参考文献

9　透析通路的解剖

上肢血管的应用解剖

上肢静脉

1.头静脉（cephalic v.）　起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧上行至肘窝，在肘窝借肘正中静脉与贵要静脉相连，向上沿肱二头肌外侧沟上行，经三角胸大肌间沟，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。

2.贵要静脉（basilic v.）　起于手背静脉网的尺侧，上行逐渐转至前臂尺侧，在肘窝处接受肘正中静脉与头静脉相交通，沿肱二头肌内侧缘继续上行，在臂中点稍下方穿深筋膜可汇入肱静脉，多数伴肱静脉上行在大圆肌下缘注入腋静脉。

3.肘正中静脉（median cubital v.）　在肘窝处连接头静脉和贵要静脉，且与深部静脉存在交通支，位置较固定，无神经伴行。

4.肱静脉（brachial v.）　有2条，伴行肱动脉，在臂中部有贵要静脉汇入。

5.腋静脉（axillary v.）　在血管神经束中腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处由肱静脉延续而来，至第1肋骨外侧缘处向上汇入锁骨下静脉，在大圆肌下缘接纳贵要静脉，在锁骨下方接纳头静脉。

上肢动脉

动脉发出，经肱桡肌与旋前圆肌间下行至肱桡肌腱与桡侧腕屈肌肌腱间，绕桡骨茎突至手背（见图8-5）。

2.尺动脉（ulnar a.）　自肱动脉发出后经旋前圆肌深面向下走行，其前臂上1/3位于指浅屈肌深面，下2/3行于尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间，尺动脉上端发出尺侧返动脉和骨间总动脉；尺动脉在前臂下2/3处与尺神经伴行，位于神经的外侧（见图8-5）。

3.肱动脉（brachial a.）　在背阔肌下缘发自腋动脉，在臂部伴正中神经行于肱二头肌肌腱内侧，其上段位于正中神经内侧，向下经正中神经后侧绕至外侧；在桡骨颈高度发出桡动脉和尺动脉。此外，自上至下分别发出肱深动脉、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉（见图8-4）。

4.腋动脉（axillary a.）　起自锁骨下动脉，以胸小肌为标志分为3段。第1段，从第1肋外侧缘至胸小肌上缘，分支有胸上动脉；第2段，被胸小肌覆盖，被臂丛神经的3束呈“品”字形包绕，主要分支有胸外侧动脉和胸肩峰动脉；第3段，为胸小肌下缘至大圆肌下缘之间，主要分支有肩胛动脉、旋肱前动脉、旋肱后动脉（见图8-2）。

1.桡动脉（radical a.）　在桡骨颈高度由肱

上肢动静脉内瘘的建立

上肢自体动静脉瘘的建立应遵循一般原则，即尽可能建在肢体远端，由远至近。上肢动静脉瘘又分为前臂瘘和上臂瘘，每一类又包含多种，具体术式大同小异。在此介绍几种常用上肢动静脉瘘的建立。

1.桡动脉-头静脉腕部瘘　取腕部桡侧纵向切口，充分暴露桡动脉及头静脉，行端侧或端端吻合，吻合角度不宜过小（图9-1）。

2.肱动脉-头静脉前臂襻状转位瘘　在桡动脉狭窄或闭塞而头静脉流出道良好时，可采取此方法。取前臂外侧纵向切口，将头静脉从腕部游离至肘部，结扎其属支，肘窝正中取纵向切口解剖出肱动脉下段或近端桡动脉，将游离后的头静脉在隧道中盘成襻状，再以端侧吻合方式吻合于肱动脉或桡动脉近端（图9-2）。

3.前臂直线型人工血管动静脉瘘　取肘正中切口和腕部桡侧切口，分别解剖出桡动脉及贵要静脉，选取合适直径人工血管，置于前臂皮下，两端分别与桡动脉和贵要静脉行端侧吻合（图9-3）。

图9-2　肱动脉-头静脉前臂襻状转位瘘

图9-1　桡动脉-头静脉腕部瘘

图9-3　前臂直线型人工血管动静脉瘘(https://www.daowen.com)

4.前臂人工血管襻状动静脉瘘　解剖出目标血管，再于前臂远端做3 cm纵向切口，分别在前臂桡侧和尺侧建立皮下隧道；人工血管成“U”形通过皮下隧道，将人工血管一端与肱动脉远端或桡动脉近端行端侧吻合，避免靠近肘关节，另一端与贵要静脉或头静脉行端侧吻合，人工血管襻远端避免成锐角（图9-4）。

5.上臂直线型人工血管动静脉瘘　取前臂内侧肱二头肌内侧缘上下两个纵向切口，分别解剖出肱动脉近端和贵要静脉远端，于前臂前侧建立“C”形皮下隧道，将人工血管置于皮下隧道，两端分别与肱动脉和贵要静脉行端侧吻合（图9-5）。

6.上臂襻状人工血管动静脉瘘　取上臂上段内侧切口，暴露肱动脉和贵要静脉，再于上臂远端做纵行小切口，于前臂前侧建立“U”形皮下隧道，将人工血管置于皮下，两端分别与肱动脉近端和贵要静脉行端侧吻合（图9-6）。

图9-5　上臂直线型人工血管动静脉瘘

图9-4　前臂人工血管襻状动静脉瘘

图9-6　上臂襻状人工血管动静脉瘘

下肢动静脉内瘘的建立

下肢动静脉内瘘在临床上应用较少，在上肢血管条件受限时可考虑建立下肢动静脉内瘘。以下介绍两种下肢动静脉内瘘的建立方法。

1.下肢隐-股动脉内瘘　取大腿下段内侧切口，解剖出大隐静脉，远端结扎，近端游离出5 cm备用，打开深筋膜，拉开缝匠肌，暴露股浅动脉下段，并行大隐静脉-股浅动脉端侧吻合（图9-7）。

2.下肢襻状股动静脉人工血管瘘　取腹股沟下切口，解剖出股动静脉，于大腿中段内侧做一小切口，将人工血管呈“U”形置于皮下，人工血管两端分别与股静脉、股动脉行端侧吻合（图9-8）。

图9-7　下肢隐-股动脉内瘘

图9-8　下肢襻状股动静脉人工血管瘘

（杨晨紫　熊清根）

参考文献

1.刘昌伟，王深明，血管外科手术学.北京：人民军医出版社，2013.

2.吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008.

3.彭裕文.局部解剖学.8版.人民卫生出版社，2013.

4.Jack L.Cronenwett, K.Wayne Johnston.Rutherford’s Vascular Surgery.8th ed.Philadelphia: Elsevier, 2014.

5.Darling III RC, Ozaki CK.Mater Techniques in Surgery: Vascular Surgery.Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer, 2016.