四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估甲苯的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，了解甲苯中毒所处环境、停留时间以及突发情况；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；询问相关检查及过敏史等。
2.身体状况 评估病人的一般状态，如精神状态、营养状况、体温、脉搏、呼吸、血压、体重及瞳孔变化等。评估病人有无昏睡、意识不清、昏迷等意识障碍；有无头昏、四肢无力；有无咳嗽、咳痰情况；有无皮肤完整性受损情况等；有无脑水肿、肺水肿、脑局灶损害等情况。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 观察病人的情绪和性格特征，甲苯中毒对病人日常生活、工作的影响，有无神经精神障碍、焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；家属的精神状态、心理承受能力，对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；病人的工作单位所能提供的支持等；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）实验室检查 尿中马尿酸浓度的测定、呼出气和血中甲苯浓度的测定等。
（2）辅助检查 头颅CT和MRI、肝功能、肾功能、心电图、B超等。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.意识障碍：与急性甲苯中毒引起中枢神经损害有关。
2.颅内压增高：与急性甲苯中毒引起的脑水肿有关。
3.皮肤完整性受损：与急性甲苯中毒引起的皮肤灼伤有关。
4.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道或病人意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关。
5.潜在并发症：脑水肿。
（三）护理目标
1.病人意识障碍无加重、意识障碍程度减轻或意识清楚。
2.降低颅内压、使颅内压恢复正常。
3.皮肤无损伤，无感染发生，或能够及时发现感染并有效控制。
4.呼吸道分泌物减少、痰液稀释，易于咳出。
5.无脑水肿发生或发现脑水肿后有效控制。
（四）护理措施
1.意识障碍
（1）病情观察 在密切监测病人的意识、瞳孔、生命体征、呕吐物及引流液性状等情况的同时，注意观察病人的言语、行为、记忆、注意、思维、情感、进食、睡眠等，尽早识别病人的精神症状。
（2）生活护理 根据病人的病情采取合适的体位，保持病区环境安静、舒适，维持病房内有充足、柔和的光线，尽量避免对病人造成不必要的干扰。保持皮肤清洁、干燥，尤其注意病人的骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，亦不可忽视敷料包裹部位。病人每1～2 h翻身、拍背、按摩受压部位，以促进血液循环，避免发生压疮。加强呼吸道护理，保持病人的呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。留置导尿管病人，加强会阴部护理，每4～6 h放尿一次，以训练膀胱反射功能。保持肢体处于功能位，防止足下垂。每日2～3次行四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。做好口腔护理。一旦病情允许，应有计划安排病人活动，活动量宜采取渐进式，以不增加病人智力、体力和情绪的负荷为度。
（3）饮食、睡眠护理 应评估病人的进食情况，认真分析病人不进食的相关因素，采取相应的措施，提供宽松、舒适的进食环境，依据病人的饮食习惯选择食物。对不能进食的病人，采用鼻饲或其他途径保证摄入足够的营养。因精神症状的影响，多数病人睡眠差，应准确掌握病人的睡眠情况，选择环境安静、清洁、光线适宜的病室，睡前嘱病人放松，听轻音乐、适度的活动，并用热水泡脚或喝热牛奶等方法助眠。同时做好睡眠情况记录，及时与医生沟通，给予相应处理，保证病人充足的睡眠。
（4）预防并发症 预防压疮、尿路感染、口腔感染和肺部感染。谵妄、躁动者给予适当约束并告知家属或照顾者，防止病人坠床、自伤或伤人；使用热水袋时及时更换部位，防止烫伤；长期卧床者注意被动活动和抬高肢体，预防下肢深静脉血栓形成。准确记录出入水量，预防营养失调和水、电解质平衡紊乱。
2.颅内压增高
（1）症状观察 头痛、恶心、呕吐是颅内压增高的主要症状。头痛多位于前额及颞部，为持续性头痛多有阵发性加重。恶心、呕吐常伴随头痛发生，呕吐多呈喷射性，呕吐后头痛多有缓解。护理工作者发现病人不适，要及时查看并作出初步判断。
（2）生命体征监测 中度与重度急性颅内压增高时，常引起呼吸、脉搏、血压方面的改变，即出现Cushing综合征，表现为呼吸、脉搏减慢，血压升高。应用心电监护装置，可及时发现生命体征的改变。
（3）意识改变观察 病人头晕、一过性黑蒙、猝倒、意识模糊、精神烦躁或淡漠，甚至昏迷加重时，提示颅内压增高。婴幼儿可见头皮静脉怒张或前囟膨隆、骨缝分离等。发现以上这些情况时，要及时结合病人其他方面情况作出判断，通报医生。
（4）瞳孔观察 对瞳孔的观察是判断颅内疾病的重要途径。瞳孔对光反射的变化直接反映了视神经和动眼神经的变化，在排除动眼神经、视神经的原发损伤后，可直接反映颅内压变化引起的脑组织移位情况，进而提示脑疝的形成。在颅脑损伤6 h内，要做到20～30 min观察1次瞳孔反射；若病情无明显加重，6～24 h内每小时观察1次；在颅脑损伤及术后的水肿高峰期内，要结合监测设备严密观察瞳孔变化。(https://www.daowen.com)
（5）睁眼、语言、运动的观察 病人的睁眼、语言、运动是格拉斯哥昏迷评分的3个要素，可以评定病人GCS评分，判断病情的发展情况。
（6）颅内压监测 颅内压监测是将导管或微型压力传感器探头安置于颅内，通过信号传输及转换，直接数字化显示颅内压力的装置。这种装置可及时、准确分析病人的颅内压变化，对判断颅内伤情、脑水肿情况和指导治疗、估计预后均有重要参考价值。
（7）体位 排除脑脊液漏的病人，头位可抬高15°，有利于脑部静脉回流，有助于减轻脑水肿，降低颅内压。
（8）气道、皮肤护理、营养支持 病情允许时，积极翻身、拍背、促排痰，昏迷病人可气管切开，有助于预防及治疗肺部感染；注意预防压疮；不能进食病人尽早采用胃管行肠内营养，有助于病人的康复。
3.皮肤完整性受损
（1）评估病人皮肤情况，发现皮肤红斑并鉴别为皮肤灼伤时，应立即用生理盐水冲洗。引起灼伤的程度与刺激来源的剂量和接触时间有关，因此应及时去除刺激来源，减小灼伤程度。
（2）注重皮肤护理及心理护理。勤翻身，减少创面受压，保持床单整洁、平整、干燥。应勤擦洗，保持皮肤清洁、干燥，贴身衣物应清洁柔软，避免摩擦及抓挠创面，预防皮肤感染。对病人及家属做相应的健康教育及心理护理，安抚病人及家属的紧张情绪，以取得理解与积极配合，争取早日恢复健康。
4.清理呼吸道无效
（1）创造舒适的病室环境 病室温度保持18℃～20℃，湿度50%～60%，每日通风2次，每次15 min～30 min，以保持室内空气新鲜。
（2）评估病人清理呼吸道无效的原因，并针对原因采取措施。
①心理疏导 经常和病人谈心，了解其心理状况，并根据其不同心理表现给予疏导、安慰、鼓励，尽量将痰液咳出。同时嘱家属要有耐心，不要在病人面前谈论其敏感问题，以免影响其情绪。关心病人，让病人感到生活的温暖，增强战胜疾病的信心。
②协助病人摆好舒适的体位，如取半坐卧位时，注意避免身体滑向床尾。
③给病人讲解排痰的意义，鼓励指导、协助病人做有效的咳嗽，必要时用负压吸痰。
④促进分泌物的清除 在心脏能耐受的情况下，鼓励多饮水。排痰前协助病人翻身、拍背，拍背应由下向上、由外向内，并与呼气同步，病情允许时可行体位引流。C.雾化吸入，每日2次。
⑤缺氧时给予吸氧，并讲解用氧安全。
⑥对吸烟病人说明吸烟的危害性，劝其戒烟。
⑦加强营养，增强体质。向病人及家属说明营养与疾病的关系及在治疗中的作用，说明宜吃什么，少吃什么，鼓励病人进食，尽量满足病人的口味，创造良好的进餐环境。
⑧病情许可时向病人说明锻炼的重要性，指导其进行正确的锻炼方法，如慢跑、缩唇呼吸等。
5.潜在并发症：脑水肿
（1）病情观察
①意识的观察 意识障碍是反映颅脑损伤的重要标志，意识进行性加重是中枢神经系统继发性损伤的表现。通过做口腔护理，观察吞咽反射、躲避动作，以了解意识的变化。通过每30～60 min观察对各种刺激的防御反应、各种病理及生理反射来判断意识障碍程度。GCS评分是反映意识状态的客观指标，通过每天3次进行睁眼、语言、运动情况的综合评定GCS评分来及早诊断与处理脑水肿。
②瞳孔的观察对比 特别要警惕眼球结膜水肿、上睑下垂、斜视或凝视，有时伴流泪表现，表示脑水肿严重。应及时汇报医生。
③生命体征的观察 生命体征能动态反映颅脑损伤的严重程度。当脑水肿致颅内压上升，病人会出现生命体征改变，呼吸变化多变而敏感，而心率是机体在发病应急状态下最早发生变化的，随着颅内压上升致颅内生理调节能力逐渐丧失。如果病人在短时间内心率增快15次/min以上，伴呼吸加快36次/min，血压升高以收缩压升高为主，脉压差逐渐变大，出现典型的二慢一高的库欣氏反应，表明颅内压升高，向医生要汇报。在CT排除颅内血肿情况下，可用综合脱水治疗方法解除和减轻脑水肿。重型颅脑损伤在急性期发热很常见，一方面要寻找发热原因，另一方面立即降温，以降低耗氧量，减轻脑水肿。
（2）保持呼吸道通畅 第一，保持呼吸道通畅是抢救颅脑损伤病人的关键，昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，及时清除口和鼻腔呕吐物、分泌物，防止误吸。及时翻身、叩背，以利痰液排出。舌后坠者可放置口咽通气管或气管内插管，必要时气管切开。第二，避免频繁吸痰，频繁吸痰可造成气道低氧状态，引起气道痉挛，血氧饱和度下降，不利于脑水肿的控制，因此提倡按需吸痰。第三，进行有效吸氧，3～7 d，氧流量6～8 L/min，注意用氧安全，使血氧饱和度在95%以上。
（五）护理评价
1.意识障碍减轻或消失。
2.颅内压恢复正常。
3.皮肤黏膜完整、无损伤、无感染。
4.呼吸道通畅，呼吸道分泌物明显减少。
5.未发生脑水肿。
【其他护理诊断/问题】
1.恐惧、焦虑：与突发疾病及担心预后情况有关。
2.知识缺乏：缺乏急性甲苯中毒疾病的相关知识。