四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估砷的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因或诱因；询问用药史，如含砷偏方；询问药物的作用、种类、成分、剂量和用法；询问病人有关的检查及过敏史。
2.身体状况 评估病人的全身情况，如神志、体温、脉搏、呼吸、心律、血压等；评估病人意识障碍的程度；评估病人有无头痛、头晕、失眠、多梦、乏力等脑衰弱综合征表现；评估病人消化道有无黏膜充血、水肿、出血、坏死等症状；评估病人呕吐物的性质、颜色、量；评估病人皮肤有无色素沉着、色素脱失斑、丘疹样隆起或鳞状的角化斑、疣状增生（“砒疔”或“砷疔”）、破溃等；评估病人有无肢体感觉障碍以及感觉障碍的性质、部位、范围等；评估病人肌力及肌张力情况；评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 病人的性格、精神状态。患病对病人日常生活、工作的影响。病人对疾病康复的态度。有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景，家属的心理承受能力，对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；病人的工作单位所能提供的支持等；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）实验室检查 血常规、血生化、血电解质、血砷、尿和大便常规、尿砷、发砷等。
知识链接
血砷、尿砷、发砷的正常值
（2）辅助检查 X线胸片、神经-肌电图检查、B超、心电图、皮肤CT、皮肤病理、脑电图、周围神经活检等。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.意识障碍：与急性砷中毒引起的脑水肿有关。
2.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道不易咳出有关。
3.皮肤完整性受损：与砷中毒引起的多样性的皮肤损害有关。
4.有感染的危险：与皮肤完整性受损有关。
5.感知觉紊乱：与周围神经受损有关。
6.活动无耐力：与砷中毒引起的头晕、乏力有关。
7.有受伤的危险：与病人头晕、乏力及感觉障碍有关。
8.焦虑：与砷中毒导致皮肤损害迁延不愈或皮肤癌、病人担心疾病预后有关。
（三）护理目标
1.意识障碍无加重、意识障碍程度减轻或意识清楚。
2.能进行有效咳嗽，咳嗽后呼吸平稳，呼吸音轻。
3.学会自我护理皮肤的方法，受损皮肤面积缩小或完全修复。
4.无感染发生，或能够及时发现感染并有效控制。
5.能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或逐渐消失。
6.活动耐力有所改善或恢复。
7.生活需要得到满足，不发生烫伤、冻伤、跌倒等并发症。
8.情绪稳定，积极配合治疗和护理。
（四）护理措施
1.意识障碍
（1）保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时采取胸部叩击、体位引流、振动排痰和机械吸痰等方法清除呼吸道分泌物。防止舌根后坠、窒息、误吸和肺部感染。
（2）日常生活护理 卧气垫床或按摩床，加保护性床栏；保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激；保持肢体功能位，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处；做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁干燥；注意口腔卫生，不能经口进食者应每天口腔护理2～3次。体温不升或肢端发凉者给予热水袋保温，水温不宜超过50℃，且每30分钟查看、更换1次部位。
（3）饮食护理 遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；进食时至进食后30分钟抬高床头，防止食物返流。
（4）病情监测 严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化；观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量；观察皮肤弹性及有无脱水现象；观察有无消化道出血和脑疝的早期表现。
（5）预防并发症 预防压疮、尿路感染、口腔感染和肺部感染。谵妄、躁动者给予适当约束并告知家属或照顾者，防止病人跌倒、自伤或伤人。使用热水袋时，隔一层毛毯或包一层厚毛巾，避免直接接触皮肤，并及时更换部位，防止烫伤。长期卧床者应预防下肢深静脉血栓形成：协助其定时翻身，指导并鼓励其早期进行床上活动，如膝关节、踝关节、趾关节的伸屈，抬腿活动并抬高肢体。避免在膝下垫硬枕、过度屈髋，以免影响静脉回流，避免用过紧的腰带、丝袜和紧身衣物。长期输液者，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺，输注刺激性药物时，避免药物渗出血管外。准确记录出入水量，预防营养失调和水、电解质平衡紊乱。(https://www.daowen.com)
2.清理呼吸道无效
（1）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、性质和量。
（2）环境与休息 为病人提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新洁净，注意通风。维持室温18℃～20℃和湿度50%～60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽、排痰。
（3）饮食 慢性咳嗽使能量消耗增加，应给予足够热量的饮食。适当增加蛋白质和维生素，尤其是维生素C及维生素E的摄入；避免油腻、辛辣、刺激的食物。如病人无心、肾功能障碍，应给予充足的水分，每天饮水量达到1.5～2 L，有利于呼吸道黏膜的湿润，使痰液稀释容易排出。
（4）促进有效排痰 包括深呼吸、有效咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械吸痰等一系列胸部物理治疗措施。
3.皮肤完整性受损
（1）皮肤护理 保护病人皮肤，保持病人皮肤和床单清洁干燥，避免不良刺激。加强基础护理，根据需要用温水或中性溶液清洗病人皮肤。避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品，以免引起皮肤干燥或使碱性残余物刺激皮肤。擦洗动作应轻柔，不可用力过度，防止损伤皮肤。皮肤干燥者可适当使用润肤品以保持皮肤湿润。对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝及腹股沟等，应及时擦干汗液。对大、小便失禁者，应及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据病人皮肤情况采取隔离防护措施，如局部使用皮肤保护剂、水胶体类敷料或伤口保护膜等，以保护局部皮肤免受刺激。若局部溃疡合并感染者，遵医嘱使用抗生素治疗的同时，做好局部清创换药处理。避免接触刺激性物品，如各种烫发或染发剂、定形发胶、农药等。
（2）药物护理 注射驱砷药物时应严格执行医嘱，深部肌内注射，防止过浅而影响对药物的吸收。及时巡视病房，准确观察生命体征，并做好各种护理记录。在应用砷中毒的特殊解毒剂驱砷过程中，由于药物可络合体内的钙、铁、锌、铜等元素，可导致上述元素丢失。因此，在应用解毒剂治疗过程中，同时应用能量合剂、复方氨基酸支持治疗，从而避免药物的副作用发生。驱砷治疗过程中，注意观察病人有无血压升高、头痛、头晕、恶心、呕吐、心动过速、流涎、出汗等不良反应，以及过敏症状，如皮疹、寒战，甚至过敏性休克，一旦发生应立即停药，并及时通知医生给予对症治疗，反应严重者应用肾上腺素或肾上腺皮质激素。在驱砷期间，禁止病人外出，以确保尿量记录准确，禁饮酒、浓茶、咖啡或食用过咸的食物。嘱病人注意卧床休息，每日饮水3 000 ml左右。
（3）改善机体营养状况 合理膳食是改善营养状况、促进创面愈合的重要措施。
（4）健康教育 指导病人家属掌握皮肤护理的技能，如营养知识、皮肤清洁技巧等。
4.有感染的危险
（1）病情监测 密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在时，应积极配合医生做好实验室检查标本的采集工作。
（2）预防感染 加强皮肤护理，预防感染最为重要。因为慢性砷中毒引起的皮炎以湿疹为主，继而出现溃疡、色素沉着等。病人对这方面的知识认识不够，常常因很痒，用手去抓，抓到出血，出血后出现溃疡面。因此要告诉病人很痒的时候不要用手去抓，容易发生细菌感染，而且出血后会出现创面，局部很痒时应用药物涂抹止痒。感染的伤口处理不好会引起脓毒败血症，危及生命。告知病人平时应注意个人卫生，每天洗澡，更换干净衣服，勤剪指甲，保持皮肤清洁、干燥。女病人尤其要注意会阴部的清洁卫生，适当增加对局部皮肤的清洗。
（3）加强营养支持 鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，必要时遵医嘱静脉补充营养素，以满足机体需要，提高病人的抗病能力。对已有感染或发热的病人，若病情允许，应鼓励其多饮水，补充机体丢失的水分和有助于增加细菌毒素排出。
5.感知觉紊乱
（1）日常生活护理 床单应平整、清洁、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。由于痛温觉减退，应注意四肢远端的保护，肢体注意保暖，冬季穿暖和的衣服，特别是手脚保暖，戴厚手套、穿厚袜子。为了防止棉被压迫肢体，可用支架支撑。
（2）感觉训练 可进行肢体的理疗、针灸、艾灸、被动运动等。感觉异常部位多按摩，每日数次。用热水泡脚、泡澡，但切忌水温过热，以促进血液循环。被动活动关节时反复适度地挤压关节，牵拉肌肉、韧带，让病人注视患肢并认真体会其位置、方向及运动感觉。
6.活动无耐力
（1）休息 保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。使之配合治疗，得到充足的休息时间。
（2）运动 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。活动中需监测病人有无头晕、心悸、大汗等，出现此类情况时应立即停止活动，若休息后症状不缓解，及时通知医生进行处理。病人外出检查、上厕所时由专人陪同，保证其安全。
7.有受伤的危险
（1）创造安全安静的环境，放置床头警示标识，给予床档保护；呼叫器和常用物品应置于病人伸手可及处；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整、干燥、防湿、防滑；运动场所要宽敞、明亮，无障碍物阻挡。
（2）病人活动时有人陪伴，最好穿防滑软橡胶底鞋，裤子不宜过长，防止受伤。上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤。
（3）严格交接班，按时巡视病房。
8.焦虑
（1）心理疏导 病人病情反复得不到缓解，鼓励病人说出自身感受，对待病人所提出的问题耐心的解释，分析原因，给予病人安慰和疏导。向病人讲解有关职业病的常识，用通俗易懂的语言介绍砷中毒的临床表现。同时做好同室友、亲友的工作，告知砷中毒引起的皮肤损害没有传染性，帮助他们正确认识疾病，消除紧张情绪及恐惧心理。对于那些皮肤癌症病人，更要关心他们、帮助他们，因为他们对治疗失去信心会产生悲观情绪，表现出易怒、烦躁或抑郁等，甚至拒绝治疗。作为一个护理人员，应及时准确了解病人的思想情绪、要求，耐心疏导，并向病人委婉说明焦虑对身体状况可能产生不良影响，帮助病人提高解决问题的能力，增强他们战胜疾病的信心。
（2）应用放松方法 常用深呼吸法（用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行），以及交谈、听音乐、阅读等方法转移病人的注意力，减少焦虑。
（五）护理评价
1.意识障碍程度减轻或意识清楚。
2.能进行有效咳嗽，咳嗽次数减少或消失，痰量减少。
3.能说出皮肤防护的方法，皮肤受损面积缩小并逐渐愈合，没有出现新的皮肤损害。
4.能积极采取预防感染的措施，未发生感染。
5.病人感觉障碍减轻，舒适感增强。
6.病人能配合和坚持感觉和运动训练，活动耐力增强或恢复正常。
7.未发生烫伤、冻伤、跌倒等并发症。
8.焦虑缓解，情绪稳定，病人配合治疗，预后良好。
【其他护理诊断/问题】
1.营养失调 低于机体需要量，与砷中毒引起的消化不良、消瘦有关。
2.知识缺乏 缺乏砷中毒疾病的相关知识。