三、小儿肺炎
肺炎是指不同病原体及其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应等）所引起的肺部炎症。临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为主要表现。
（一）分类
1.病理分类
可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎等。其中，小儿以支气管肺炎最多见。
2.病因分类
可分为感染性肺炎和非感染性肺炎。
3.病程分类
可分为急性肺炎（病程＜1个月）、迁延性肺炎（病程1～3个月）、慢性肺炎（病程＞3个月）。
4.病情分类
分为轻型肺炎和重型肺炎。轻型肺炎主要是呼吸系统受累；重型肺炎除呼吸系统受累外，其他系统也受累。
5.临床表现是否典型分类
典型肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎）和非典型肺炎（支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎）。
（二）病因
引起肺炎的病原体主要以病毒和细菌为主。发达国家小儿肺炎病原体以病毒为主，常见的病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等；发展中国家小儿肺炎病原体以细菌为主，如肺炎链球菌、葡萄球菌等。
（三）临床表现
1.轻症肺炎
（1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。
（2）体征：早期体征不明显，随着病情发展，呼吸增快，可达40～80次/min，可见鼻翼扇动和三凹征。口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀。肺部啰音早期不明显，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气末更为明显。
2.重症肺炎
除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。
（1）循环系统心肌炎主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图ST段下移、T波平坦或倒置；心力衰竭主要表现为呼吸困难加重，呼吸突然加快超过60次/min；心率突然增快超过180次/min；心音低钝，奔马律；突发极度烦躁不安，面色苍白或发灰；肝脏迅速增大；少尿或无尿等。
※考点速记※
小儿肺炎合并心衰的表现可总结为“一大二快三突发”即肝大，呼吸快、心率快，突发烦躁不安。
（2）神经系统：表现为意识障碍、惊厥、前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。
（3）消化系统：轻者常有食欲减退、吐泻、腹胀等；重者可发生中毒性肠麻痹，因严重的腹胀，使膈肌抬高，呼吸困难加重。有消化道出血时，可吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。
3.几种不同病原体所致肺炎的特点
如下表所示。
（四）辅助检查
1.血常规检查
病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。
2.病原学检查
可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。
3.胸部X线检查
早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片。
几种不同病原体所致肺炎的特点
（五）治疗原则(https://www.daowen.com)
主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。
1.根据不同病原体选用敏感抗生素，使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；抗生素一般用至体温正常后的5～7d，临床症状、体征消失后3d。抗病毒可选用利巴韦林等。
2.止咳、平喘，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，改善低氧血症。
3.中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用药物为地塞米松，疗程3～5d。
4.发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸病人应及时进行穿刺引流。
（六）护理问题
1.气体交换障碍 与肺部炎症导致通气、换气功能障碍有关。
2.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、咳痰无力有关。
（七）护理措施
1.改善呼吸功能
（1）休息。保持室内空气清新，室温控制在18～20℃，湿度60%。嘱患儿卧床休息，减少活动。
（2）吸氧。出现呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧，以改善低氧血症。一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。
（3）遵医嘱给予抗生素治疗，促进气体交换。阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药，多用于支原体肺炎的治疗，进食可影响该药物的吸收，故应在餐前1h、餐后2h或空腹口服。
2.保持呼吸道通畅
及时清除患儿口鼻分泌物；经常变换体位，以减少肺部瘀血，促进炎症吸收。
3.密切监测体温变化
低热不需特殊处理，体温＞38.5℃给予物理降温，必要时药物降温，防止发生高热惊厥。
4.补充营养及水分
给予足量的维生素和蛋白质，少量多餐。婴儿哺喂时应耐心，每次喂食需要将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食困难者，可遵医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水，使呼吸道黏膜湿润，以利于痰液的咳出，并助于黏膜病变的修复，同时防止发热导致的脱水。
5.密切观察病情
（1）若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（＞60次/min）、心率增快（＞ 160～180次/min），出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，立即给予吸氧并减慢输液速度。若患儿突然咳粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，立即嘱患儿坐位，双腿下垂，给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20min。
（2）若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，应立即报告医生并配合抢救。
（3）若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，剧烈咳嗽、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安，提示并发脓胸或脓气胸，应及时报告医生并配合抢救。
（4）观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血等情况，及时发现中毒性肠麻痹和胃肠道出血。
（八）健康教育
指导家长合理喂养，增强体格锻炼，远离患病人群，少去或不去公共场所，定期健康检查，按时预防接种，一旦感染，及时治疗。向患儿家长讲解肺炎的病因、治疗及护理要点，使其积极配合治疗与护理，促进患儿早日康复。
真题检测
1.病人，女，24岁。连续熬夜加班后出现咳嗽、咳痰伴发热入院。查体：T38.9℃ ， P102次/min， R26次/min， BP125/76mmHg。病人自诉左侧胸痛，咳嗽或者深呼吸时更加明显。胸部X线：右下肺斑片状阴影，以“右下肺炎”收住入院。病人肺部感染的病原体最可能是（ ）
A.肺炎链球菌 B.肺炎克雷白杆菌
C.支原体 D.铜绿假单胞菌
E.金黄色葡萄球菌
2.患儿，男，7个月。因“发热，咳喘3d，加重1d”就诊，经实验室检查以及胸片检查确诊为“小儿肺炎”入院。为防止并发症的发生，护士应重点观察患儿的（ ）
A.饮水量 B.心率、呼吸变化
C.体温变化 D.精神状况
E.大小便次数
答案：1.A 2.B