第七部分 分病种主要诊断选择应用解析
一、涉及传染病和寄生虫病的主要诊断选择
（1）传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断。
例如同时对急性细菌性痢疾与急性支气管炎进行治疗时，选择急性细菌性痢疾作为主要诊断。
（2）两种以上蠕虫病，应选择“混合型肠道蠕虫病”作为主要诊断，并将具体的蠕虫病列为其他诊断。
（3）两种以上虱病，应选择“混合型虱病和阴虱病”作为主要诊断，并将具体的虱病列为其他诊断。
（4）关于【B20～B24】人类免疫缺陷病毒（HIV）病，本类疾病要点不包括无症状的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染情况（Z21）。注意以下几点：
（1）使用此节编码时，一般不要将HIV病所引起的并发症与HIV分别编码。
（2）当存在B20—B22某一个类目中两个或两个以上亚目的情况时，就应该编码到该类目的.7中。
（3）当存在B20—B22中两个或两个以上类目的情况，要分类到B22.7。
（4）当HIV疾病发生之前已存在某种疾病时，这个疾病不要当作HIV病的并发症来编码，而要按一般疾病编码的方法进行，且这个疾病的编码要作为附加编码。
例1：患儿年龄4个月，于ICU住院7天后死亡。
主要诊断：皮肤念珠菌病。
其他诊断：营养不良，严重脓毒症，感染性休克，弥漫性血管内凝血，急性呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，急性肺出血，急性支气管肺炎。
正确选择（严重）脓毒症为主要诊断。
讨论分析：对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。本例中皮肤念珠菌病在儿科是较容易治愈的疾病，在其他诊断中描述的临床症状不是“皮肤念珠菌病”的常规表现，是营养不良和患儿免疫功能低下，导致感染加重成严重脓毒症，进一步引起一系列并发症，最终导致患儿死亡，因此应选择（严重）脓毒症作为主要诊断。
例2：患者，男，41岁，因“HIV”入住传染科。
主要诊断：卡波西肉瘤。
其他诊断：隐球菌病，肺部感染，人类免疫缺陷病毒病。
正确选择“HIV感染伴卡波西肉瘤和隐球菌病”。
讨论分析：当存在B20～B22中两个或两个以上类目的情况，要分类到B22.7；本例即属于此种情况，选择“HIV感染伴卡波西肉瘤和隐球菌病”作为主要诊断。在对HIV及其并发症进行编码时，应牢记编码规则，在病历中查找支撑证据，特别需要确定并发症是在HIV得病前就有的，还是在HIV得病后产生的并发症，才能准确编码。
二、涉及肿瘤疾病主要诊断选择
（1）恶性肿瘤与良性疾病同时存在且均进行了治疗时，出院时选择恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在其他诊断。
（2）首次住院已明确诊断的原发和继发恶性肿瘤，出院主要诊断选择原发恶性肿瘤，并注明肿瘤分期。
（3）继发恶性肿瘤入院后，未确定（未找到）原发恶性肿瘤的，出院主要选择继发恶性肿瘤（转移瘤）。
（4）继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，且针对原发恶性肿瘤进行治疗的，出院选择原发恶性肿瘤为主要诊断；若针对继发恶性肿瘤进行治疗，出院选写继发恶性肿瘤为主要诊断。
（5）非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院选写继发恶性肿瘤为主要诊断。
（6）恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写该部位的恶性肿瘤为主要诊断。
（7）针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（8）恶性肿瘤晚期无其他病因而死亡的，选择原恶性肿瘤为主要诊断。
（9）恶性肿瘤手术后放疗、化疗而住院，出院主要诊断XXX恶性肿瘤手术后放疗或化疗。
（10）恶性肿瘤已无法手术切除/或先化疗、放疗后再手术，再次住院为化疗或放疗，出院主要诊断选写XXX原发恶性肿瘤化疗或放疗。
例1患者，男，82岁，因“5+小时前摔倒后无法站立”送入院，入院后行X光检查，发现右股骨干骨折；行CT检查，颅内无出血，股骨内大小约3cm×5cm低密度病灶，CT见局部骨质破坏及周围软组织肿块及血肿影，同时发现肝脏占位。入院后完善相关辅查，彩超示肝实质内出现的异常回声，腹腔积液；甲胎蛋白、肝功能等指标异常，腹水检测含有癌细胞，经多科会诊后确定原发灶为肝脏，腹腔转移，股骨干转移，为先保证患者生活质量，行股骨干瘤段切除并内固定手术，术后严密监测各项生命指标，经家属商议，决定自动出院。
入院诊断：右股骨干病理性骨折。
右股骨干转移瘤？
右股骨干骨囊肿？
出院诊断：右股骨干转移癌（手术）。
讨论分析：出院诊断选择“右股骨干转移癌”，住院期间进行了股骨干瘤段切除，而“右股骨干转移癌”也是本次住院主要治疗的疾病。
例2男性患者，63岁，右中腹不适。B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。
出院诊断：肝细胞癌、胃腺癌、高血压病、冠状动脉粥样硬化。
主要诊断应选择“复合癌”。
讨论分析：因为本次病理结果的高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌均是通过对者进行手术后确诊的，也即是本次住院期间对“肝细胞癌”和“胃腺癌”均确诊和治疗，因此应选择“复合癌”C97作为主要诊断。
三、涉及血液、造血器官、免疫机制疾患的主要诊断选择
（1）如果分类于本章的疾病史由于其他章疾病所引起，应以其他章为主要诊断，本章的疾病编码为附加编码。
（2）继发性贫血一般不作为主要诊断，引起继发性贫血的疾病才能作为主要诊断，在对继发性贫血相关疾病进行编码时应注意双重分类。
例1：患者，女，53岁，入住消化内科
出院诊断：急性出血性贫血、急性胃溃疡。
主要诊断：急性胃溃疡
讨论分析：如果分类于本章的疾病史由于其他章疾病所引起，应以其他章为主要诊断，本章的疾病编码为附加编码。本例的“急性出血性贫血”是由于“急性胃溃疡”引起的，所以“急性胃溃疡”是本次住院的病因，主要诊断选择“急性胃溃疡”。
例2：患者，女，48岁，入住妇科
出院诊断：中度贫血、慢性宫颈炎、宫颈上皮内瘤变。
主要诊断：宫颈上皮内瘤变
讨论分析：研读病历后，此次的中度贫血属于继发性贫血，按照编码规则，引起继发性贫血的疾病才能作为主要诊断，因此选择“宫颈上皮内瘤变”作为主要诊断。
四、涉及内分泌、营养和代谢疾病的主要诊断选择
（1）类癌瘤综合征，E34.0如果诊断是类癌瘤，那么就不能使用“类癌瘤综合征”作为主要诊断，除非本次医疗事件主要是直接针对内分泌综合征本身的。当对肿瘤编码时，“类癌瘤综合征”可以用做其他诊断以表明肿瘤的功能活性。
（2）糖尿病及其并发症，对于2型糖尿病，可能同时发生一个或多个并发症，如果同时对多个并发症进行治疗时，主要诊断应选择“2型糖尿病伴有多个并发症”作为主要诊断；如果只是对某一个并发症进行治疗时，应选择这个并发症作为主要诊断。
（3）营养不良和营养过度，如果指出了营养缺乏与营养过度的具体表现，则E64.—和E68.—就不能作为主要编码，它们可以作为选择性附加编码。
例1：患者男61，因“2型糖尿病”入院，对糖尿病引起的白内障和关节病均进行治疗。
出院诊断：2型糖尿病、糖尿病性白内障、糖尿病关节病。
主要诊断：2型糖尿病伴有多个并发症。
讨论分析：对于2型糖尿病，如果同时对多个并发症进行治疗时，主要诊断应选择“2型糖尿病伴有多个并发症”作为主要诊断。
例2：患儿，男8岁，因“营养过度”入院
出院诊断：营养过度、匹克威克综合征。
主要诊断：匹克威克综合征。
讨论分析：如果指出了营养过度的具体表现，那么营养过度就不能作为主要编码，它们可以作为选择性附加编码，营养过度具体的表现作为主要诊断。
五、涉及精神和行为障碍疾患的主要诊断选择
（1）本类疾病分类所提供的类目和亚目的是为了帮助医务人员建立诊断性标记，编码员不要使用它们。
（2）只有当临床诊断强调精神疾患时，本类疾患为主要诊断。
（3）本类疾患包括心理发育障碍，不包括症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00—R99）。
例：患者，男27岁，因“心因性哮喘”入院
出院诊断：哮喘、心因性躯体障碍、主要诊断：心因性躯体障碍。
讨论分析：当强调患者是由于“影响躯体状况的心理学因素”导致的哮喘，这时本章的诊断作为主要诊断，哮喘作为其他诊断。
六、涉及神经系统疾病主要诊断选择
（1）神经系统疾患的一些情况可能是由于药物或其他外因的效应所致，可以作为选择性附加编码使用。
（2）瘫痪综合征，使用这一节的编码时应注意诊断是否有疾病原因的描述，如果指出了这一编码的疾病原因，这些编码就不能作为主要编码，而是作为附加编码补充说明某种疾病伴随的瘫痪情况。只有当住院的目的是为了治疗瘫痪的临床表现时，这些编码才能作为主要编码。
例：患者，男72岁，因“脑出血”入院
出院诊断：偏瘫、脑出血、主要诊断：脑出血。
讨论分析：指出了本次偏瘫的原因是脑出血，偏瘫就不能作为主要诊断，要选择脑出血作为主要诊断，可以把偏瘫作为其他诊断补充说明脑出血伴随的瘫痪情况。
七、涉及眼和附器疾病的主要诊断选择
（1）感觉器官的损伤编码可以在索引中得到。如果是首次到医院就医的新近损伤，首先要编码损伤的部位。
（2）盲和视力低下当盲和视力低下的原因明确时，H54.—的编码就不能作为主要编码，只能作为选择性附加编码。只有当治疗的目的本身就是为了盲和视力低下，H54.—的编码才能作为主要编码。创伤引起的盲和视力低下，应明确是近期损伤还是晚期效应。若为近期损伤所造成，其编码在损伤疾病中查找。
例：患者，男27岁，因“斗殴导致眼球穿通伤”入院
出院诊断：外伤性白内障、眼球穿通伤。
主要诊断：眼球穿通伤。
讨论分析：指出了本次外伤性白内障的原因是眼球穿通伤，而眼球穿通伤又是本次就医的新近损伤，外伤性白内障就不能作为主要诊断，要选择眼球穿通伤作为主要诊断。
八、涉及耳和乳突疾病的主要诊断选择
（1）慢性化脓性中耳炎，慢性化脓性中耳炎可分为三型：单纯型、胆脂瘤型、骨疡型（骨疽），诊断给出了具体分型，就不能选择“化脓性中耳炎”作为主要诊断，而应选择具体的分型作为主要诊断。
（2）传导性和感冒神经性听觉丧失，其他听觉丧失这两个诊断只有当未指出其病因时，才能作为主要诊断，否则，它们只能作为其他诊断。
例：患者，女46岁，因“中耳炎”入院
出院诊断：听骨骨疡型中耳炎、化脓性中耳炎。
主要诊断：听骨骨疡型中耳炎。
讨论分析：指出了本次化脓性中耳炎的分型为骨疡型，具体部位在听骨，化脓性中耳炎就不能作为主要诊断，要选择听骨骨疡型中耳炎作为主要诊断。
九、涉及循环系统疾病的主要诊断选择
（1）继发性高血压I15.—原则上不作为主要诊断选择，仅当本次治疗明确为治疗高血压时可作为主要诊断。
（2）慢性风心病治疗时如有风湿的活动表现存在，住院为治疗风湿热，则风湿热可作为主要诊断，慢性风湿性心脏病的诊断为其他诊断。
（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病的五种类型：无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型中如果能给出具体的分型，就不能使用冠状动脉粥样硬化性心脏病作为主要诊断，而应选择具体的分型作为主要诊断。
例1：出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果）。
主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死。
例2：出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅱ级。
主要诊断：急性下壁心肌梗死。
其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死）心功能Ⅱ级。
十、涉及呼吸系统疾病的主要诊断选择
（1）流感编码规则：流感作为优先级编码选择，流感引起并发症或者伴有某些伴随疾病时，如本次治疗也与流感相关时，流感编码也需要作为主要诊断选择。
例1：出院诊断：流行性感冒、肺炎。
主要诊断：流行性感冒伴肺炎。
（2）慢阻肺：其是一组疾病，对疾病发展过程中的系列疾病诊断应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。
例1：出院诊断：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺心病。
主要诊断：慢性肺心病。
例2：出院诊断：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺心病。
主要诊断：慢性阻塞肺病急性加重。
例3：出院诊断：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺部感染。(https://www.daowen.com)
主要诊断：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染。
例4：出院诊断：流行性感冒、慢性阻塞性肺病。
主要诊断：流感伴有慢性阻塞性肺病。
十一、涉及消化系统疾病的主要诊断选择
（1）临床上常有（上）（下）消化道出血的诊断，如果没明确消化道出血原因，（上）（下）消化道出血可以作为主要诊断；如果明确了原因时不能作为主要诊断，要以原因作为主要诊断。
例：出院诊断：消化道出血、十二指肠球部溃疡、失血性休克。
主要诊断：十二指肠球部溃疡伴出血。
（2）当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，选择合并编码作为主要编码。如胆石症伴胆囊炎、急性阑尾炎伴腹膜炎等。
例：出院诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化、门脉高压。
主要诊断：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血。
十二、涉及皮肤和皮下组织疾病的主要诊断选择
药物性皮炎编码时分清是有害效应还是中毒，如果是有害效应，药物性皮炎作为主要诊断；如果是中毒，中毒作为主要诊断，药物性皮炎作为其他诊断。
例1：患者，58岁，男，因面部出现风团就诊皮肤科。
出院诊断：过敏性皮疹。
主要诊断：过敏性皮疹。
例2：患儿，男，4岁，因误服磺胺8片躯干部斑团样皮疹入住儿科。
出院诊断：药物性皮疹、肝功损害、药物中毒。
主要诊断：磺胺药中毒。
讨论分析：例1由于遵医嘱服用磺胺过敏，属于有害效应；例2由于用错，过量，属于中毒。
十三、涉及肌肉骨骼系统和结缔组织疾病的主要诊断选择
重叠综合征：当同一病人同时或先后具有两种或两种以上结缔组织疾病，并符合各自的诊断标准，要以重叠综合征作主要诊断。
例：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。
出院诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肺炎、舍格伦综合征。
主要诊断：重叠综合征。
十四、涉及泌尿生殖系统疾病的主要诊断选择
（1）肾小球疾病（N00～N08）这节注意肾穿、尸检等病理报告表示诊断的特异性：
例1：患者因尿色发红，尿中泡沫增多，水肿2月余入院。病理：微小变性肾病。
出院诊断：肾病综合征、药物性肝损害。
主要诊断：微小变性肾病。
（2）尿石病（N20～N23）要注意是否伴有梗阻和感染。
例1.患者女，34岁，因发现输尿管结石入住泌尿外科。
出院诊断：左侧输尿管上段结石、双肾结石、肾积水、泌尿道感染。
主要诊断：肾输尿管结石伴积水伴感染。
例2：男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状住院行腹腔镜下左输尿管松解术。
出院诊断：肾积水、左肾盂输尿管连接部狭窄、高血压性心脏病、2型糖尿病。
主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水。
十五、涉及妊娠、分娩和产褥期的主要诊断选择
（一）梗阻性分娩主要诊断选择原则
（1）应以危及母婴安全的问题为主要诊断。
（2）应以投入医疗力量最大，花费医疗精力最多的问题为主要诊断。
（3）剖腹产应以手术指征为主要诊断。
（4）在众多的并发症中选择相对较为严重的并发症为主要诊断。
（5）以影响分娩过程的情况为主要诊断。
（6）梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要诊断。
例：主诉：停经40周+5，不规则腹痛4小时入院。产科检查：先露头，胎位LOA，有规律宫缩，估计胎儿体重4000g，盆骨测量：髂嵴间径27cm，髂棘间径25cm，宫口开大5cm，进入产程相对头盆不称，阴道试产困难，决定行剖宫产，产下一4100g活女婴。
主要诊断：特大胎儿梗阻性分娩O66.2.
其他诊断：孕40周+5G1P1L1，剖一女婴O82.1，Z37.0，脐带绕颈O69.1。
（二）产科休克疾病主要诊断选择原则
（1）应以引起休克的病因为主要诊断。
（2）应以投入医疗力量最大，花费医疗精力最多的问题为主要诊断。
例：产妇，孕39周+2，胎膜早破，子宫颈功能不全，产钳助产，头位，娩一活男婴，产后阴道出血多。阴道窥镜检查见宫颈有裂伤。产后大出血，失血量约1200ml，并发失血性休克表现。宫颈裂伤行缝合修补及快速输血补液抗休克治疗后，患者病情迅速稳定，休克得到很快纠正，未合并重要器官功能障碍，治愈出院。
主要诊断：产伤性子宫颈裂伤，编码O71.3。
其他诊断：产后即时出血，O72.1。
失血性休克，R57.1。
胎膜早破，O42.0。
产褥期贫血，O99.0。
产钳助产，O81.1。
单胎活产，Z37.0。
讨论分析：休克原因，宫颈裂伤导致大量失血，出现失血性休克。
十六、涉及围生期疾病的主要诊断选择
本类疾患属于强烈优先分类范围，包括起源于围生期但在以后发病的情况。
例1：患者女，15岁，智力低下，由于产钳分娩所致，入住神经内科。
出院诊断：智力低下。
主要诊断：智力低下。
例2：患儿，男，30分钟，因面色发绀入新生儿室观察。
出院诊断：高危儿。
主要诊断：高危儿。
讨论分析：例1是因其母亲在分娩时使用了产钳，导致此患者后遗症智力低下，此次主要针对智力低下进行干预，主要诊断选择：智力低下，编码时可以附加P03.2说明是起源于围生期的情况。
例2：此患儿是通过产钳助产的，因面色发绀到新生儿室观察，没有其他并发症及伴随疾病，仅作为一个高危因素观察。出院时高危儿编码P03.2胎儿和新生儿受产钳术的影响为主要编码（这种情况临床很少见）。
十七、涉及先天畸形类的主要诊断选择
循环系统先天性畸形（Q20～Q28），通常先天畸形类疾患诊断，要以病因为主要诊断、特异性诊断作主要诊断。
例1：出院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。
主要诊断：先天性房间隔缺损。
十八、涉及症状、体征和临床与实验室异常所见编码的诊断选择
（1）病人以症状或临床表现住院，住院后经过各项检查未查明病因，不能确定诊断可以把症状或表现作为出院诊断。
（2）以症状、体征而住院，原发病不清的情况下，入院诊断把症状、体征作为入院诊断，入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊断。
（3）经各种检查、会诊不能明确诊断或医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚原发疾病的出院时仍可把症状、体征作为主要诊断。
十九、涉及损伤、中毒和外因疾病的主要诊断选择
多处损伤主要诊断的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码，否则要以综合编码为主要编码。综合编码的编码规则如下：
（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00～S99中同一类目的第四位数.7中。
2.同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位数.7。
3.不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00～T05。
例：患者，男，25岁，车祸急诊入院。
错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：硬膜下脑出血。
正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。
二十、涉及用于特殊目的的编码不作为主要诊断
对抗生素产生耐药性的菌株（U80～U89）不能做主要诊断。
二十一、其他特殊情况主要诊断选择
（一）术后并发症的主要诊断选择
1.手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
例：结肠息肉行肠内窥镜手术造成肠穿孔。
主要诊断：结肠息肉
其他诊断：内窥镜手术造成肠穿孔
2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按“主要诊断选择总则”来选择主要诊断。
例：患者在做胆囊切除术时，突发前壁急性透壁性心肌梗死，放入支架。
主要诊断：前壁急性透壁性心肌梗死
（二）能合并的诊断，不能分拆称为多个诊断
例1：患者，男，69岁，右上腹疼痛入院。
错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：胆总管结石。
正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。
例2：患者，女，12岁，室间隔缺损10年，入院作室间隔缺损封堵术。
错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊断：室间隔缺损。
正确的书写应为：先天性室间隔缺损。
（三）“×××术后”主要诊断选择
“×××术后”主要诊断选择原则
1.本次住院手术不作为诊断写在首页前面“×××术后或术后状态”，要把手术名称写在首页背面手术栏中去。
2.再次住院或多次住院与本次主要疾病有关可以作为诊断写“×××术后状态”。
3.“×××术后状态”的主要诊断选择主要依据本次最主要治疗的疾病。
（四）“×××后遗症”的主要诊断选择
以物理康复（理疗、电疗、磁疗、肢体训练、按摩、针灸、中医中药）治疗为目的的后遗症的临床表现，可以作为主要诊断，而不以原发疾病为主要诊断。