲洗，完成吻合，恢复血流，将瘤壁缝合，包埋人工血管。缝闭腹膜，关闭切口。
图7-21 后入路法显露腘动脉瘤
图7-22 髂动脉瘤切除时保护输尿管
4.如果动脉瘤累及髂外、髂内动脉，应做髂总-髂外动脉重建和髂内动脉结扎。如果双侧髂总动脉瘤均累及髂内外动脉，应做一侧髂内动脉重建，以保证盆腔脏器和臀部的血液供应。
（黎 明 钱潇博）