四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估病人的高温作业史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人中暑发生时间和持续时间，补充水分情况，观察有无伴随症状；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；询问病人有关的检查及过敏史等。
2.身体状况 评估病人的全身情况，如神志、面色、呼吸、呼吸型态、体温、脉搏、血压，有无头痛、头晕、呕吐等症状。评估有无出汗，出汗量；有无肌肉痉挛、疼痛，双侧是否对称；有无出血倾向。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对中暑的发生原因、疾病进展过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 病人的性格、精神状态，中暑对病人日常生活、工作的影响，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 包括病人本人对中暑预后及日后返岗情况的担忧；病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景，病人与家属的关系是否融洽；家属对病人的关怀和支持程度；工作单位对病人的关照程度；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）血常规检查 发病早期因脱水致血液浓缩，可出现血红蛋白升高、血细胞比容增加。热射病白细胞总数和中性粒细胞比例增高，其增高程度与中暑的严重程度相关。
（2）尿常规检查 可见蛋白及管型，血尿素氮、乳酸脱氢酶等增高。尿液分析结果有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭。
（3）血生化检查 血尿素氮、肌酐可升高。严重病例常出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害的实验室改变。在住院时和住院24小时或48小时后，检查血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶（CK）。有凝血功能异常时，应考虑到弥散性血管内凝血（DIC）。
（4）血清电解质检查 可有高钾、低钠、低氯血症。
（5）心电图 可有心律失常和心肌损害表现。
（6）怀疑颅内出血或感染时，应行脑CT和脑脊液检查。
（二）常用护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.体温过高：与体温调节障碍有关。
2.休克及水、电解质紊乱：与中暑引起大量出汗，血容量不足，大量的钠、氯、钾离子丢失有关。
3.疼痛、头痛、肌肉痉挛性痛：与中暑引起体温调节中枢功能异常、大脑皮层缺血、中暑痉挛有关。
4.意识障碍、昏迷：与中暑引起头部温度过高有关。
5.低效性呼吸型态：与肺的顺应性降低、呼吸及疲劳、气道阻力增加、气道分泌物过多有关。
6.活动无耐力：与疲乏、虚弱、肌肉疼痛有关。
7.焦虑：与起病急、知识缺乏、担心预后有关。
（三）护理目标
1.肛温迅速控制在38℃左右。
2.血容量充足，水、电解质达到平衡状态。
3.疼痛症状明显减轻或消失。
4.意识恢复。
5.呼吸平稳，呼吸道通畅。
6.活动耐力恢复或有所改善。
7.焦虑减轻或缓解。
（四）护理措施
1.体温过高
（1）现场降温 迅速脱离高温、高湿的工作环境，转至阴凉通风处，有条件可转入空调房内，将病人平卧，去除全身衣物。全身敷以15℃的冷水湿透的毛巾，不断洒冷水，用湿毛巾拍拭腋下、肘部、腘窝、腹股沟等大血管丰富的地方。要使湿毛巾停留时间长一些，不用按摩的方式，以免生热。禁擦心前区、腹部、后颈部、足心。扇风，加快热量蒸发、对流散热。持续监测体温。
（2）运送途中降温 打开救护车内空调或开窗；用15℃的冷水擦拭全身；迅速建立静脉通路，补液；持续监测体温。
（3）病房内降温 室温调节在20℃～24℃；快速静脉输液；使用降温毯、冰帽；使用冰袋，冰块装于冰袋内约2/3，可放于双侧颈部、腋下、腹股沟等血管丰富的部位；用4℃生理盐水200～500 ml进行洗胃或（和）直肠灌肠；有条件可用血管内降温仪或将病人浸入冷水浴（水温15℃～20℃）；血液净化；进行药物降温，为了防止因体表受冷刺激而引起皮肤血管收缩或肌震颤，目前多主张物理降温与药物降温同时进行。常采用吩噻嗪类药物氯丙嗪降温，并可用哌替啶（杜冷丁）或地西泮（安定）等以控制寒战。应用氯丙嗪25～50 mg，加入500 ml溶液中静脉滴注，1～2小时内滴注完毕，必要时可重复使用。在降温过程中，必须加强护理，密切观察体温、血压和心脏情况。一旦肛温降至38℃左右时，立即停止降温措施，以免发生虚脱。
（4）饮食 发热期间给予清淡易消化、高维生素饮食，保证足够热量。根据病情可给予流质、半流质饮食或软饭。流质饮食可选用牛奶、豆浆、蛋花汤、稀米汤、绿豆汤、藕粉、果汁、去油鸡汤等；半流质饮食可选用大米粥、肉末菜粥、面片汤甩鸡蛋、肉末菜末面条、馄饨、豆腐脑、银耳羹等；软饭可选用馒头、面条、软米饭、包子、瘦肉类、鱼、虾、蛋、瓜茄类、嫩菜叶、水果等食品。保持大便通畅，保证每日入水量达3 000 ml以上。忌高油、高脂，忌饮茶、食蜂蜜、食辛辣。少食多餐，既保证营养物质的补充，还可以减轻肠道负担，有利于疾病康复。
（5）口腔护理 发热导致唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口内食物残渣易发酵导致口腔溃疡。进食后应立即漱口，保持口腔清洁，既可以预防感染和口腔溃疡的发生，还可以促进食欲。
（6）高热病人在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。
（7）安全护理 高热病人有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤。必要时使用护栏、约束带固定病人。
（8）心理护理 注意病人的心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理的最佳状态。
2.休克及水、电解质紊乱
（1）早期快速扩容，开放多条静脉通或中心静脉置管。首选晶体液，输液速度控制在使尿量保持200～300 ml。在尿量充足的情况下，第一个24小时输液总量可达6～10L。连续监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压（CVP）。注意输液速度不宜过快，预防肺水肿的发生。
（2）早期充分扩容后，如尿量不达标，可给予呋塞米10～20 mg静脉推注，同时注意监测电解质，及时补钾。补钾原则：口服补钾，如氯化钾、枸橼酸钾等；静脉补钾常用10%氯化钾，应稀释后静脉滴注，禁止静脉直接推注，以免血钾突然增高，导致心脏骤停；见尿补钾，一般以尿量超过40 ml/h或500 ml/d方可补钾；补钾量按血清钾水平，每天补钾60～80 mmol/L（以每克氯化钾相等于13.4 mmol/L钾计算，约需补充氯化钾3～6 g/d）；补液中钾浓度不宜超过40 mmol/L（氯化钾3 g/L）；补钾速度不宜超过20～40 mmol/h。补钾过程中要监测血清钾浓度，避免发生高血钾。
（3）出汗导致水、钠、氯丢失，轻症患者口服等渗盐水或口服补液盐即可缓解。重症患者需静脉输液予以纠正，一般可用等渗盐水或平衡盐溶液，但应注意大量补充等渗盐水时，因氯含量高于血清氯含量，又会导致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗将更为合理和安全，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。
3.疼痛、头痛、肌肉痉挛性痛
（1）保持病房安静、整洁、空气清新、光线充足。(https://www.daowen.com)
（2）根据病情如实填写疼痛评估量表，观察疼痛的性质，疼痛程度与持续时间。急性剧烈疼痛病人应卧床休息，要加强巡视，随时了解和满足病人所需，做好生活护理。应协助病人取适当的体位，以减轻疼痛感并有利于休息，从而减少疲劳感和体力消耗。安慰病人，分散疼痛注意力，帮助病人参加有兴趣的活动，如听音乐、深呼吸等方法。烦躁不安者应采取防护措施，防止坠床等意外发生。
（3）观察体温与头痛的关系，经过治疗后是否随体温下降，头痛也随之减轻或消失。
（4）肌肉的痉挛性疼痛不需要按摩，否则会加剧疼痛。在补足体液的情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙。
（5）保证足够的睡眠，每日睡眠7～8小时最佳。
（6）心理疏导 疼痛可使患者出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释，训练身心放松。鼓励患者家属多关心、多交流。
（7）用药护理 告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，指导病人遵医嘱正确服药。
4.意识障碍
（1）体位 采取舒适的卧位，昏迷病人取平卧位时，头偏向一侧，防止呕吐后误吸。
（2）保证呼吸道通畅，吸氧，昏迷病人有舌后坠者，应放置口咽通气道。如不能排痰，应切开气管，并做好术后的护理，必要时应用呼吸机辅助呼吸。
（3）注意生命体征的观察以及意识、瞳孔的变化。
（4）定时翻身叩背，防止肺部感染，必要时使用气垫床。
（5）根据Barthel指数评定量表，评估患者自理能力等级，给予相应的基础护理，如口腔护理、皮肤护理、会阴护理，协助床上排尿、排便等。
（6）注意营养与水、电解质平衡，可给予鼻饲，逐渐给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可给予要素饮食。
（7）留置尿管的病人应做好会阴护理，每日尿道护理一次，防止泌尿系统感染。
（8）躁动、癫痫病人，应适当约束，预防坠床。
5.低效性呼吸型态
（1）摆好病人体位有利于呼吸。
（2）保持供氧通畅。
（3）鼓励深呼吸。
（4）鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液以保持呼吸道通畅。
（5）必要时吸痰。
（6）在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感以减少焦虑。
（7）指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松。
6.活动无耐力
（1）根据Morse跌倒风险评估记录，执行预防跌倒干预措施：保持地面清洁、干燥，避免滑倒；提供足够的照明；将病人的日常物品放于容易取放的位置等。
（2）根据病情安排适当的活动，活动时注意观察病人心率、心律、血压、呼吸、面色，发现异常立即停止活动，予以卧床休息。指导患者渐进坐起、渐进下床的方法。
（3）让病人了解活动无耐力的原因和限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然加重的因素。
（4）适当地增加机体营养。
7.焦虑
（1）保持环境安静，减少感官刺激。主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。
（2）耐心向病人解释病情和各项操作的意义，消除心理紧张和顾虑，能使积极配合治疗。
（3）协助病人认识自身焦虑表现的同时，向病人委婉说明焦虑对身体状况可能产生的不良影响，帮助患者主动采取调节行为。劝导家属多关心、理解及支持病人。
（4）指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、音乐疗法、香味疗法等。
（5）介绍成功病例及治疗进展，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
（6）告知病人经及时、对症处理一般可很快恢复，不必调离原作业岗位。
（五）护理评价
1.体温迅速得到控制，未发生虚脱。
2.水、电解质达到平衡状态。
3.疼痛症状明显减轻或消失，舒适感增强。
4.意识恢复。
5.呼吸平稳，舒适。
6.日常生活活动能力逐渐增强或恢复正常。
7.情绪稳定，配合治疗，预后良好。
【其他护理诊断/问题】
1.有皮肤完整性受损的危险：与出汗多以及意识不清、烦躁有关。
2.潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、横纹肌溶解症（RM）以及心肾功能衰竭。