四、护理
（一）护理评估
1.病史 询问患者职业接触史、从事工种、工作环境、粉尘浓度、粉尘类型、气象条件、通风状况、个人防护情况及同工种工友患病情况；询问患者吸烟史、饮酒史；询问患者病程长短、起病情况、用药情况、既往史及过敏史。
2.身体状况 评估患者生命体征，如神志、精神、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压；观察患者口唇、面颊、指端紫绀情况。评估患者呼吸频率及呼吸困难情况。评估患者咳嗽、咳痰情况，观察痰液的性质、颜色、量。评估患者的生活自理能力、活动量，必要时给予心肺功能监测。评估睡眠质量、饮食及大小便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对硬金属肺病的发病过程、预后、防治及康复知识的了解程度。
（2）心理状况 病人的性格、精神状态，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。患病对病人日常生活、工作的影响。
（3）社会支持状况 包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；家属对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）X线胸片早期两肺表现为磨玻璃样改变、实变影和弥漫性小结节影，晚期两肺可见广泛的网状影、囊状影和牵引性支气管扩张。
（2）肺功能检查，表现为限制性/阻塞性通气功能障碍或弥散功能降低。
（3）肺活检组织学检查，在肺组织中发现硬金属成分，主要为钨，可观察到多核巨细胞。
（4）动脉血气分析可显示不同程度的低氧血症，而二氧化碳潴留罕见。
（二）常用护理诊断/问题
1.气体交换障碍：与长期吸入硬质金属合金粉尘所致肺间质纤维化所致。
2.活动无耐力：与硬金属沉积导致肺功能损坏有关。
3.体像紊乱：与使用糖皮质激素有关。
4.知识缺乏：缺乏硬金属肺病的相关知识。
（三）护理目标
1.患者缺氧症状改善。
2.患者日常活动量增加且不感疲乏。
3.身体外形改变逐渐减轻或恢复正常。
4.患者了解疾病相关知识。
（四）护理措施
1.气体交换障碍
（1）体息与环境 为患者提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，注意通风，避免烟尘及重金属粉尘的接触。维持合适的室温（18℃～20℃）和湿度（50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。
（2）病情观察 观察呼吸频率、深浅度。监测血氧饱和度，使血氧饱和度为90%以上，必要时进行血气分析。当出现胸部紧束感、憋气、呼吸困难等症状时，给予适当调高氧流量。
（3）氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1～2 L/min，吸氧疗过程中注意患者精神、神志、皮肤颜色、心率、眼球结膜水肿及瞳孔变化。应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标为，病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。
（4）用药护理
①长期口服糖皮质激素药物用药护理
A.服药时间：人的血清糖皮质激素水平早上2时至8时最高，下午4时至午夜最低，故应嘱患者在上午9时前服用。必须按医嘱服药，不可擅自增减剂量、变更服药次数和时间，或停止服药。(https://www.daowen.com)
B.长期口服糖皮质激素易引起水肿高血压。轻度水肿、高血压可不予处理；严重高血压是应用糖皮质激素的禁忌症。所以用药期间应监测体重、血压、记出入量，饮食要清淡，如有不适，及时向医生反映。
C.感染的问题：糖皮质激素可减弱机体防御疾病能力，诱发或加重感染。对长期口服糖皮质激素者，房间要定时通风，用 84消毒液擦拭地面并用紫外线灯消毒空气，每周一到两次。保持适宜的温湿度，并减少探视，防止交叉感染。
D.常见的精神障碍有欣快、兴奋过度、及睡眠形态紊乱，罕见者有躁狂、意识模糊或者梦样谵妄，停药后有抑郁症状。应根据患者精神障碍的程度，进行针对性的护理。提供安全和安静的休息环境，预防患者采取伤害自己的行为，维持适当的饮食、睡眠。躁狂严重者，可遵医嘱给予药物治疗，并把有关情况与家属沟通，使其协助治疗。
E.皮肤护理：部分人使用糖皮质激素类药物期间会出现不同程度的皮肤变薄、毛细血管扩张、皮肤干燥、激素性粉刺等，容易引发皮肤病。应加强基础护理，保持口腔清洁，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。告知病人应穿着宽松、柔软的棉质衣物，保持床单整洁，避免潮湿、排泄物的刺激。定时翻身，防止局部皮肤长期受压，保持皮肤的完整性。
F.饮食护理：长期用药者应限制钠摄入量，多食清淡及高钾食物（香蕉、绿叶蔬菜、芦笋、全麦片及柑橘等），勿饮酒及咖啡。较长时间用药后，出现向心性肥胖是常见不良反应，停药后可逐渐恢复，不必用减肥药。
G.心理护理：长期口服糖皮质激素患者可出现满月脸、水牛背、痤疮、毛发增生等，这种自我形象改变对青年女性来说是很痛苦的。所以，许多患者会产生放弃治疗，此时应对患者进行适时的心理疏导，告知患者病情好转，停用激素后症状就会减轻。
H.定期复查，调整剂量：定期复查血糖、血钾、血钠、血氯、血钙、眼内压等检查以及胸部X光检查，以利于预防低血钾、低血糖、眼睛后束内障、青光眼及骨质疏松。骨质疏松是停止使用激素治疗的指征。定期检查尿中17—酮类、固醇类，以排除柯兴氏综合征。
I.停药的护理：非逐渐减剂量的停药，可出现反跳现象及颅内高压。应嘱长期用药，患者在停药时一定要按医嘱逐渐减量，不可擅自停药。
②吸入性激素类药物用药护理（详见职业性哮喘章节）
2.活动无耐力
（1）保证充分的休息 患者休息时尽量减少不必要的护理操作，并保持病室环境的安静和舒适。采取的体位以患者自觉舒适为原则，应穿着宽松的衣服，并避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。
（2）呼吸训练 指导患者做腹式呼吸和缩唇呼气的训练，以提高呼气相支气管内压力，防止小气道过早陷闭，利于肺内气体排出。
（3）逐步提高活动耐力 在保证充足睡眠的基础上，与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜。如病情允许，可有计划地逐步增加每天活动量并鼓励病人尝试一些适宜的有氧运动，如室内走动、室外散步、快走、打太极拳、体操等，以逐步提高肺活量和活动耐力。
（4）饮食护理 应给予足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素，避免油腻、辛辣、刺激的食物；忌烟酒。多食用排重金属食物，如猪血、黑木耳、绿豆、萝卜、海带等食物。
3.体像紊乱
（1）提供心理支持 多与病人接触和交流，鼓励病人表达其感受，耐心倾听。讲解疾病的有关知识，向病人说明身体外形的改变是药物所致，消除紧张情绪，帮助其树立自信心。也可安排患有相同疾病并已治疗成功的病友进行交流。注意病人的心理状态和行为，预防自杀，必要时还可安排心理医生给予心理疏导。
（2）恰当修饰 指导病人改善自身形象，恰当的修饰可以增加心理舒适和美感。
（3）建立良好的家庭互动关系 鼓励家属主动与病人沟通并参与对病人的护理，促进病人与家人之间的互动关系，以减轻病人内心的抑郁感。
（4）促进病人社会交往 鼓励病人加入社区中的各种社交活动，避免伤害其自尊。
4.知识缺乏
（1）给予患者普及有关职业病法的相关知识，解决患者的后顾之忧。讲解患者硬金属肺病由于在职业活动过程中，长期吸入钨、钛、钴等硬质金属合金粉尘而引起的间质性肺疾病，离开作业环境，症状体征即可消失。疾病的发生可防可控，工作中要严格遵守操作规程、按规定佩戴防尘设施、定期健康体检，发现问题及时就诊。日常要加强营养饮食及体育锻炼，增强抵抗力，积极预防疾病的发生。一旦诊断为硬金属肺病，积极配合医护人员做好治疗、康复工作。
（2）由于硬金属肺病是慢性疾病，向患者讲解药物的相关知识，按医嘱服药，不可擅自增减剂量、变更服药次数和时间或停止服药，提高患者对治疗的依从性。
（四）护理评价
1.患者缺氧症状改善。
2.患者日常活动量增加且不感疲乏。
3.身体外形改变逐渐减轻或恢复正常。
4.患者了解疾病相关知识。
（五）其他护理护理诊断/问题
1.有受伤的危险：与长期服用糖皮质激素药物致骨骼脆性增加有关
2.疼痛：与长期服用糖皮质激素药物致骨质疏松有关