第六部分 主要诊断及主要手术操作的选择
一、主要诊断的概念
（1）主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院的原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其他影响健康状态的因素。
（2）国际疾病分类（ICD）是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和国家卫生和计划生育委员会规定对疾病采用单一原因分析。
（3）当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。
二、主要诊断的意义
（1）根据主要诊断形成住院患者的疾病谱。
（2）为医院科学化、精细化管理提供支持。
（3）为卫计委宏观管理提供数据支支撑。
三、等级医院评审条款对主要诊断的要求
【4.27.2.4】C2：病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达100%。
【4.27.2.4】B1：病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
【4.27.2.4】B2：病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
【4.27.2.4】A：对整改措施落实情况进行追踪与评价，监督与持续改进有成效。
四、病案首页对主要诊断选择和填写的要求
（1）应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内；
（2）医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。
（3）临床医生的诊断与编码员的编码对病案首页质量保障的互为补充，只有两方面都做好，才能提高疾病诊断分类质量。
五、主要诊断选择的总则
（1）对健康危害最严重；
（2）花费医疗精力最多；
（3）住院时间最长。
六、对于复杂疾病的主要诊断选择
（1）如果病因诊断能够包括疾病一般的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐（常规表现）
主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病
（2）如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，如：贫血→贫血性心脏病等。
例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果）
主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死
（3）不选择疾病的终末情况，如不能选择呼吸循环衰竭为主要诊断。
（4）对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎（已治疗）
高血压性心脏病（未治疗）
主要诊断：急性胃肠炎
例2：重症肌无力（未治疗）
流行性感冒（已治疗）
主要诊断：流行性感冒
（5）患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
例1：发热
主要诊断：发热。
例2：血红蛋白尿
主要诊断：血红蛋白尿
（6）因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊时，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断；经检查后排除的可能情况要分类到Z03.—（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待排除
主要诊断：急性胆囊炎
例2：可疑肺癌—已排除
主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察
（7）当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭高血压性肾病
主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭
例2：慢性胆囊炎胆总管结石
主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
（8）主要编码要选择正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。
例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难
主要诊断：言语困难
例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）(https://www.daowen.com)
主要诊断：偏瘫
后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（B90～B94，E64.—，E68，G09，I69.—，O97，T90～T98，Y85～Y89）。
（9）当存在手术或操作时，以手术治疗作为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
例：男性，82岁，2017年5月10日以“双眼视力渐进性下降3年”入住眼科治疗，入院诊断为：双眼年龄相关性白内障。5月12日术前检查发现血糖升高，立即转入内分泌内科，通过治疗，血糖得以控制，5月19日转回眼科行“右眼白内障超声乳化吸出+人工晶体植入术”，5月21日出院。
主要诊断：双眼年龄相关性白内障
其他诊断：2型糖尿病
手术操作：右眼白内障超声乳化吸出+人工晶体植入术
（10）当慢性疾病急性发作时如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断；如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，通常选择急性编码为主要诊断。
例1：慢性阑尾炎急性发作
主要诊断：急性阑尾炎
例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重
主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重
例3：慢性肾炎急性发作（特例）
主要诊断：慢性肾炎
（11）多处损伤主要诊断的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码；否则要以综合编码为主要编码。
（12）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。
例：胸部穿刺伤伴有血气胸
主要诊断：创伤性血气胸
（13）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要诊断。
例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
（14）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。
例：尺骨干骨折伴有开放性损伤
主要诊断：尺骨干开放性骨折
（15）多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度烧伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
（16）中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。
（17）妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择，有并发症时选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。
（18）肿瘤类疾病主要诊断的选择，如下：
a.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
b.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
c.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
d.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
七、其他诊断、并发症、合并症的概念
（1）其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
（2）并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。
（3）合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以入院后新发生或新发现的。
八、主要手术的概念
（1）主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术或操作。
（2）通常与主要疾病诊断相关。
（3）填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主要手术/操作。
九、操作属性的分类
（1）在国际手术分类编码（ICD—9临床版）中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
（2）诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
（3）治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
十、主要手术的选择原则
1.既有手术又有操作
（1）首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作
（2）其他手术及操作按照手术优先的原则逐一填写。
2.无手术，既有诊断性操作又有治疗性操作
（1）治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。
（2）逐一填写其他治疗性操作。
（3）逐一填写诊断性操作。
3.无手术，仅有诊断性操作
（1）优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）。
（2）逐一填写其他诊断性操作。