护理程序的步骤
护理程序分为5个步骤：即评估、诊断、计划、实施、评价。
（一）护理评估
评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，从而影响护理目标的实现。
在护理程序实施的过程中应对病人随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程中。
1.收集资料的目的
为正确确立护理诊断提供依据；为制订合理护理计划提供依据；为评价护理效果提供依据；积累资料，供护理科研参考。
2.资料的类型
根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。
3.资料的来源
（1）直接来源：病人本人。
（2）间接来源
1）病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、保姆等。
2）其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
3）目前或既往的健康记录以及病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
4）医疗、护理的有关文献记录。
4.资料的内容
一般资料、过去健康状况、生活状况和自理程度、护理体检、心理社会状况。
5.收集资料的方法
主要有4种，包括观察（护患双方第一次见面开始）、护理体检、交谈（询问病史）、查阅。
（1）观察：①视觉观察；②触觉观察；③听觉观察；④嗅觉观察。
（2）护理体检：是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。
（3）交谈：护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息，取得确立护理问题所需的各种资料，同时取得病人的信任，因此有效而切题的交谈是非常重要的。
（4）查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。
※考点速记※
主观资料：自己或家属说出来的；客观资料：医生或护士检查出来的；资料收集：看→体→谈→查。
6.资料的整理与记录
（1）资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。
（2）记录
1）主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。
2）客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。
（二）护理诊断
1.护理诊断的概念
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。
2.护理诊断的组成
（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。
1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。
2）潜在的/危险的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生的问题，如“有……的危险”。
3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如“潜在的……增强”，“执行……有效”。
（2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。
（3）诊断依据：
1）必要依据：即做出某一护理诊断所必须具备的依据。(https://www.daowen.com)
2）主要依据：即做出某一护理诊断通常需具备的依据。
3）次要依据：是对做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。
（4）相关因素：包括生理、治疗、情境、年龄等方面的因素。
3.护理诊断的陈述方式
护理诊断的陈述包括3个要素：护理问题（P）；症状或体征（S）；相关因素（E）。多用“与……有关”来陈述，称为PSE公式。
4.书写护理诊断时应注意的问题
1.设定优先次序
（1）护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。
（2）一个护理诊断只针对一个健康问题。
（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。
（4）护理诊断必须是以所收集的资料作为诊断依据。
（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。
（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。
（7）“知识缺乏”这一诊断的陈述比较特殊，应为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。
5.医护合作性问题
合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的属于护理诊断；不能预防或独立处理的并发症，则属于合作性问题。对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即潜在并发症。
6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系
（三）护理计划
护理计划是针对护理诊断确定护理目标和制订具体护理措施的过程，是护理行动的指南。一般分4个步骤进行。
马斯洛的基本需要层次理论
※考点速记※
常见的首优护理问题：
1.清理呼吸道无效：支气管扩张合并大量脓痰，颅脑损伤合并昏迷。
2.疼痛：心肌梗死、骨质疏松症。
3.体液不足或有体液不足的危险：上消化道大出血、异位妊娠、产后大出血。
4.体液过多：急性肾小球肾炎、右心衰竭出现水肿。
5.体温过高：肺炎链球菌肺炎。
6.有窒息的危险：支气管扩张合并咯血、肺结核咯血、破伤风、子痫、癫痫、维生素D缺乏出现手足抽搐、溺水、吸入性烧伤、口底颌下蜂窝织炎出现喉头水肿。
2.设定预期目标（预期结果）
3.设定护理计划（制订护理措施）
（1）护理措施的类型
（2）制订护理措施的注意事项
充分利用现有的设备、经济实力和人力资源；应针对护理目标；符合实际，体现个体化的护理；内容应具体、明确、全面；保证病人的安全，病人乐于参与；有科学的理论依据；与医疗工作相协调。
4.计划成文
（四）实施
实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。
（五）评价
评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统的比较并作出判断的过程。通过评价可以了解病人是否达到了预期的护理目标。