附录 常用术语缩略词
第四章 特定疾病的临床处理
第一节 梅毒
梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体所引起的一种慢性、系统性的性传播疾病，可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。后天获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内的梅毒，包括一期、二期和早期隐性梅毒（又称早期潜伏梅毒），一、二期梅毒的皮肤损害也可同时出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒（又称晚期潜伏梅毒）等。一般将不明病期的隐性梅毒归入晚期隐性梅毒范畴。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期和晚期，出生后2年内发病称为早期胎传梅毒，出生2年后发病称为晚期胎传梅毒。
诊断
一、诊断依据
（一）一期梅毒（1.1）
1.流行病学史（1.1.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染梅毒史。
2.临床表现（1.1.2）
（1）硬下疳：潜伏期一般为2～4周。常为单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后可发展成直径约1～2 cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，疮面较平坦、清洁；触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。不治疗约3～6周可逐渐自行愈合。发生于性行为直接接触部位，多见于外生殖器。发生于阴道等部位易漏诊。
（2）腹股沟或皮损近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热，可有轻度压痛。
3.实验室检查（1.1.3）
（1）暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验（1.1.3.1）：取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。
（2）非梅毒螺旋体血清学试验（1.1.3.2）：阳性。如感染不足6周，该试验可为阴性，应于感染6周后复查。
（3）梅毒螺旋体血清学试验（1.1.3.3）：阳性。如感染不足4周，该试验也可为阴性，应于感染4周后复查。
（二）二期梅毒
1.流行病学史（1.2.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染梅毒史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）。
2.临床表现（1.2.2） 可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4～6周出现），病程在2年以内。
（1）皮肤黏膜损害：可类似于各种皮肤病损害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢头面部等部位，常泛发对称。不同患者皮损可有不同，同一患者的皮损类型较一致。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹、外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、鼻黏膜结节样损害和虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形。
（2）全身浅表淋巴结可肿大。
（3）可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。
3.实验室检查（1.2.3）
（1）暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验（1.2.3.1）：二期梅毒皮损如扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，其刮取渗液通过暗视野显微镜检查或镀银染色检查可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。口腔黏膜斑因不易与口腔中的齿垢螺旋体相鉴别，故不采用暗视野显微镜检查或镀银染色检查。
（2）非梅毒螺旋体血清学试验（1.2.3.2）：阳性。
（3）梅毒螺旋体血清学试验（1.2.3.3）：阳性。
（三）三期梅毒（晚期梅毒）（1.3）
1.流行病学史（1.3.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。
2.临床表现（1.3.2） 可有一期或二期梅毒史。病程2年以上。
（1）晚期良性梅毒（1.3.2.1）：①皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。②骨梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等。
（2）心血管梅毒（1.3.2.2）：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄、心绞痛等。
3.实验室检查（1.3.3）
（1）非梅毒螺旋体血清学试验（1.3.3.1）：阳性，极少数晚期梅毒可呈阴性。
（2）梅毒螺旋体血清学试验（1.3.3.2）：阳性。
（3）组织病理检查（1.3.3.3）：有三期梅毒的组织病理变化。
（四）神经梅毒（1.4）
1.流行病学史（1.4.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。
2.临床表现（1.4.2）
（1）无症状神经梅毒：无神经系统症状和体征。
（2）脑脊膜神经梅毒：主要发生于早期梅毒，可出现发热、头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、颈项强直、脑膜刺激征阳性等脑膜炎症状；可出现视力下降、复视、上睑下垂、面瘫、听力下降等颅神经受损症状；可出现偏瘫、失语、癫痫发作；可出现下肢无力、感觉异常、轻瘫、截瘫、大小便失禁等脊膜受损症状；也可出现背痛、感觉丧失、大小便失禁、下肢无力或肌萎缩等多发性神经根病的症状。
（3）脑膜血管梅毒：可发生于早期或晚期梅毒，但多见于晚期梅毒。为闭塞性脑血管综合征的表现，若侵犯脑，则可出现如偏瘫、失语、癫痫样发作等，侵犯脊髓出现脊髓梗死表现，表现为受累神经支配部位弥漫性疼痛、迟缓性瘫痪、痉挛性瘫、截瘫、尿便障碍、病变水平以下深感觉缺失和感觉性共济失调、相应节段的下运动神经元瘫痪、肌张力减低、肌萎缩等。
（4）脑实质梅毒：常见于晚期，是由螺旋体感染引起的慢性脑膜脑炎导致的脑萎缩等脑实质器质性病变。出现进行性恶化的精神和神经系统损害表现，具体表现如下。①麻痹性痴呆：表现为精神和行为异常，可出现注意力不集中、健忘、判断力与记忆力减退、认知障碍、痴呆、情绪变化、抑郁、人格改变、妄想、躁狂或精神错乱等，也可出现瞳孔异常、构音障碍、面部及四肢张力减退，面部、舌和双手的不自主运动、癫痫发作、卒中症状、营养障碍等。②脊髓痨：病变累及脊髓后索和脊神经后根，常见症状为感觉性共济失调和刺痛，可出现阿-罗瞳孔、下肢闪电痛、感觉异常或感觉减退，腱反射减退甚至消失、下肢肌张力低、尿潴留、Charcot关节等，并可出现视神经萎缩、内脏危象等。③树胶肿性神经梅毒：脑树胶肿表现为颅内肿瘤样症状，可出现头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、颈项强直等高颅压症状及癫痫发作；脊髓树胶肿可出现截瘫、大小便失禁、受损平面以下感觉消失等。
（5）眼梅毒：见于梅毒感染各期，可累及眼的所有结构，角膜、巩膜、虹膜、脉络膜、玻璃体、视网膜及视神经神经等多部位均可受累，常双眼受累，可以是一个孤立表现，也可以是脊髓痨或麻痹性痴呆的一种表现，表现为眼睑下垂、眼球活动受限、球结膜充血、视野缺损、视物变形、视物变色、视野变暗、眼前闪光、眼前有漂浮物、复视、视力下降、失明等。眼梅毒常伴梅毒性脑膜炎。
（6）耳梅毒：听力下降、失聪，可伴或不伴耳鸣，为神经梅毒神经系统症状或体征的一部分，听力丧失可伴梅毒性脑膜炎。
神经梅毒也可因梅毒螺旋体同时侵犯神经系统不同部位而使临床表现复杂多样，症状体征可以重叠或复合。
3.实验室检查（1.4.3）
（1）非梅毒螺旋体血清学试验（1.4.3.1）：阳性，极少数晚期患者可阴性。
（2）梅毒螺旋体血清学试验（1.4.3.2）：阳性。
（3）脑脊液检查（1.4.3.3）：有异常发现，且无其他引起这些异常的原因。常规检查白细胞计数≥5×106/L（合并HIV感染者，白细胞计数常＞20×106/L），蛋白量＞500 mg/L，且无其他引起这些异常的原因。脑脊液FTA-ABS试验和（或）VDRL试验阳性。在没有条件做FTA-ABS和VDRL的情况下，可以用TPPA和RPR/TRUST替代。研究显示脑脊液中梅毒螺旋体核酸检测阳性或CXCL13升高可以作为神经梅毒的参考诊断依据。
（五）隐性梅毒（潜伏梅毒）（1.5）
1.流行病学史（1.5.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。
（1）早期隐性梅毒：在近2年内有以下情形。①有明确的高危性行为史，而2年前无高危性行为史。②有符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者。③性伴有明确的梅毒感染史。
（2）晚期隐性梅毒：病程在2年以上。无法判断病程者亦视为晚期隐性梅毒。
既往无明确的梅毒诊断或治疗史。
2.临床表现（1.5.2） 无临床症状与体征。
3.实验室检查（1.5.3）
（1）非梅毒螺旋体血清学试验（1.5.3.1）：阳性。
（2）梅毒螺旋体血清学试验（1.5.3.2）：阳性。
（3）脑脊液检查（1.5.3.3）：有条件时可进行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。隐性梅毒一般无明显异常。
（六）胎传梅毒（1.6）
1.流行病学史（1.6.1） 生母为梅毒患者。
2.临床表现（1.6.2）
（1）早期胎传梅毒（1.6.2.1）：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。
（2）晚期胎传梅毒（1.6.2.2）：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害（基质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标志性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等）。
（3）隐性胎传梅毒（1.6.2.3）：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为早期隐性胎传梅毒，大于2岁者为晚期隐性胎传梅毒。
3.实验室检查（1.6.3）
（1）暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验（1.6.3.1）：在早期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或组织标本中通过暗视野显微镜检查或镀银染色检查可查到梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。
（2）非梅毒螺旋体血清学试验（1.6.3.2）：阳性。其抗体滴度等于或高于母亲2个稀释度（4倍），或随访3个月滴度呈上升趋势有诊断价值。
（3）梅毒螺旋体血清学试验（1.6.3.3）：阳性。其IgM抗体检测阳性有确诊意义，阴性不能排除胎传梅毒。
二、诊断分类
（一）一期梅毒
1.疑似病例 应同时符合1.1.1（流行病学史）、1.1.2（临床表现）和1.1.3.2（非梅毒螺旋体血清学试验阳性）。或同时符合1.1.1（流行病学史）、1.1.2（临床表现）和1.1.3.3（梅毒螺旋体血清学试验阳性）。
2.确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和1.1.3.1（暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验阳性）。或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
（二）二期梅毒
1.疑似病例 应同时符合1.2.1（流行病学史）、1.2.2（临床表现）和1.2.3.2（非梅毒螺旋体血清学试验阳性）。或同时符合1.2.1（流行病学史）、1.2.2（临床表现）和1.2.3.3（梅毒螺旋体血清学试验阳性）。
2.确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和1.2.3.1（暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验阳性）。或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
（三）三期梅毒（晚期梅毒）[1]
1.疑似病例 应同时符合1.3.1（流行病学史）、1.3.2（临床表现）和1.3.3.1（非梅毒螺旋体血清学试验阳性）。或同时符合1.3.1（流行病学史）、1.3.2（临床表现）和1.3.3.2（梅毒螺旋体血清学试验阳性）。
2.确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
（四）隐性梅毒（潜伏梅毒）
1.疑似病例 应同时符合1.5.1（流行病学史）、1.5.3.1（非梅毒螺旋体血清学试验阳性）和1.5.2（无临床表现），既往无梅毒诊断与治疗史者。或同时符合1.5.1（流行病学史）、1.5.3.2（梅毒螺旋体血清学试验阳性）和1.5.2（无临床表现），既往无梅毒诊断与治疗史者。
2.确诊病例 同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。
（五）神经梅毒
1.疑似病例 同时符合1.4.1（流行病学史）、1.4.2（临床表现）、1.4.3.1（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），1.4.3.2（梅毒螺旋体血清学试验阳性）和1.4.3.3中脑脊液常规检查异常（排除其他引起这些异常的原因）。
2.确诊病例 同时符合疑似病例的要求和1.4.3.3中脑脊液的常规检查异常及梅毒血清学试验阳性。
（六）胎传梅毒
1.疑似病例 所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，或所发生的死胎、死产、流产病例，证据尚不足以确诊胎传梅毒者。
2.确诊病例 在有流行病学史及临床表现（隐性胎传梅毒可无临床表现）的基础上，符合下列任一实验室检查和随访结果：①暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性。②婴儿血清梅毒螺旋体Ig M 抗体检测阳性。③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性。④婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性。⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体血清学试验仍持续阳性。
三、鉴别诊断
（一）一期梅毒
1.硬下疳 典型的硬下疳具有特征性，易于识别。初期硬下疳或合并其他病原体感染、病程迁延、免疫力低下等各种原因导致的不典型硬下疳需与软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、糜烂性龟头炎、贝赫切特综合征、固定型药疹、癌肿、皮肤结核等发生在外阴部的红斑、糜烂和溃疡鉴别。
2.梅毒性腹股沟淋巴结肿大 需与软下疳、性病性淋巴肉芽肿引起的腹股沟淋巴结肿大，以及转移性癌肿鉴别。
（二）二期梅毒
1.梅毒性斑疹 需与玫瑰糠疹、银屑病、扁平苔藓、手足癣、白癜风、花斑癣、药疹、多形红斑、远心性环状红斑等鉴别。
2.梅毒性丘疹和扁平湿疣 需与银屑病、体癣、扁平苔藓、毛发红糠疹、尖锐湿疣等鉴别。
3.梅毒性脓疱疹 需与各种毛囊炎、脓疱病、脓疱疮、臁疮、雅司等鉴别。
4.黏膜梅毒疹 需与传染性单核细胞增多症、地图舌、鹅口疮、扁平苔藓、麻疹、化脓性扁桃体炎等鉴别。
5.梅毒性脱发 需与斑秃鉴别。
（三）三期梅毒
1.结节性梅毒疹 需与寻常狼疮、结节病、瘤型麻风等鉴别。
2.树胶肿 需与寻常狼疮、瘤型麻风、硬红斑、结节性红斑、慢性皮肤溃疡、脂膜炎、癌肿等鉴别。
3.心血管梅毒 梅毒性主动脉瘤需与主动脉硬化症相鉴别。梅毒性冠状动脉病需与冠状动脉粥样硬化相鉴别。梅毒性主动脉瓣闭锁不全需与感染性心内膜炎、先天性瓣膜畸形等引起的主动脉瓣闭锁不全相鉴别。
（四）神经梅毒
1.梅毒性脑膜炎 需与各种病原体感染导致的脑膜炎相鉴别。
2.脑膜血管梅毒 需与各种原因引起的卒中及短暂性脑缺血发作相鉴别。
3.麻痹性痴呆 需与阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、血管性痴呆、帕金森病、慢性酒精中毒、精神分裂症、抑郁症等相鉴别。
4.脊髓痨 需与脊髓亚急性联合变性、糖尿病性假脊髓痨、结核性脊髓痨、腰椎间盘突出症等原因导致的下肢神经痛相鉴别。
5.树胶肿性神经梅毒 需与胶质瘤、脑转移瘤、恶性脑膜瘤、结核瘤、脑脓肿、真菌感染相鉴别。
（五）眼梅毒
应与虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结膜炎、巩膜炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、视神经周围炎、视神经视网膜炎、视神经萎缩、动眼神经麻痹、展神经麻痹、瞳孔异常等相鉴别。
（六）耳梅毒
应与突聋、神经性耳聋、中耳炎等相鉴别。
处理
一、一般原则
（1）及早发现，及时正规治疗，越早治疗效果越好。
（2）剂量足够，疗程规则。不规则治疗可使复发增多及促使晚期损害提前发生。
（3）治疗后要经过足够时间的追踪观察。
（4）所有梅毒患者均应做HIV咨询和检测。
（5）患者所有性伴应同时进行检查和相应治疗。
二、治疗目的
1.早期梅毒 尽快消除传染性，控制症状，阻断病情进展，预防复发和发生晚期梅毒。
2.晚期良性梅毒 控制症状，防止发生新的损害，功能障碍得到一定程度恢复。
3.早期胎传梅毒 挽救患儿的生命，症状控制或消失，血清学指标阴转。
4.晚期胎传梅毒 控制损害及预防新的损害发生。
5.隐性病毒 防止病情进展和发生晚期梅毒。
6.心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒 控制症状、预防并发症和治疗后遗症。应与有关专科协作进行处理。
三、治疗方案
1.早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的隐性梅毒）
推荐方案
苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共1～2次；或
普鲁卡因青霉素80万U/日，肌内注射，连续15日。
替代方案
头孢曲松0.5 g～1 g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10日。
对青霉素过敏者用以下药物
多西环素100 mg，每日2次，连服15日。
2.晚期梅毒（三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒
推荐方案
苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次，或
普鲁卡因青霉素每日80万U，肌内注射，连续20日为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周。
对青霉素过敏者用以下药物
多西环素100 mg，每日2次，连服30日。
3.心血管梅毒
推荐方案
如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，可注射青霉素，但从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。青霉素第1天10万U，1次肌内注射；第2天每次10万U，共2次肌内注射；第3天每次20万U，共2次肌内注射；自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素每日80万U，肌内注射，连续20日为一疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。
所有心血管梅毒均需排除神经梅毒，合并神经梅毒的心血管梅毒必须按神经梅毒治疗。
对青霉素过敏者用以下药物
多西环素100 mg，每日2次，连服30日。
4.神经梅毒、眼梅毒、耳梅毒
推荐方案
青霉素1 800万～2 400万U静脉滴注（300万～400万U，每4小时1次），连续10～14日。必要时，继以苄星青霉素，每周240万U，肌内注射，共3次。或
普鲁卡因青霉素每日240万U，1次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5 g，每日4次，共10～14日。必要时，继以苄星青霉素每周240万U，肌内注射，共3次。
替代方案
头孢曲松2 g，每日1次，静脉给药，连续10～14日。
对青霉素过敏者用以下药物
多西环素100 mg，每日2次，连服30日。
5.胎传梅毒
（1）早期胎传梅毒（2岁以内）
推荐方案
脑脊液异常者
青霉素每日（10万U～15万U）kg，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉给药每12小时1次，出生后7天以上的新生儿青霉素5万U/kg静脉给药，每8小时1次，总疗程10～14日。或
普鲁卡因青霉素每日5万U/kg，肌内注射，每日1次，疗程10～14日。
脑脊液正常者
苄星青霉素5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。
对青霉素过敏者，目前尚无最佳替代治疗方案，可在无头孢曲松过敏史的情况下选用头孢曲松［如头孢曲松125（脑脊液正常者）～250 mg（脑脊液异常者），每日1次，肌内注射，连续10～14日］，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。也有专家建议在确保红霉素不耐药的情况下，可用红霉素治疗。
（2）晚期胎传梅毒（2岁以上）
推荐方案
普鲁卡因青霉素每日5万U/kg，肌内注射，连续10日为1疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。
对青霉素过敏者，目前尚无最佳替代治疗方案，可在无头孢曲松过敏史的情况下选用头孢曲松（如头孢曲松250 mg，每日1次，肌内注射，连续10～14日），但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。8岁以下的儿童禁用四环素类药物。
青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，至今尚没有梅毒螺旋体对青霉素耐药的确切依据。只有在青霉素过敏或无法得到青霉素的情况下，才考虑使用其他抗生素。各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型，早期梅毒和晚期树胶肿梅毒选用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素，神经梅毒选用青霉素。文献报告，与普鲁卡因青霉素相比，应用苄星青霉素更常见到在孕妇、免疫正常者及合并HIV感染者中的治疗失败。研究显示，青霉素替代苄星青霉素治疗早期梅毒、不合理剂量和疗程的普鲁卡因青霉素治疗可使复发增多及促使晚期损害提前发生，应严格避免。四环素缺乏可靠的临床资料证实其确切疗效，并且多年来我国四环素很少见于医疗市场，因此本指南中不再沿用。越来越多证据表明多西环素作为替代治疗药物对非神经梅毒有一定疗效，因需要多次用药，患者的依从性可能是治疗成功与否的关键。研究显示，我国推荐剂量的头孢曲松治疗早期梅毒有效，但现有资料及临床经验有限，其远期疗效不明确。
近年来的研究显示，对大环内酯类抗生素耐药的梅毒螺旋体株在世界各地有增长趋势，我国已有阿奇霉素治疗孕妇梅毒和阻断胎传梅毒失败的报道，上海和南京地区的研究显示，我国阿奇霉素治疗早期梅毒失败率和大环内酯类药物耐药株比例高达90%以上。因此不再推荐红霉素类药物作为梅毒的替代疗法。如确有必须使用则须在治疗前做耐药检测。
梅毒治疗后可发生吉海（Jarisch-Herxheimer）反应，又称疗后剧增反应，常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24小时内消退。全身反应似流感样，包括发热、畏寒、全身不适、头痛、肌肉及骨骼疼痛、恶心、心悸等。此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重。因此，在驱梅治疗前应告知一、二期梅毒患者治疗后可能出现吉海反应，除非引发其他严重合并症否则无须特殊处理。在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒患者中，尤其是有症状的神经梅毒患者可出现癫痫持续状态等严重的吉海反应，因此患者必须住院治疗以便及时对出现的各种症状做相应治疗。建议对于神经系统受损较重的患者，青霉素治疗初始剂量减少为每次（200万～300万）U，48小时后改为每次（300万～400万）U。此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗。建议早期梅毒孕妇的驱梅治疗应在医生的监护下治疗，在有条件的情况下，治疗当日最好住院，以便及时对症治疗。为减轻吉海反应，有专家建议治疗前口服泼尼松，每日20～30 mg，分2次给药，2～3日后停用，但应用泼尼松是否能阻止吉海反应的发生尚不清楚。
四、随访和治疗评价
梅毒经足量规则治疗后，应定期随访观察，包括全身体检和复查非梅毒螺旋体血清学试验滴度。
1.早期梅毒 随访2～3年，第1次治疗后隔3个月复查，以后每3个月复查一次，1年后每半年复查一次。由于没有生物学治愈的标准，目前对疗效的评估都是基于60年以来治疗梅毒的经验 早期梅毒治疗有效的评估标准是 皮肤损害消失 临床症状控制或消失 同时驱梅治疗结束后3～6个月 患者的非梅毒螺旋体血清学试验滴度较治疗前下降4倍或以上 如从1∶32下降到1∶8 大多数一期梅毒在1年内 二期梅毒在2年内血清可阴转 如非梅毒螺旋体血清学试验由阴性转为阳性或滴度较前次升高4倍以上 属血清复发 或有临床症状反复 并伴有非梅毒螺旋体血清学试验的上述异常 属临床复发 遇到这两种情况 首先考虑是否有再感染可能 若确定是复发 要排除神经梅毒可能 排除神经梅毒后应加倍量复治 治疗2个疗程 疗程之间间隔2周
少数患者在正规抗梅治疗后 非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降 且长期维持在低滴度 甚至终身 即为血清固定现象 血清固定的机制尚不清楚 对于血清固定者首先要排除再感染可能 其次应进行全面体检 包括HIV检测 心血管系统 神经系统和脑脊液检查 以早期发现无症状神经梅毒 心血管梅毒 在排除了上述系统感染的可能性后 可定期观察 包括全身体检及血清随访 如滴度有上升趋势 应予复治
2.晚期梅毒 需随访3年或更长 第1年每3个月一次 以后每半年一次 对血清固定者 如临床上无复发表现 并除外神经 心血管及其他内脏梅毒 可不必再治疗 但要定期复查血清反应滴度 随访3年以上判断是否终止观察
3.心血管梅毒及神经梅毒 需随访3年或更长 除定期做血清学检查外 还应同时由专科医师合作进行终身随访 根据临床症状进行相应处理 早期神经梅毒治疗后部分患者的脑功能可以完全恢复正常 晚期实质性神经梅毒患者大多不能完全恢复正常 部分患者可能在治疗后症状有反复 复治后可改善或不改善 其机制不清
神经梅毒治疗后每3～6个月做一次检查，包括血清学及脑脊液检查。脑脊液中细胞计数是判断疗效的敏感指标。如果最初的脑脊液检查细胞数升高，则应每隔3个月复查1次脑脊液细胞计数，直到细胞计数正常。也可复查治疗后脑脊液中蛋白定量和VDRL试验的变化；但是这两项指标的变化都比较缓慢，即使持续异常，其意义也不大。如果在治疗后3个月脑脊液细胞计数不下降，或者在2年后脑脊液仍未完全恢复正常，则应该考虑复治。但复治在许多患者并不能使得脑脊液的蛋白定量和VDRL恢复正常。
梅毒主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及部分有症状的神经梅毒等，虽经充分治疗，其症状和体征也难以完全改善。
五、性伴的处理
梅毒患者的所有性伴都应通知，进行相应的检查和治疗。对于一期梅毒患者，应该通知其近3个月内的性伴；二期梅毒，通知其近6个月内的性伴；早期潜伏梅毒，通知其近1年内的性伴；晚期潜伏梅毒，通知其配偶或过去数年的所有性伴；胎传梅毒，对其生母及后者的性伴进行检查。
如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗。如果为阴性，推荐在4周后每月复查，连续3次。如果不能保证其后的随访检查，建议立即进行预防性抗梅治疗。同样，如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性抗梅毒治疗。早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都建议考虑进行预防性抗梅毒治疗。方案是苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，共1次。
六、特殊情况的处理
（一）妊娠期梅毒
在妊娠早期，其治疗是为了孕妇本身及阻断梅毒母婴传播使胎儿不受感染；在妊娠晚期，其治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇。对妊娠期新诊断患梅毒及既往有梅毒感染证据的孕妇应予苄星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。治疗后每月做一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。推荐对妊娠期梅毒患者只需进行1个疗程的抗梅毒治疗即可。任何时刻只要发现未经正规治疗的孕妇梅毒，均需及时治疗。
孕妇如对青霉素过敏，目前尚无最佳替代治疗方案，可在无头孢曲松过敏史的情况下谨慎选用头孢曲松，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。由于我国梅毒螺旋体对大环内酯类药物普遍耐药，因此必须在确保无耐药的情况下才使用红霉素治疗梅毒，且在治疗后应加强临床和血清学随访。在停止哺乳后，要用多西环素复治。红霉素不能通过胎盘，因此对胎儿无治疗作用。早期梅毒治疗后在分娩前应每月检查1次梅毒血清反应，如3个月内血清反应滴度未下降2个稀释度，应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。
对于梅毒孕妇所生婴儿的处理和随访：
（1）经过正规治疗的梅毒孕妇所生婴儿：①婴儿出生时，如非梅毒螺旋体血清学试验、梅毒螺旋体血清学试验阳性，且前者的滴度未超过生母非梅毒螺旋体血清学试验滴度的4倍，应每3个月复查一次；若转为阴性，且无胎传梅毒的临床表现，一般可排除胎传梅毒。梅毒螺旋体血清学试验一般在婴儿出生后6～18个月转阴，若18个月时仍然阳性，是回顾性诊断胎传梅毒的主要依据。②婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍为阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可除外梅毒。③在随访期间婴儿的非梅毒螺旋体血清学试验滴度出现逐渐上升，或出现胎传梅毒的临床表现，应立即予以治疗。④建议对所有出生时非梅毒螺旋体血清学试验或梅毒螺旋体血清学试验阳性的婴儿，但尚未达到胎传梅毒诊断标准者，均予预防性梅毒治疗。预防性梅毒治疗方案为苄星青霉素5万U/kg，1次注射（分两侧臀部肌内注射）。⑥出生时，婴儿的非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲的4倍，或有胎传梅毒的临床表现（无论其梅毒血清学试验结果如何），均应该按照胎传梅毒进行治疗并密切随访。
（2）未经正规治疗或妊娠晚期才进行治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿：①非梅毒螺旋体血清学试验阴性，或阳性但滴度小于母亲的4倍，应给予预防性梅毒治疗并随访。②非梅毒螺旋体血清学试验阴性，或者阳性但滴度小于其母亲的4倍，但是有胎传梅毒的表现，应该按胎传梅毒进行治疗并随访。③无论有无胎传梅毒的表现，其非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲的4倍，均应该按胎传梅毒处理并随访。
（二）合并HIV感染的处理
梅毒可促进HIV的传播，反之亦然。在HIV感染的早期，由于激活多克隆B细胞使反应性增强，抗体滴度增高，甚至出现假阳性反应。在HIV感染的晚期，由于人体免疫力已明显降低，梅毒患者的梅毒血清反应可呈阴性即假阴性。此外，同时感染HIV的患者梅毒血清反应试验（RPR/TRUST）的滴度下降速度可能比较慢，在治疗后6个月内滴度不能下降≥4倍（2个稀释度）或阴转，这种现象随着WHO提倡一发现HIV感染就进行抗病毒治疗的策略实施而逐渐减少。
梅毒患者合并HIV感染的处理：①所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查。②常规的梅毒血清学检查可能无法确定诊断时，可取皮损活检，做免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体。③尽管现有理论对HIV合并梅毒螺旋体感染是否增加神经梅毒的可能性尚有争议，许多学者还是建议对所有梅毒患者，凡合并HIV感染，应考虑做腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经梅毒。④梅毒患者合并HIV感染是否要加大剂量或疗程治疗梅毒仍不明确，对一期、二期及隐性梅毒建议检查脑脊液以排除神经梅毒，若不能实施，则建议用神经梅毒治疗方案来进行治疗。⑤对患者进行密切监测及定期随访。
（三）神经梅毒的综合处理
神经梅毒为系统性损害，累及重要脏器，多数患者临床表现复杂且较为严重，因此需要综合性诊疗，因此建议开展多学科协作治疗（multiple disciplinary treatment，MDT），即联合皮肤性病科、神经科、精神科、眼科、重症医学科、感染科、医学检验科、影像科等多科专家为患者制定科学、合理、规范、个性化的诊疗方案。
应该对神经梅毒患者进行系统性病情评估。神经梅毒早期症状不典型，容易被忽略，比如头晕、头痛、失眠、情绪低落、记忆力减退等，需要根据患者的症状、体征完善相关的电生理、神经心理及影像学检查等，以期早期发现临床及亚临床病灶。有症状神经梅毒需要根据症状、体征完善相关检查，明确病灶部位及神经梅毒分类，明确预后。比如，出现癫痫需要做脑电图检查；出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、癫痫、痴呆、精神异常等症状需要做增强头颅磁共振成像（MRI）；出现截瘫、感觉障碍、二便障碍等症状需要根据查体对感觉平面做胸椎或腰椎MRI；出现卒中症状考虑梅毒性血管炎时需要做头颈部CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）等；出现行走不稳、双下肢闪电痛等需要做双下肢体感诱发电位（SEP）；出现认知障碍、情感障碍、人格改变时需要完善神经心理检查；出现眼梅毒需完善眼底镜或眼底造影检查等。
神经梅毒的处理涉及临床各科，应加强合作。①神经科：病变累及周围神经，可导致麻木等症状，可联合B族维生素治疗，如维生素B1、维生素B12。如有病理性疼痛，可予卡马西平、加巴喷丁等药物对症处理。病变累及中枢神经系统，如累及脑膜、脑实质、脑神经、脊髓膜、脊髓实质，导致头痛、脊髓痨、偏瘫、脑神经麻痹等症状，可在驱梅治疗基础上加用脱水剂消肿降颅压治疗、加用神经节苷酯等药物予神经损伤的修复保护治疗。②精神科：患者表现为以妄想、幻觉等为主的精神病性症状，可使用抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平等。如表现吵闹、冲动、治疗不合作等行为异常，可使用氟哌啶醇。出现抑郁、焦虑及躯体化症状为主要表现时，可使用抗抑郁药物，如艾斯西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等。如出现智力、认知功能损害，可使用多奈哌齐等益智类药物。如有精神行为异常，可使用小剂量抗精神病药，如奥氮平等。③眼科：梅毒性葡萄膜炎在使用抗梅毒治疗的基础上，加用少量激素，有利于抗炎、减轻治疗中可能出现的吉海反应。④重症医学科：如生命体征不平稳，则行生命支持、脏器保护，包括紧急气道管理，稳定血流动力学。积极防治并发症，包括预防深静脉血栓、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染等。
第二节 淋病
淋病（gonorrhea）是一种经典的性传播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表现为泌尿生殖系统黏膜的化脓性炎症。男性最常见的表现是尿道炎，而女性则为宫颈炎。局部并发症在男性主要有附睾炎，在女性主要有盆腔炎。咽部、直肠和眼结膜也可为原发性感染部位。淋球菌经血行播散可导致播散性淋球菌感染（DGI），但临床上较罕见。
诊断
一、诊断依据
1.流行病学史（1.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，可有与淋病患者密切接触史，儿童可有受性虐待史，新生儿的母亲有淋病史。
2.临床表现（1.2）
（1）无并发症淋病（1.2.1）
1）男性无并发症淋病（1.2.1.1）：淋菌性尿道炎为男性最常见的表现，约10%感染者无症状。潜伏期为2～10天，常为3～5天。有症状患者中以尿道分泌物和尿痛最常见，部分有尿急、尿频或尿道刺痒感；尿道分泌物开始为黏液性、量较少，数日后出现大量脓性或脓血性分泌物；患者尿道口潮红、水肿。严重者可出现包皮龟头炎，表现为龟头、包皮内板红肿，有渗出物或糜烂，包皮水肿，可并发包皮嵌顿，腹股沟淋巴结红肿疼痛。偶见尿道瘘管和窦道。少数患者可出现后尿道炎，尿频明显，会阴部坠胀，夜间有痛性阴茎勃起。有明显症状和体征的患者，即使未经治疗，一般在10～14日后逐渐减轻，1个月后症状基本消失，但并未痊愈，可继续向后尿道或上生殖道扩散，甚至发生并发症。
2）女性无并发症淋病（1.2.1.2）：约50%女性感染者无明显症状。常因病情隐匿而难以确定潜伏期。①宫颈炎：阴道分泌物增多，呈脓性，子宫颈充血、红肿，子宫颈口有黏液脓性分泌物。可有外阴刺痒和烧灼感。②尿道炎：尿痛、尿急、尿频或血尿。尿道口充血，有触痛及少量脓性分泌物，或挤压尿道后有脓性分泌物。③前庭大腺炎：通常为单侧性，大阴唇部位局限性隆起，红、肿、热、痛。可形成脓肿，触及有波动感，局部疼痛明显，可伴全身症状和发热。④肛周炎：肛周潮红、轻度水肿，表面有脓性渗出物，伴瘙痒。
3）儿童淋病（1.2.1.3）：①男性儿童多发生尿道炎和包皮龟头炎，有尿痛和尿道分泌物。检查可见包皮红肿、龟头和尿道口潮红，有尿道脓性分泌物。②幼女表现为外阴阴道炎，有尿痛、尿频、尿急，阴道脓性分泌物。检查可见外阴、阴道、尿道口红肿，阴道及尿道口有脓性分泌物。
（2）有并发症淋病（1.2.2）
1）男性有并发症淋病（1.2.2.1）：包括以下内容。①附睾炎：常为单侧，附睾肿大、疼痛明显，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。检查可见一侧阴囊肿大，阴囊皮肤水肿、发红、发热，触诊附睾肿大、触痛明显，尿道口可见脓性分泌物。②精囊炎：急性期有发热、尿频、尿急、尿痛，终末血尿，血精，下腹疼痛。直肠检查可触及肿大的精囊并有剧烈的触痛。③前列腺炎：急性期有畏寒、发热，尿频、尿急、尿痛或排尿困难，终末血尿或尿道脓性分泌物，会阴部或耻骨上区坠胀不适感，直肠胀满、排便感。直肠检查示前列腺肿大，有触痛。重者可并发急性尿潴留、前列腺脓肿等。④系带旁腺（Tyson腺）或尿道旁腺炎和脓肿：少见（＜1%），系带的一侧或两侧疼痛性肿胀，脓液通过腺管排出。⑤尿道球腺（Cowper腺）炎和脓肿：少见，会阴部跳痛、排便痛、急性尿潴留，直肠指检扪及有触痛的肿块。⑥尿道周围蜂窝织炎和脓肿：罕见，脓肿侧疼痛、肿胀，破裂产生瘘管。体检可扪及有触痛的波动性肿块。常见于舟状窝和球部。⑦尿道狭窄：少见，因尿道周围蜂窝织炎、脓肿或瘘管形成而致尿道狭窄。出现尿路梗阻（排尿无力、困难、淋漓不尽）和尿频、尿潴留等。
2）女性有并发症淋病（1.2.2.2）：淋菌性子宫颈炎上行感染可导致淋菌性盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿，以及肝周炎症等。淋菌性盆腔炎可导致不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛等不良后果。①盆腔炎：临床表现无特异性，可有全身症状，如畏寒、发热（＞38°C），食欲不振，恶心、呕吐等。可出现下腹痛，不规则阴道出血，异常阴道分泌物。腹部和盆腔检查可有下腹部压痛、宫颈举痛、附件压痛或触及包块，宫颈口有脓性分泌物。②肝周炎：表现为上腹部突发性疼痛，深呼吸和咳嗽时疼痛加剧，伴有发热、恶心、呕吐等全身症状。触诊时右上腹有明显压痛，X线胸透可见右侧有少量胸腔积液。
（3）其他部位淋病（1.2.3）
1）眼结膜炎（1.2.3.1）：常为急性化脓性结膜炎，于感染后2～21日出现症状。新生儿淋菌性眼结膜炎常为双侧，成人可单侧或双侧。眼结膜充血、水肿，有较多脓性分泌物；巩膜有片状充血性红斑；角膜混浊，呈雾状，重者可发生角膜溃疡或穿孔。
2）咽炎（1.2.3.2）：见于有口交行为者。90%以上感染者无明显症状，少数患者有咽干、咽部不适、灼热或疼痛感。检查可见咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或脓性分泌物。
3）直肠炎（1.2.3.3）：主要见于有肛交行为者，女性可由阴道分泌物污染引起。通常无明显症状，轻者可有肛门瘙痒和烧灼感，肛门口有黏液性或黏液脓性分泌物，或少量直肠出血。重者有明显的直肠炎症状，包括直肠疼痛、里急后重、脓血便。检查可见肛管和直肠黏膜充血、水肿、糜烂。
（4）播散性淋病（1.2.4）：临床较罕见。
1）成人播散性淋病（1.2.4.1）：患者常有发热、寒战、全身不适。最常见的是关节炎-皮炎综合征，肢端部位有出血性或脓疱性皮疹，手指、腕和踝部小关节常受累，出现关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎。少数患者可发生淋菌性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、心肌炎等。
2）新生儿播散性淋病（1.2.4.2）：少见，可发生淋菌性败血症、关节炎、脑膜炎等。
3.实验室检查（1.3）
（1）显微镜检查（1.3.1）：取男性尿道分泌物涂片做革兰染色，镜检多形核细胞内见革兰阴性双球菌为阳性。适用于男性无合并症淋病的诊断（敏感性≥95%，特异性97%），但不推荐用于其他类型的淋球菌感染（如咽部、直肠和女性宫颈感染）的诊断。
（2）淋球菌培养（1.3.2）：为淋病的确诊试验。适用于男、女性及除尿液外的其他所有临床标本的淋球菌检查。从选择性培养基上分离到形态典型、氧化酶试验阳性、革兰阴性双球菌可初步鉴定为淋球菌，必要时可进行糖发酵试验确认鉴定。淋球菌培养的特异性100%，敏感性85%～95%。可保存淋球菌菌株做药物敏感性试验是培养的另一优势。
（3）核酸检测（1.3.3）：核酸检测的敏感性高于培养，适用于各种类型临床标本的检测。用聚合酶链反应（PCR）等技术在标本中检测到淋球菌核酸（DNA或RNA）为阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的核酸扩增实验室开展。
二、诊断分类
应根据流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析，慎重做出诊断。
1.疑似病例 符合1.1，以及1.2中任何一项者。
2.确诊病例 同时符合疑似病例的要求和1.3中任何一项者。
三、鉴别诊断
1.无并发症淋病
（1）男性淋菌性尿道炎：需与生殖道沙眼衣原体感染、生殖支原体感染和其他原因引起的尿道炎相鉴别。
（2）女性淋球菌子宫颈炎：需与生殖道沙眼衣原体感染、生殖支原体感染、外阴阴道念珠菌病、阴道滴虫病、细菌性阴道病等相鉴别。
2.有并发症淋病
（1）淋球菌附睾炎、精囊炎、前列腺炎：需与沙眼衣原体及其他细菌引起的急慢性细菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎等相鉴别。淋菌性附睾炎还要与睾丸急性扭转、睾丸肿瘤、附睾结核等相鉴别。
（2）淋球菌盆腔炎：需与急性阑尾炎、子宫内膜异位症、异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂等相鉴别。
3.其他部位淋病
（1）淋菌性眼结膜炎：需与其他细菌性和病毒性眼结膜炎相鉴别。
（2）淋菌性咽炎：需与慢性咽炎、扁桃体炎相鉴别。
（3）淋菌性直肠炎：需与沙眼衣原体性直肠炎、生殖支原体性直肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠息肉、痔疮等相鉴别。
4.播散性淋病
（1）淋菌性关节炎：需与急性细菌性关节炎、急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、性病性反应性关节炎相鉴别。
（2）淋菌性败血症：需与各种菌血症、流行性脑膜炎、乙型脑炎、急性细菌性心内膜炎、急性心肌炎、急性肝炎等相鉴别。
处理
一、一般原则
应遵循及时、足量、规则用药的原则；根据不同的病情采用相应的治疗方案；治疗后应进行随访；性伴应同时进行检查和治疗。告知患者在其本人和性伴完成治疗前禁止性行为。注意多重病原体感染，一般应同时用抗沙眼衣原体的药物或常规检测有无沙眼衣原体感染，还应做梅毒血清学检测以及HIV咨询与检测。
二、治疗方案
1.无并发症淋病
（1）淋菌性尿道炎、子宫颈炎、直肠炎
推荐方案
头孢曲松1 g，肌内注射或静脉给药，单次给药；或
大观霉素2 g（宫颈炎4 g），肌内注射，单次给药。
如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
替代方案
头孢噻肟1 g，肌内注射，单次给药；或
其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。
如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
近年来对广谱头孢菌素敏感性下降和耐药的淋球菌在全球多个地区出现，WHO、美国CDC及欧洲的治疗指南中推荐头孢曲松与阿奇霉素的联合方案。根据我国淋球菌耐药监测的资料，2013—2016年间我国淋球菌分离株对阿奇霉素耐药的菌株比率达18.6%，阿奇霉素不宜作为一线推荐药物；此外对头孢曲松敏感性下降的菌株比率达10.8%，并发现国际上流行的头孢菌素耐药型（ST1407和FC428）淋球菌。因此，临床上需注意耐药菌株感染，密切观察疗效并及时调整治疗方案，防止治疗失败。
对推荐剂量头孢曲松治疗失败的患者，可增加剂量再次治疗：头孢曲松1～2 g肌内注射或静脉给药，连用3日；或改用大观霉素治疗。也有专家推荐使用庆大霉素24万单位，肌内注射，单次给药。
（2）儿童淋病：体重≥45 kg者按成人方案治疗，体重＜45 kg的儿童按如下方案治疗。
推荐方案
头孢曲松25～50 mg/kg（最大不超过成人剂量），肌内注射，单次给药；或
大观霉素40 mg/kg（最大剂量2 g），肌内注射，单次给药。
如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
2.有并发症淋病
（1）淋菌性附睾炎、前列腺炎、精囊炎
推荐方案
头孢曲松1 g，肌内注射或静脉给药，每日1次，共10日；或
大观霉素2 g，肌内注射，每日1次，共10日。
如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
替代方案
头孢噻肟1 g，肌内注射，每日1次，共10日。
如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
（2）淋菌性盆腔炎
门诊治疗方案
头孢曲松1 g，肌内注射或静脉给药，每日1次，共10日；加
多西环素100 mg，口服，每日2次，共14日；加
甲硝唑400 mg，口服，每日2次，共14日。
住院治疗推荐方案A
头孢曲松1 g，肌内注射或静脉滴注，每24小时1次；或
头孢替坦2 g，静脉滴注，每12小时1次；
加
多西环素100 mg，静脉滴注或口服，每12小时1次。
注意：如果患者能够耐受，多西环素应尽可能口服。在患者情况条件允许之下，头孢替坦的治疗不应短于1周。对治疗72小时内临床症状改善者，在治疗1周时酌情考虑停止肠道外治疗，并继之以口服多西环素治疗100 mg，每日2次，加甲硝唑500 mg，口服，每日2次，总疗程14日。
住院治疗推荐方案B
克林霉素900 mg，静脉滴注，每8小时1次，
加
庆大霉素负荷量（2 mg/kg），静脉滴注或肌内注射，随后给予维持量（1.5 mg/kg），每8小时1次。庆大霉素也可每日1次给药。
注意：患者临床症状改善后24小时可停止肠道外治疗，继以口服治疗，即多西环素100 mg，口服，每日2次；或克林霉素450 mg，口服，每日4次，连续14日为一疗程。
注意：①多西环素静脉给药疼痛明显，当患者可以经口服药时，它与口服途径相比没有任何优越性。②孕期或哺乳期妇女禁用四环素、多西环素。妊娠前3个月内应避免使用甲硝唑。
3.其他部位淋病
（1）淋菌性眼结膜炎
推荐方案
新生儿：头孢曲松25 mg～50 mg/kg（总量不超过125 mg），静脉或肌内注射，每日1次，连续3日。
儿童：体重≥45 kg者按成人方案治疗，体重＜45 kg的儿童：头孢曲松50 mg/kg（最大剂量1 g），肌内或静脉注射，每日1次，共3日。
成人：头孢曲松1 g，肌内注射或静脉给药，每日1次，共3日。或
大观霉素2 g，肌内注射，每日1次，共3日。
注意：同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。新生儿不宜应用大观霉素。新生儿的母亲应进行检查，如患有淋病，应同时治疗。新生儿应住院治疗，并检查有无播散性感染。
（2）淋菌性咽炎
推荐方案
头孢曲松1 g，肌内注射或静脉给药，单次给药；或
头孢噻肟1 g，肌内注射，单次给药。
如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
注意：大观霉素对淋菌性咽炎的疗效欠佳，因此不推荐使用。
4.播散性淋病
（1）新生儿播散性淋病
推荐方案
头孢曲松每日25～50 mg/kg，静脉注射或肌内注射，每日1次，共7～10日；如有脑膜炎疗程为14日。
（2）儿童播散性淋病：体重≥45 kg者按成人方案治疗，体重＜45 kg的儿童按如下方案治疗。
推荐方案
淋菌性关节炎：头孢曲松50 mg/kg，肌内注射或静脉注射，每日1次，共7～10天。
脑膜炎或心内膜炎：头孢曲松25 mg/kg，肌内注射或静脉注射，每日2次，共14天（脑膜炎），或28天（心内膜炎）。
（3）成人播散性淋病：推荐住院治疗。需检查有无心内膜炎或脑膜炎。如果沙眼衣原体感染不能排除，应加上抗沙眼衣原体感染药物。
推荐方案
头孢曲松1 g，肌内注射或静脉注射，每日1次，共10日或以上。
替代方案
大观霉素2 g，肌内注射，每日2次，共10日或以上。
注意：淋菌性关节炎者，除髋关节外，不宜施行开放性引流，但可以反复抽吸，禁止关节腔内注射抗生素。淋菌性脑膜炎上述治疗的疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上。
三、随访
治疗后复诊有利于评估治疗的依从性、治疗效果、药物不良反应、治疗期间的性行为或再感染的可能性，以及性伴通知的有效性等。
泌尿生殖道无并发症淋病患者经推荐方案规范治疗后，如果没有再接触新性伴或未治疗的性伴，临床症状和体征全部消失而达到临床痊愈的患者，不必常规做病原学检查进行判愈。
有下列情况时应做淋球菌培养检查：症状或体征持续存在，咽部淋球菌感染，接触未经治疗的性伴，并发盆腔炎症性疾病或播散性淋球菌感染，妊娠期感染，儿童患者。淋球菌培养检查宜在治疗结束后至少5日进行，如果应用核酸扩增试验宜在治疗结束后3周进行。发现治疗失败或耐药菌株引起的感染应进行报告。
经推荐方案治疗后再发病者，通常是由再感染引起，提示要加强对患者的教育和性伴的诊治。持续性尿道炎、宫颈炎或直肠炎也可由沙眼衣原体及其他微生物引起，应进行针对性检查，以做出判断，并加以治疗。
淋菌性附睾炎经治疗后，若3日内症状无明显改善，则应重新评价诊断与治疗。淋菌性盆腔炎患者应在开始治疗3日内进行随访（有发热症状患者在24小时内随访），若病情没有改善则收入院。患者应在3日内出现明显的临床好转（退热、腹部压痛减轻、子宫、附件和宫颈举痛减轻）。3日内无好转的患者可能需入院治疗，进行其他诊断检查或外科会诊。淋菌性脑膜炎、心内膜炎如出现并发症，应请有关专科会诊。
四、性伴处理
成年淋病患者就诊时，应要求其性伴来检查和治疗。在症状发作前或确诊前2个月内与患者有过性接触的所有性伴，都应做淋球菌和沙眼衣原体感染的检查和治疗。如果患者最近一次性接触是在症状发作前或诊断前2个月之前，则其最近一个性伴应予检查和治疗。应教育患者在治疗未完成前，或本人和性伴还有症状时避免性交。
新生儿确诊有淋球菌感染时，应对患儿的母亲及其分娩前2个月内的性伴进行检查和治疗。淋菌性盆腔炎患者出现症状前2个月内与其有性接触的男性伴应进行检查和治疗，即便其男性伴没有任何症状，也应如此处理。
五、特殊情况的处理
1.药物过敏者 5%～10%对青霉素过敏的患者对头孢曲松等三代头孢菌素有交叉过敏。有青霉素过敏史尤其是过敏性休克和头孢菌素过敏史的患者禁用头孢菌素类抗生素，建议改用大观霉素（但此药对淋菌性咽炎的疗效差）。
2.妊娠期感染 妊娠期淋球菌感染按照其不同感染类型采用相应的非妊娠期患者的治疗方案。但对于推断或确诊合并有沙眼衣原体感染的孕妇，推荐加用红霉素或阿莫西林治疗。妊娠期禁用氟喹诺酮类和四环素类药物。
3.男性同性性行为者的处理
男性同性性行为者感染淋球菌，常发生淋菌性直肠炎，其治疗无特殊要求。由于男男性接触者具有感染HIV、其他病毒性和细菌性性传播疾病的高度危险，因此医生应做好预防咨询，以减少其感染HIV和其他性传播疾病的危险性。应建议男性同性性行为者至少每年做一次全面的性病和HIV检测。
4.合并HIV感染的处理
同时感染淋球菌和HIV者的治疗与HIV阴性者相同。淋菌性盆腔炎、附睾炎同时感染HIV者，如其免疫功能已受抑，治疗时要注意其可能合并念珠菌及其他病原体感染，并进行针对性治疗。
第三节 生殖道沙眼衣原体感染
沙眼衣原体是一类严格真核细胞内寄生、有独特发育周期的原核细胞型微生物。生殖道沙眼衣原体感染（genital chlamydial infections）是很常见的性传播疾病。其临床过程常隐匿、迁延、症状轻微。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、生殖道、直肠等多个脏器，也可导致母婴传播。
诊断
一、诊断依据
1.流行病学史（1.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。新生儿感染者其母亲有泌尿生殖道沙眼衣原体感染史。
2.临床表现（1.2）
（1）男性特有的感染（1.2.1）：大约有一半以上无症状。有症状者可出现下列表现。
1）尿道炎（1.2.1.1）：潜伏期1～3周。表现为尿道不适、尿痛或有尿道分泌物。尿痛症状比较轻，有时仅表现为尿道的轻微刺痛和痒感，尿道分泌物为黏液性或黏液脓性，较稀薄，量较少。
2）附睾炎（1.2.1.2）：如未治疗或治疗不当，少数患者可进一步引起附睾炎。表现为单侧附睾肿大、疼痛、水肿、硬结，局部或全身发热，硬结多发生在附睾的曲细精管，可触及痛性的附睾硬结。有时睾丸也可累及，出现睾丸肿大、疼痛及触痛、阴囊水肿等。
3）前列腺炎（1.2.1.3）：患者既往有衣原体尿道炎的病史或现患衣原体尿道炎。表现为会阴部及其周围轻微疼痛或酸胀感，伴有直肠坠胀感，可伴有排精痛。体检时前列腺呈不对称肿大、变硬或有硬结和压痛。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物。
4）关节炎（Reiter综合征）（1.2.1.4）：为少见的合并症。常在尿道炎出现1～4周后发生，是发生于下肢大关节及骶髂关节等的非对称性、非侵蚀性关节炎。Reiter综合征则指除上述病变外，还有眼（结膜炎、葡萄膜炎）、皮肤（环状包皮龟头炎、掌跖角皮症）、黏膜（上腭、舌及口腔黏膜溃疡）等损害。
（2）女性特有的感染（1.2.2）：约有70%以上无症状。有症状者可出现下列表现。
1）宫颈炎（1.2.2.1）：由于常见的是无症状感染，所以难以确定潜伏期。可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血及下腹部不适。体检可发现宫颈充血、水肿、接触性出血（“脆性增加”）、宫颈管黏液脓性分泌物，阴道壁黏膜正常。拭子试验阳性（将白色拭子插入宫颈管，取出后肉眼可见变为黄绿色）。
2）尿道炎（1.2.2.2）：可出现尿痛、尿频、尿急。常同时合并宫颈炎。体检可发现尿道口充血潮红，微肿胀或正常，可有少量黏液脓性分泌物溢出。
3）盆腔炎（1.2.2.3）：如未治疗或治疗不当，部分患者可上行感染而发生盆腔炎。表现为下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等。急性发病时伴有高热、寒战、头痛、食欲不振等全身症状。病情较轻时，下腹部轻微疼痛，血沉稍快。体检可发现下腹部压痛、宫颈举痛，可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。病程经过通常为慢性迁延性。远期后果包括输卵管性不育、异位妊娠和慢性盆腔痛。
（3）男性和女性共有的感染（1.2.3）
1）直肠炎（1.2.3.1）：男性多见于同性性行为者。轻者无症状，重者有直肠疼痛、便血、腹泻及黏液性分泌物。
2）眼结膜炎（1.2.3.2）：出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。
（4）婴儿及儿童感染（1.2.5）
1）新生儿结膜炎（1.2.5.1）：由患病的产妇传染所致。在生后5～12日发生。轻者可无症状，有症状的新生儿表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现黏液性或黏液脓性分泌物、眼睑水肿、睑结膜弥漫性红肿、球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕、微血管翳等。
2）新生儿肺炎（1.2.5.2）：常在3～16周龄发生。表现为鼻塞、流涕，呼吸急促，特征性的（间隔时间短、断续性）咳嗽，常不发热。体检发现呼吸急促，可闻及湿啰音。
3.实验室检查（1.3）
（1）核酸检测（1.3.1）：聚合酶链反应法（PCR）、RNA实时荧光核酸恒温扩增法（SAT）、转录介导核酸恒温扩增法（TMA）等检测沙眼衣原体核酸呈阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。
（2）抗原检测（1.3.2）：酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫层析试验检测沙眼衣原体抗原阳性。
（3）培养法（1.3.3）：沙眼衣原体细胞培养阳性。
（4）抗体检测（1.3.4）：新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高，有诊断意义。
二、诊断分类
应结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果，综合判断而做出诊断。由于生殖道沙眼衣原体感染大多为无症状，流行病学史有时也较难确定，因此建议采用敏感性和特异性高的实验室检查以明确诊断。
1.确诊病例 同时符合1.1（流行病学史）、1.2（临床表现），以及1.3（实验室检查）中任一项者。
2.无症状感染 符合1.3（实验室检查）中任一项（主要为培养法、抗原检测和核酸检测），且无症状者。
三、鉴别诊断
1.沙眼衣原体性尿道炎 需要与淋球菌、解脲脲原体、生殖支原体和其他病原体引起的尿道炎等鉴别。
2.沙眼衣原体性附睾炎 需要与淋球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等引起的附睾炎、睾丸扭转等鉴别。
3.沙眼衣原体性前列腺炎 需要与细菌性前列腺炎、无菌性前列腺炎等鉴别。
4.沙眼衣原体性直肠炎 需要与淋球菌、生殖支原体、肠道细菌（志贺菌、沙门菌等）、原虫（蓝氏贾第虫、溶组织阿米巴、隐孢子虫）、病毒（巨细胞病毒、腺病毒）等引起的直肠炎鉴别。
5.沙眼衣原体宫颈炎 需要与淋球菌性宫颈炎等鉴别。
6.新生儿沙眼衣原体性结膜炎 需要与淋球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌引起的结膜炎鉴别。
7.新生儿沙眼衣原体性肺炎 需要与病毒（呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒和流感病毒）、细菌（链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、流感杆菌、肺炎球菌）等引起的肺炎鉴别。
处理
沙眼衣原体感染的治疗目的是杀灭沙眼衣原体、消除症状、防止产生并发症、阻断进一步传播。由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，可采用延长抗生素疗程，或使用半衰期长的抗生素等方法，提高治疗效果。
一、一般原则
早期诊断，早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。所有患者应做HIV和梅毒的咨询与检测。性伴应该同时接受治疗。治疗后进行随访。
二、治疗方案
1.成人沙眼衣原体感染
推荐方案
阿奇霉素第1日1 g，以后2日每日0.5 g；或
多西环素0.1 g，每日2次，共10～14日。
替代方案
米诺环素0.1 g，每日2次，共10～14日；或
四环素0.5 g，每日4次，共2～3周；或
红霉素碱0.5 g，每日4次，共10～14日，或
罗红霉素0.15 g，每日2次，共10～14日，或
克拉霉素0.25 g，每日2次，共10～14日，或
氧氟沙星0.3 g，每日2次，共10日，或
左氧氟沙星0.5 g，每日1次，共10日，或
司帕沙星0.2 g，每日1次，共10日，或
莫西沙星0.4 g，每日1次，共7日。
四环素类药物均有较好的疗效。多西环素与四环素相比，优点在于每日服药次数减少，耐受性稍好，半衰期长，即便漏服1次也有效，同等剂量下抗沙眼衣原体的作用更强。不过，在临床上尚未观察到两者疗效的差异。米诺环素是第二代半合成的四环素类药物，每日服药2次，具有高度的亲脂性和较强的组织穿透性，在泌尿生殖道的浓度高于有效治疗浓度，因而疗效较高。
阿奇霉素是一种半合成的大环内酯类抗生素，口服吸收后能迅速穿透细胞，组织浓度高，血浆和组织半衰期达68小时。一次标准剂量口服，在组织中能达到较高的治疗浓度，在炎症部位保持不少于5天。既往研究发现单剂量阿奇霉素治疗生殖道沙眼衣原体感染的疗效较好，它的疗效和不良反应与多西环素相似，其优点是只需单次应用，尤其适用于对治疗依从性差的患者，如青少年或症状不明显者。但近来临床研究发现单剂阿奇霉素治疗失败者增多，因此建议根据最新相关临床研究结果增加阿奇霉素剂量和疗程。用阿奇霉素治疗者须在服药后7天内禁止性行为，在此期间理论上仍有传播的可能性。
红霉素由于其胃肠道副作用常常影响患者对治疗的依从性，因此其疗效比阿奇霉素或多西环素差。其他大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素及交沙霉素等也可用于临床治疗，初步临床研究表明这些药物对沙眼衣原体感染具有较好的疗效。
近年来的研究发现新型氟喹诺酮类药物氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等的疗效与阿奇霉素或多西环素相当。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，作用增强1倍，而不良反应更少。司帕沙星和莫西沙星的半衰期长，可每日1次给药，故患者依从性相对较好。其他氟喹诺酮类药物对沙眼衣原体疗效不肯定，或有待进一步评价。
2.婴儿和儿童沙眼衣原体感染
（1）新生儿沙眼衣原体眼炎和肺炎
推荐方案
红霉素干糖浆粉剂，每日50 mg/kg，分4次口服，共14日。如有效，再延长1～2周。
（2）儿童衣原体感染
推荐方案
体重＜45 kg者：红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂每日50 mg/kg，分4次口服，共14日。
8岁或体重≥45 kg者：同成人的阿奇霉素治疗方案。
红霉素治疗婴儿或儿童的沙眼衣原体感染的有效率约为80%，可能需要第二个疗程。
三、随访
以阿奇霉素或多西环素治疗的患者，在完成治疗后一般无须进行微生物学随访。有下列情况时考虑做微生物学随访：①症状持续存在。②怀疑再感染。③怀疑未依从治疗。④无症状感染。⑤红霉素治疗后。
判愈试验时间安排：抗原检测试验为疗程结束后的2周；核酸扩增试验为疗程结束后的4周。
对于女性患者，建议在治疗后3～4个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎或其他并发症发生。
四、性伴的处理
在患者出现症状或确诊前的2个月内的所有性伴均应接受检查和治疗。患者及其性伴在完成疗程前（阿奇霉素方案治疗后的7日内，或其他抗生素7～14日治疗方案完成前）应避免性行为。
五、特殊情况的处理
1.妊娠期感染
推荐方案
阿奇霉素第1日1 g，以后2日每日0.5 g；或
阿莫西林0.5 g，每日3次，共7日。
替代方案
红霉素碱0.5 g，每日4次，共10～14日。
妊娠期忌用四环素类及氟喹诺酮类。无味红霉素因有肝毒性，在妊娠期禁用。红霉素每日2 g的疗法治愈率84%～94%，但半数以上的患者出现严重胃肠道不良反应，而不能完成治疗。红霉素碱每日1 g的疗法较能耐受，但疗效差。阿奇霉素可作为妊娠期沙眼衣原体感染的治疗药物，初步的临床资料显示其是安全、有效的。由于妊娠期所用药物的疗效相对差，故应做判愈试验。在行判愈试验后的3个月和妊娠后3个月还应重复做生殖道沙眼衣原体的检测，以减少或避免胎儿或新生儿感染。
2.合并HIV感染的处理 合并HIV感染的沙眼衣原体感染者的治疗与HIV阴性者相同。
第四节 尖锐湿疣
尖锐湿疣（condyloma acuminatum）是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主要表现的性传播疾病，多由HPV6、HPV11引起。主要侵犯生殖器、会阴和肛门部位，性接触为主要传播途径，少数人可通过密切接触等非性传播途径而感染。
诊断
一、诊断依据
1.流行病学史（1.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿的母亲为HPV感染者。
2.临床表现（1.2）
（1）潜伏期（1.2.1）：3周至8个月，平均3个月。
（2）症状与体征（1.2.2）：男性好发于龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等部位；女性好发于大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等；被动肛交者损害可发生于肛周、肛管和直肠；口交者可出现口腔损害。
皮损初期表现为局部出现细小丘疹，针头至绿豆大小。逐渐增大或增多，发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状的赘生物。可为单发或多发。色泽可从粉红色至深红色（非角化性皮损）、灰白色（严重角化性皮损），乃至棕黑色（色素沉着性皮损）。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟。
一般无自觉症状，少数患者可有痒、异物感、压迫感或灼痛感。可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸渍或糜烂，或有出血，或继发感染。女性患者可有阴道分泌物增多。损害可造成患者的心理负担，如焦虑感等。
（3）临床表现类型（1.2.3）
1）典型尖锐湿疣（1.2.3.1）：皮损为柔软、粉红色、菜花状或乳头状赘生物，大小不等，表面呈花椰菜样凹凸不平。常见于潮湿且部分角化的上皮部位，如包皮内侧冠状沟、尿道口、小阴唇内侧、阴道口、阴道、宫颈、肛门，但也可见于腹股沟、会阴等部位。
2）丘疹状疣（1.2.3.2）：皮损为圆形或半圆形丘疹状突起，非菜花状，直径1～4 mm，见于完全角化的上皮部位。
3）扁平状疣（1.2.3.3）：皮损稍高出皮面，或呈斑丘疹状，表面可呈玛瑙纹蜡样光泽，有时可见微刺。可见于生殖器任何部位，易被忽视。
4）亚临床感染（1.2.3.4）：人体暴露于HPV后，亚临床感染或潜伏感染可能是最常见的后果。亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，但HPV核酸检测阳性，组织病理检查出现HPV感染的表现，醋酸白试验大多阳性。
（4）醋酸白试验（1.2.4）：用3%～5%醋酸溶液湿敷或涂布于待检的皮损处以及周围皮肤黏膜，在3～5分钟内，如见到均匀一致的变白区域为阳性反应。该试验并非HPV感染的特异性试验，其敏感性和特异性尚不清楚。局部有炎症、表皮增厚或外伤等时可出现假阳性。醋酸白试验阴性也不能排除HPV感染。临床上较典型尖锐湿疣及HPV检查阳性的损害中有部分为醋酸白试验阴性。
（5）辅助检查（1.2.5）：阴道窥器、阴道镜、肛门镜检查是常用辅助检查手段，可以更好地暴露腔道部位的疣体。
3.实验室检查（1.3）
（1）病理学检查（1.3.1）：可见角化过度、灶性角化不全、表皮乳头瘤样或疣状增生、棘层肥厚、真皮浅层血管扩张，并有淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。表皮浅层可见呈灶状、片状及散在分布的空泡化细胞，即凹空细胞，该细胞体积大，核深染，核周胞质不同程度的空泡化改变。部分皮损的角质形成细胞内可见紫色的病毒包涵体颗粒。
（2）核酸扩增试验（1.3.2）：聚合酶链式反应法（PCR）、荧光定量PCR法等检测可疑损害标本中HPV核酸阳性，并可进行HPV型别鉴定。部分尖锐湿疣患者可以合并高危型HPV感染。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。
二、诊断分类
1.临床诊断病例 符合1.1（流行病学史）和1.2（临床表现）。
2.确诊病例 应同时符合临床诊断病例的要求和1.3（实验室检查）中的任一项。
三、鉴别诊断
需与阴茎珍珠状丘疹、阴茎系带旁丘疹、绒毛状小阴唇、汗管瘤、皮脂腺异位症、光泽苔藓、扁平湿疣（二期梅毒疹）、鲍恩样丘疹病、鲍温病、上皮内瘤变、生殖器鳞状细胞癌等鉴别。
处理
一、一般原则
以去除疣体为目的，尽可能地消除疣体周围的亚临床感染以减少或预防复发。但是采用任何一种治疗方法都有可能产生复发。治疗后应定期随访。根据皮损的大小、部位、年龄等因素选择不同的治疗方法，不主张采用毒性大的药物或易产生瘢痕的方法。同时应对性伴进行检查和治疗。治疗期间禁止性行为。本病可能合并其他性传播疾病，应进行必要的检查和治疗；应做HIV和梅毒的咨询与检测。
二、治疗方案
可分为患者自行用药和临床医生给予治疗。自行用药的患者应能够识别并触及肛门生殖器部位的所有疣体，且愿意坚持较长时间的治疗。
1.患者自己用药 男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体（单个疣体直径＜5 mm，疣体团块直径＜10 mm，疣体数目＜15个），一般可由患者自己外用药物治疗。
推荐方案(https://www.daowen.com)
0.5%鬼臼毒素（足叶草毒素）酊（或0.15%鬼臼毒素霜）每日外用2次，连续3日，随后停药4日，7日为一疗程。如有必要，可重复治疗达3个疗程；或
5%咪喹莫特霜，涂药于疣体上，每2日1次晚间用药，1周3次，用药10小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。
0.5%鬼臼毒素（足叶草毒素）酊（或0.15%鬼臼毒素霜）适用于治疗直径≤10 mm的生殖器疣，临床治愈率在42%～88%之间。用药疣体总面积不应超过10 cm2，日用药总量不应超过0.5 ml。有破损的皮损不适合用。涂药后应待药物自然干燥，并在1～4小时后彻底清洗。须注意保护皮损周围的正常皮肤黏膜。副作用以局部刺激为主，如瘙痒、灼痛、红肿、糜烂等。另外，此药有致畸作用，孕妇忌用。
咪喹莫特是外用免疫增强剂，可以刺激干扰素及其他细胞因子的产生。5%咪喹莫特霜治疗尖锐湿疣的优点为复发率低。副作用以局部刺激为主，可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂。可单独使用，但起效较慢，目前多与冷冻、CO2激光或其他疗法联合使用，对疣体去除后预防复发有一定的应用价值。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用。
2.医院内应用
推荐方案
CO2激光；或
液氮冷冻；或
高频电治疗；或
微波治疗；或
光动力治疗。
替代方案
80%～90%三氯醋酸或二氯醋酸单次外用。必要时隔1～2周重复1次，最多6次。或
外科手术切除。
CO2激光、微波和高频电治疗适用于不同大小及各部位疣体的治疗。液氮冷冻可适用于较多的体表部位，缺点是复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。常需多次治疗；较少用于治疗腔道内疣，如应用时应注意冷冻的深度和范围以免发生阴道直肠瘘，且需经验丰富的技术人员谨慎操作。
光动力治疗为外敷光敏剂盐酸氨酮戊酸，再以半导体或氦氖激光照射治疗疣体，可单独使用或与其他物理疗法联合使用。每1～2周治疗一次，一般2～3次可得到较好疗效。HPV亚临床感染的存在和局部细胞免疫功能的异常是尖锐湿疣复发的主要原因之一。既往报道，76%的尖锐湿疣皮损周围2 cm内的外观正常皮肤黏膜组织内可检出HPV DNA。光动力治疗因其大光斑的广覆盖性及对亚临床感染的治疗特点而能显著降低复发率。尤其对一些特殊腔道部位如肛管内、尿道内、尿道口、宫颈管内等的疣体有较高的清除率。其与激光冷冻等疗法相比无毁损性，可重复治疗，不易造成组织缺损和功能障碍。
80%～90%三氯醋酸或二氯醋酸宜治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或较大的、多发性以及面积较大的疣体。治疗时，将少量药液涂于疣体上，待其干燥，见皮损表面形成一层白霜即可，如果外用药液量过剩，可敷上滑石粉，或碳酸氢钠（苏打粉）或液体皂以中和过量的、未反应的酸。治疗时应注意保护周围的正常皮肤黏膜。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。
手术切除适用于有蒂或大体积疣的治疗，对药物或CO2激光的治疗疗效差、皮损顽固且短期内反复发作的疣体也可考虑外科手术切除。手术治疗可去除大部分疣体，但仍有20%～30%的患者可在手术边缘或远隔部位出现新的损害。
此外，以往临床使用的10%～25%足叶草脂安息香酊，因药物吸收可发生系统性不良反应，长期应用有潜在致癌性。有鉴于此，已不推荐该药在临床使用。干扰素具有广谱抗病毒和免疫调节作用。因对其疗效尚缺乏确切的评价，且治疗费用较高，一般不推荐常规应用。有报道干扰素用于疣体基底部注射，每周3次，共4～12周，有一定疗效。
3.治疗方法选择 治疗方案应综合考虑，并根据个体情况选择。如需考虑疣体数量、大小和位置与范围、患者意愿、费用、不良反应，以及是否有条件实施等因素。
（1）男女两性外生殖器部位中等大小以下的疣体（单个疣体直径＜0.5 cm，疣体团块直径＜1 cm，疣体数目＜15个），一般患者自己外用药物治疗。
（2）男性尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体，或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗。
（3）对于物理治疗后，体表尚有少量疣体残存时，可再用外用药物治疗。
（4）药物治疗或物理治疗时，醋酸白试验有助于辨明病毒感染区域，尽量清除皮损周围的感染，以减少复发。
4.亚临床感染的处理 对于无症状的亚临床感染，一般不推荐治疗，因为尚无有效方法清除HPV感染细胞，且过度治疗反而易引起潜在不良后果。处理以密切随访及预防传染为主。对于醋酸白试验阳性的可疑感染部位，可视具体情况给予相应治疗（如激光、冷冻、光动力治疗、外用咪喹莫特霜）。
三、随访
尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱咐患者每2周随诊1次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当临床处理。同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多在治疗最初的3个月。3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6～9个月。
四、判愈与预后
尖锐湿疣的临床判愈标准为治疗后疣体消失。目前多数学者认为，治疗后6～9个月无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过适宜的处理最终可达临床治愈。
五、性伴的处理
患者的所有性伴都应接受检查和随访，同时提供有效的咨询服务。男性尖锐湿疣患者的女性性伴可做宫颈细胞学筛查。
六、特殊情况的处理
1.妊娠期感染 妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣体增生较快、脆性增加，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理方法或手术治疗。虽然需要告知患尖锐湿疣的孕妇，HPV 6和11型可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的妇女所生新生儿有发生该病的危险性，但如无其他原因，不建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性。患尖锐湿疣并不是剖宫产的指征。如孕妇临近分娩仍有皮损者，如阻塞产道，或阴道分娩会导致严重出血，最好在羊膜未破前行剖宫产。必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊。新生儿出生后应避免与HPV感染者接触。
2.合并HIV感染者 由于HIV感染或其他原因使免疫功能受到抑制的患者，常用治疗方法的疗效不如免疫正常者，更易复发。依不同情况，可采用多种方法联合治疗，这些患者更容易在生殖器疣的基础上发生鳞癌，应提高警惕，常需做活检病理来确诊。
3.频繁复发的病例 少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，其原因可能是：①原发损害治疗不彻底，如激光烧灼过浅。②原发损害附近的HPV潜伏感染。③部分患者尿道内或阴囊是HPV贮存库，是外阴HPV的播散源。④与已感染的性伴再次接触，造成再感染。⑤患者免疫状态低下，如HIV感染、糖尿病、妊娠或器官移植者。⑥未去除不良因素，如男性包皮过长，女性阴道炎或宫颈炎。对于尖锐湿疣频繁复发的患者，目前尚无明确有效的疗法。物理治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围超过皮损2 mm，深度达真皮浅层。去除可能的病因，如同时存在其他感染。在广泛、彻底去除疣体后，可试用一些可调节人体免疫状态的药物，如干扰素、白介素-2、胸腺肽等，但这些药物对预防复发的效果尚缺乏循证医学依据。
七、预防
HPV感染可以反复发生并发展至临床病变如尖锐湿疣等。无保护措施的性行为和机体免疫功能低下者更容易导致HPV反复感染或尖锐湿疣反复发作。安全健康的性行为对预防HPV感染至关重要。此外，HPV预防性疫苗的应用可以减少HPV感染，主要推荐用于宫颈癌的预防，但其对预防或降低尖锐湿疣的发生也有作用。临床上已上市应用的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗有3种，如四价疫苗（Gardasil）针对HPV 6、11、16和18型；九价疫苗（Gardasil 9）针对HPV 6、11、16、18、31、33、45、52和58型；二价疫苗（Cervarix）针对HPV 16和18型。已有多个国家和地区的疾病控制中心和免疫接种指南委员会推荐应用HPV预防性疫苗。接种四价或九价HPV疫苗可预防肛门生殖器疣。
第五节 生殖器疱疹
生殖器疱疹（genital herpes）是由单纯疱疹病毒（HSV）感染生殖器与肛门及其周围部位皮肤黏膜，以疼痛性水疱及浅表溃疡为主要特征的一种慢性复发性性传播疾病。引起生殖器疱疹的单纯疱疹病毒有两种类型：HSV-1及HSV-2，多数生殖器疱疹由HSV-2引起。HSV进入人体后，可终生潜伏，潜伏的病毒在一定条件下可再度活跃引起复发。HSV除可引起生殖器疱疹外，还可引起一系列并发症，也可经孕产妇引起新生儿HSV感染。
诊断
一、诊断依据
1.流行病学史（1.1） 有不安全性行为史、多性伴史或性伴感染史。
2.临床表现（1.2）
（1）初发生殖器疱疹（1.2.1）：是指第一次出现临床表现的生殖器疱疹。初发可以是原发性生殖器疱疹，也可以是非原发性感染。
1）原发性生殖器疱疹（1.2.1.1）：既往无HSV感染，血清HSV抗体检测阴性，为第一次感染HSV而出现症状者。是临床表现最为严重的一种类型。
潜伏期为1周（2～12天）。男性好发于龟头、冠状沟、阴茎体等，女性好发于大小阴唇、阴道口、会阴、肛周等。少见的部位包括阴囊、阴阜、股部、臀部等。有肛交行为者可有肛门、直肠受累。最初的表现为红斑、丘疹或丘疱疹，很快发展为集簇的或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂和溃疡。局部可出现瘙痒、疼痛或烧灼感。病程持续约15～20天。常伴发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等全身症状。可有尿道炎、膀胱炎或宫颈炎等表现。腹股沟淋巴结可肿大，有压痛。
2）非原发性生殖器疱疹（1.2.1.2）：既往有过HSV感染（主要为口唇或颜面单纯疱疹），血清HSV抗体检测阳性，再次感染另一型别的HSV而出现生殖器疱疹的初次发作。与上述的原发性生殖器疱疹相比，自觉症状较轻，皮损较局限，病程较短，全身症状较少见，腹股沟淋巴结多不肿大。
（2）复发性生殖器疱疹（1.2.2）：首次复发多出现在感染后1～4个月。复发频率的个体差异较大，平均每年3～4次，有达十几次者。
多在发疹前数小时至5天有前驱症状，表现为局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。皮损数目较少，为集簇的小水疱，很快破溃形成糜烂或浅表溃疡，分布不对称，局部轻微疼痛、瘙痒、烧灼感。病程常为6～10天，皮损多在4～5天内愈合。全身症状少见，多无腹股沟淋巴结肿大。
（3）不典型或未识别的生殖器疱疹（1.2.3）：不典型损害可为非特异性红斑、裂隙、硬结（或疖肿）、毛囊炎、皮肤擦破、包皮红肿渗液等。
（4）亚临床感染（1.2.4）：指无临床症状和体征的HSV感染。但存在无症状排毒，具传染性。
（5）特殊类型的生殖器疱疹（1.2.5）
1）疱疹性宫颈炎（1.2.5.1）：表现为黏液脓性宫颈炎。出现宫颈充血及脆性增加、水疱、糜烂，甚至坏死。
2）疱疹性直肠炎（1.2.5.2）：多见于有肛交行为者，表现为肛周水疱或溃疡，肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物，常伴发热、全身不适、肌痛等。
（6）新生儿疱疹（1.2.6）：为妊娠期生殖器疱疹的不良后果。可分为局限型、中枢神经系统型和播散型。常在生后3～30天出现症状，侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统。表现为吃奶时吸吮无力、昏睡、发热、抽搐、惊厥或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，可伴有黄疸、发绀、呼吸困难、循环衰竭以至死亡。
（7）并发症（1.2.7）：少见。中枢神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。播散性HSV感染包括播散性皮肤感染、疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎等。
3.实验室检查（1.3）
（1）培养法（1.3.1）：细胞培养法分离并鉴定HSV阳性。
（2）抗原检测（1.3.2）：酶联免疫吸附试验或免疫荧光试验检测HSV抗原阳性。
（3）核酸检测（1.3.3）：核酸扩增法检测HSV核酸阳性，多采用HSV实时荧光PCR法。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。
此外，型特异性血清学诊断试验可检测针对不同HSV型别的血清抗体，可用于复发性生殖器疱疹患者无皮损期的辅助诊断，也可用于对患者性伴的HSV感染状况的判断及不典型生殖器疱疹的辅助诊断。在血清中检出不同型别的Ig M抗体，表明有该型HSV的首次感染，且只出现在近期感染时。而IgG抗体持续存在的时间更长，其阳性则更能提示HSV感染，尤其对无明显皮损患者的辅助诊断。但不同试剂的敏感性和特异性相差较大。该试验检测结果目前不能作为确诊病例的依据。
型特异性血清抗体的检测还可用于区分初发性生殖器疱疹是原发感染还是非原发感染，但需进行血清学随访。如初发时HSV 1型和2型特异性抗体均阴性，而在随访过程中出现一种型特异性血清抗体阳转，则可以判断为原发感染的初发性生殖器疱疹；如初发时HSV 1型或2型的一种型特异性抗体阳性，而在随访过程中出现另一型别的血清抗体阳转，则可以判断为非原发性感染的初发性生殖器疱疹。
二、诊断分类
临床诊断病例：符合1.1（流行病学史）和1.2（临床表现）。
确诊病例：同时符合临床诊断病例的要求和1.3（实验室检查）中的1.3.1、1.3.2、1.3.3的任1项。
三、鉴别诊断
需与硬下疳（一期梅毒）、软下疳等性传播性疾病及贝赫切特综合征、带状疱疹、接触性皮炎、固定型药疹、脓皮病、Reiter病、念珠菌病等鉴别。
处理
一、一般原则
无症状或亚临床型生殖器HSV感染者通常无须药物治疗。有症状者的治疗包括全身治疗和局部处理两方面。全身治疗主要是抗病毒治疗和治疗可能的合并感染，局部处理包括清洁创面和防止继发感染。所有患者都应接受梅毒及HIV咨询与检测。
由于生殖器疱疹极易复发，常给患者带来很大的心理压力，引起心理紧张、抑郁或焦虑等不良情绪，而心理因素又可影响该病的自然病程。因此，应在患病早期及时给予医学咨询、社会心理咨询、药物治疗等综合处理措施，以减少疾病复发。
二、治疗方案
1.系统性抗病毒治疗
（1）初发生殖器疱疹
推荐方案
阿昔洛韦200 mg，口服，每日5次，共7～10日；或
阿昔洛韦400 mg，口服，每日3次，共7～10日；或
伐昔洛韦500 mg，口服，每日2次，共7～10日；或
泛昔洛韦250 mg，口服，每日3次，共7～10日。
（2）疱疹性直肠炎、口炎或咽炎：适当增大剂量或延长疗程至10～14日。
（3）播散性HSV感染：可给予阿昔洛韦5～10 mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程为5～7日或直至临床表现消失。肾脏功能受损的患者，阿昔洛韦的用量应根据肾损程度调整。
初发生殖器疱疹抗病毒治疗后，临床症状和皮损期缩短2～4日，中位数2.1日，且病毒排放时间明显缩短，中位数为9.2日。
（4）复发性生殖器疱疹的间歇疗法：用于病情复发时，可减轻病情的严重程度，缩短复发病程，减少病毒排出。间歇疗法最好在患者出现前驱症状时或症状出现24小时内使用。
推荐方案
阿昔洛韦200 mg，口服，每日5次，共5日；或
阿昔洛韦400 mg，口服，每日3次，共5日；或
伐昔洛韦500 mg，口服，每日2次，共5日；或
泛昔洛韦250 mg，口服，每日3次，共5日。
复发性生殖器疱疹的间歇疗法方案中，阿昔洛韦可使病毒排放时间缩短2～5日，临床症状缩短1～3日，皮损持续时间缩短的中位数为1.7日。伐昔洛韦可使病毒排放时间缩短2日，临床症状和皮损持续时间缩短1～2日。泛昔洛韦可使病毒排放时间、临床症状和皮损持续缩短时间1～2日。
（5）生殖器疱疹频繁复发（每年复发超过6次）者：可采用长期抑制疗法。对于复发时症状严重、有抑郁表现者也可采用长期抑制疗法。
推荐方案
阿昔洛韦400 mg，口服，每日2次；或
伐昔洛韦500 mg，口服，每日1次；或
泛昔洛韦250 mg，口服，每日2次。
需长期持续给药，疗程一般为4～12个月。
对于频繁复发的生殖器疱疹，抑制疗法可有效减少生殖器疱疹的复发次数，同时可预防生殖器疱疹在夫妻及其他性伴间的传播。药物和方案的选择可随患者的可接受性而定。生殖器疱疹的复发频率通常随时间的推延而减少，而且患者对生殖器疱疹心理适应能力也会发生相应变化，因此抑制疗法在使用4～12月后，应对患者病情进行重新评估以决定是否继续使用抑制疗法。
（6）新生儿疱疹：对新生儿有HSV感染者，应做认真评估。在既往有生殖器疱疹复发史的孕妇和妊娠前半程获得感染的孕妇，新生儿获得HSV感染的危险性较低（＜1%）；相反，在近分娩时感染生殖器疱疹孕妇，新生儿获得疱疹感染的危险性较高（30%～50%）。另外，妊娠期间的HSV检测，并不能预测分娩时的排毒情况。因此，预防新生儿疱疹的关键是预防孕妇在妊娠后期获得生殖器HSV的感染。对于易感的孕妇来说，在妊娠期间，应该避免与患生殖器疱疹或感染状态不明的性伴进行无保护的生殖器及口腔的性接触。
妊娠后期，尤其是分娩前6周内感染HSV的孕妇所生的新生儿，发生新生儿疱疹的可能性很大，建议考虑行剖宫产以及阿昔洛韦预防性治疗。治疗方案是：阿昔洛韦每日20 mg/kg，静脉滴注，疗程为10～21日。
2.局部处理 皮损局部可采用生理盐水或3%硼酸溶液清洗，要保持患处清洁、干燥。可外用3%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏等，但单独局部治疗的疗效远逊于系统性用药，故不建议单独局部外用药物。
三、随访和预后
对于初发生殖器疱疹的患者，经治疗后，全身症状消失，皮损消退，局部疼痛、感觉异常及淋巴结肿大消失，即为临床痊愈。但本病易复发，尤其在初发感染后1年内复发较频繁。生殖器HSV 2型感染较HSV 1型感染者易复发。随着病程的推延，复发有减少的趋势。有临床发作的患者均存在亚临床或无症状排毒，生殖器疱疹的性传播和垂直传播大多数发生在亚临床或无症状排毒期间。生殖器疱疹的复发与一些诱发因素有关，饮酒、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。规律的生活习惯，适当体育锻炼，良好的心理状态和避免诱发因素是减少和预防复发的重要措施。随访的目的是向患者提供进一步的健康教育及咨询，同时可考虑在随访时向患者提供用于下一次治疗的药物，以便患者在前驱症状或发作24小时内能及时服药。
四、性伴的处理
患者的性伴应接受相应检查，以判断是否感染生殖器疱疹。有生殖器疱疹相关症状的性伴在确诊后应接受相应的治疗。无生殖器疱疹相关症状的性伴，可通过血清学抗体检测判断是否为无症状感染者。建议对生殖器疱疹的性伴进行梅毒及HIV检测。
五、特殊情况的处理
1.妊娠期生殖器疱疹 妊娠期阿昔洛韦等药物的安全性尚未明确，如需使用，应权衡利弊并征得患者的知情同意。目前认为，孕妇初发生殖器疱疹患者可口服阿昔洛韦治疗；有并发症者，应静脉滴注阿昔洛韦治疗。对于频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者，在妊娠最后4周时，可通过持续的阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的出现，从而降低剖宫产率。对于既往有复发性生殖器疱疹病史，但近足月时无复发迹象的孕妇，可不进行阿昔洛韦治疗。对于有活动性皮损或有发作前驱症状的孕妇，在无禁忌证的前提下，可于破膜前行剖宫产术，但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹的发生。对无活动性皮损的孕妇患者，可从阴道分娩，但分娩后要对其新生儿是否出现发热、昏睡、吃奶时吸吮无力、抽搐或发生皮损进行密切监测，以便及时处理。
妊娠末期原发性生殖器疱疹发生母婴传播的机会是复发性生殖器疱疹的10倍，因此对于血清抗体阴性的孕妇，即从来没有感染过疱疹病毒的孕妇，应预防孕妇在妊娠末期感染原发性生殖器疱疹。预防措施包括在妊娠晚期避免性行为，或在性行为时全程使用安全套。
2.免疫缺陷者或HIV/AIDS感染者的生殖器疱疹 合并HIV感染的生殖器疱疹有以下特点：①症状重或不典型，皮损持续时间长，可表现为广泛、多发、慢性坏死性溃疡，疼痛剧烈。②临床复发和亚临床复发（有病毒复活和排毒，但无症状）频繁，排毒时间长。③并发症多且严重，常合并细菌和白念珠菌感染，易发生疱疹性脑膜炎及播散性HSV感染，引起多器官损害。对于合并HIV感染的生殖器疱疹患者，应按以下方案治疗。
间歇疗法推荐方案
阿昔洛韦400 mg，口服，每日3次，共5～10日。或
伐昔洛韦1 000 mg，口服，每日2次，共5～10日。或
泛昔洛韦500 mg，口服，每日2次，共5～10日。
抑制疗法推荐方案
阿昔洛韦400 mg，口服，每日2～3次。或
伐昔洛韦500 mg，口服，每日2次。或
泛昔洛韦500 mg，口服，每日2次。
合并HIV感染的生殖器疱疹容易发生耐药，临床有如下表现时应考虑耐药的出现：①皮损持续1周，范围未见缩小；②出现不典型表现：皮损范围大，广泛，出现角化或疣状皮损；非好发部位出现皮损，如骶骨部位生殖器疱疹；③足量抗疱疹病毒药物治疗3～4天后仍然有新皮损出现。有条件建议进行药物敏感性试验。对阿昔洛韦/伐昔洛韦耐药的病毒，也可能同时对泛昔洛韦耐药。耐药患者的治疗推荐使用静脉滴注膦甲酸钠，40 mg/kg，每日3次，直至临床缓解。
3.男性同性性行为者 该人群获得HSV感染的机会较大，更多的是引起疱疹性直肠炎、口腔炎和咽炎。治疗时应适当增加剂量和延长疗程。
第六节 软下疳
软下疳（chancroid）是由杜克雷嗜血杆菌感染所致的经典性病之一。临床表现为生殖器部位疼痛性、溃疡性皮损，常合并腹股沟淋巴结化脓性病变。在不同的国家和地区软下疳的发病率差异很大，常见的好发地区有非洲、加勒比地区、西亚、南亚或东南亚等地，其他地区有散在的流行。近年来，在太平洋及非洲地区的当地居民或者去那里旅游的儿童或成人发生的慢性皮肤溃疡中检测到杜克雷嗜血杆菌，为软下疳的诊断又带来新的挑战。
诊断
一、诊断依据
1.流行病学史（1.1） 有不安全性行为史，多性伴或性伴感染史，或有流行地区旅行史。
2.临床表现（1.2）
（1）潜伏期（1.2.1）：3～14天，平均4～7天。
（2）好发部位（1.2.2）：男性为冠状沟、包皮、包皮系带、龟头、阴茎体、会阴部以及肛周等处，女性为小阴唇、大阴唇、阴唇系带、前庭、阴蒂、子宫颈、会阴部以及肛周等处。溃疡也可见于乳房、大腿内侧、手指及口腔内。
（3）损害特点（1.2.3）：起初在感染部位出现炎性小丘疹，1～2日后迅速变为脓疱，2～3日内脓疱破溃形成疼痛性溃疡。溃疡呈圆形或卵圆形，边缘不整，基底覆以脓性分泌物，除去渗出物，基底为血管丰富的肉芽组织，有触痛，易出血；皮损周围可出现卫星状溃疡。溃疡可在1～2月内愈合，残留瘢痕。
（4）软下疳的并发症（1.2.4）
1）腹股沟横痃（1.2.4.1）：约50%的患者可以出现，一般出现在原发损害发生后数天到3周，表现为腹股沟和股淋巴结疼痛性肿大，常为单侧，也可双侧受累。肿大的淋巴结常有波动感，可自然破溃流脓，形成溃疡和窦道。尤其是窦道开口呈“鱼口样”非常具有特征性。
2）包茎或嵌顿包茎（1.2.4.2）。
3）尿道瘘（1.2.4.3）：是由阴茎毁坏性溃疡所致，侵犯尿道时排尿剧痛，继而发生尿道狭窄。
4）混合性下疳（1.2.4.4）：软下疳也可合并梅毒，形成混合性下疳（mixed chancre）。
3.实验室检查（1.3）
（1）显微镜检查（1.3.1）：直接涂片检查，查见革兰染色阴性短杆菌。此法敏感性差。
（2）培养法（1.3.2）：临床溃疡分泌物标本细菌培养，生化鉴定为杜克雷嗜血杆菌。
（3）病理学检查（1.3.3）：有符合软下疳溃疡的组织病理表现：损害有3个互相覆盖的带，并有特殊的血管变化。溃疡底部表面的带很窄，由中性粒细胞、纤维蛋白、红细胞与坏死组织组成；位于其下的第二条带相当宽，有很多新生血管，内皮细胞明显增生，导致管腔常有闭塞及血栓形成，血管壁变性；最下面的带则由浆细胞与淋巴样细胞组成的致密浸润带。组织切片中有时可找到杜克雷嗜血杆菌。
（4）核酸检测（1.3.4）：聚合酶链反应法等检测到具有特异性的杜克雷嗜血杆菌DNA片段，但目前尚未有商品化试剂盒。
二、诊断分类
1.疑似病例 符合1.1（流行病学史）和1.2（临床表现），有或无1.3.1（显微镜检查）。应通过相关检查，排除其他感染：①发生7天以上的溃疡，用暗视野显微镜检查溃疡组织液查不到梅毒螺旋体，或梅毒血清学试验阴性；②临床上排除溃疡为单纯疱疹病毒（HSV）感染，HSV-PCR检测或HSV抗原检测阴性。
2.确诊病例 符合疑似病例，以及1.3.2、1.3.3和1.3.4中的任一项。
三、鉴别诊断
应与一期梅毒、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿等进行鉴别。
1.一期梅毒 表现为硬下疳，一般为单发，直径约1～2 cm，圆形或卵圆形，界限清楚，边缘略隆起，创面清洁；触诊基底坚韧，呈软骨样硬度，无疼痛和触痛，伴无痛性腹股沟淋巴结肿大。溃疡处取材暗视野显微镜检查可见梅毒螺旋体，梅毒血清学试验阳性。
2.生殖器疱疹 生殖器或肛周集簇或散在的小水疱，继之表浅糜烂或溃疡，有疼痛或灼热感。病程短，可在1周左右痊愈，容易复发；可伴腹股沟淋巴结肿大，有压痛。皮损HSV-PCR检测阳性，或抗原检测阳性。
3.性病性淋巴肉芽肿 由沙眼衣原体L1、L2或L3血清型引起，以生殖器损害、局部化脓性淋巴结病或出血性直肠炎为特征。溃疡多为一过性，而且无明显自觉症状，数日自愈不留瘢痕。腹股沟淋巴结肿大为主要的临床表现，并形成沟槽征。肿大的淋巴结亦可破溃，其开口呈“喷水壶”状。沙眼衣原体检测阳性，或沙眼衣原体血清抗体阳性。
处理
一、治疗原则
应遵循及时、足量、规则用药的原则。在患者发病前10日内的性伴，无论其有无症状，均应同时接受治疗，治疗后应进行随访。
二、治疗方案
推荐的治疗方案如下：
推荐方案
一线：头孢曲松250 mg，单次肌内注射。或
阿奇霉素1 g，单次口服。或
二线：环丙沙星500 mg，口服，每日2次，共3日（孕妇及哺乳期妇女和小于18岁者禁用）。或
红霉素500 mg，口服，每日4次，共7日。
头孢曲松和阿奇霉素的优点是单次给药。在世界范围内，已有环丙沙星和红霉素中度耐药菌株的报道。
三、随访
在治疗开始后3～7日应进行复查。如治疗有效，在3日内溃疡症状好转，在7日内客观体征改善。如果临床无明显改善，应考虑：①诊断是否正确；②患者是否同时合并其他性病；③患者是否合并HIV感染及未做包皮环切；④未按要求用药；⑤杜克雷嗜血杆菌菌株对所用抗菌药物耐药。完全愈合的时间随溃疡大小而定，大的溃疡可能需2周以上。此外，未经包皮环切的患者，如果溃疡位于包皮下，愈合较慢。已化脓、有波动感的淋巴结肿大临床消退慢于溃疡，尽管治疗有效，可能还需做穿刺或切开引流。用针头抽吸比较简便，但切开引流更为可取，因为以后无需多次引流。
四、性伴处理
患者的性伴，如果在患者出现症状前10天内与患者有过性接触，不管现在有无症状，都应该接受检查与治疗。
五、特殊情况的处理
1.妊娠期感染 头孢曲松或红霉素用于孕妇或哺乳期妇女较为安全，而阿奇霉素用于孕妇和哺乳期妇女的安全性和疗效尚未确定，只有在利大于弊时才考虑使用。环丙沙星禁用于妊娠期和（或）哺乳期妇女。软下疳对妊娠结局的不利影响，尚未见报道。
2.合并HIV感染 软下疳合并HIV感染者应做密切观察，因为这类患者治疗失败的可能性较大，且溃疡愈合更慢。合并HIV感染的软下疳比HIV阴性者需要更长的疗程，且用任何方案都可能发生治疗失败。所推荐的头孢曲松和阿奇霉素对合并HIV感染的患者治疗如何，资料还很有限，因此，这些方案仅适用于能保证随访的患者。
第七节 性病性淋巴肉芽肿
性病性淋巴肉芽肿（LGV）是由L1、L2、L3血清型沙眼衣原体感染生殖器、肛门直肠部位所致的一种慢性性传播疾病，临床上以局部化脓性淋巴结病或出血性直肠炎为主要特征，晚期可发生生殖器象皮肿和直肠狭窄。此病在我国罕见。
诊断
一、诊断依据
1.流行病学史（1.1） 有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。
2.临床表现（1.2） 潜伏期为3～30日，平均7～10日。根据临床过程可分为三期。
（1）早期（1.2.1）：出现原发性损害，又称初疮，在感染部位出现无痛性小丘疹、丘疱疹或脓疱，很快形成糜烂或浅溃疡，不易察觉，常在1周内自行愈合。皮损常为单个，好发于男性的冠状沟、包皮系带、包皮、阴茎、尿道及阴囊，女性的阴道后壁、阴唇、阴唇系带、宫颈及外阴。有的患者出现非特异性尿道炎症状，男男性行为或有肛交行为者常发生出血性肛门直肠炎，可出现肛门直肠疼痛、出血、里急后重、黏液或脓血分泌物等。
（2）中期（1.2.2）：常在初疮出现2～6周后发生，也可更晚发生。①腹股沟综合征，多为单侧受累，腹股沟和股淋巴结出现肿大和疼痛（腹股沟横痃）。少数出现“沟槽征”，是由于腹股沟韧带上方的腹股沟淋巴结和下方的股淋巴结均肿大，使皮肤呈现沟槽状。肿大、坏死的淋巴结可发生波动和破溃，出现多个瘘管，似“喷水壶”状，愈后遗留瘢痕。少数女性患者病变累及髂窝淋巴结及直肠周围淋巴结，引起盆腔粘连，出现下腹痛和腰痛。②肛门直肠生殖器综合征，多见于女性病例或男性同性性行为者。由于直肠结肠炎及直肠周围淋巴组织炎，出现肛门瘙痒、直肠疼痛、腹痛、腹泻及里急后重，脓血便或便中带血，或腹泻和便秘交替出现。③全身症状可出现发热、寒战、头痛、肌肉痛、关节痛等。有时可发生结节性红斑或硬红斑。
（3）晚期（1.2.3）：经数年或10余年病程后发生。①直肠狭窄：由于长期慢性直肠炎或直肠周围炎，及瘢痕形成，导致直肠狭窄。通常发生在距肛门向上3～5厘米的肛管处。患者常有腹痛或阵发性腹部绞痛，排出的大便呈细条状。②生殖器象皮肿：由于长期的淋巴结及淋巴管慢性炎症，淋巴回流障碍，淋巴水肿，最终导致阴囊及外阴象皮肿。③可发生肛瘘和直肠阴道瘘。
3.实验室检查（1.3）
（1）血清学试验（1.3.1）：血液中检测到高滴度的抗沙眼衣原体抗体［微量免疫荧光试验（MIF）滴度≥1∶512，补体结合试验滴度≥1∶64］，或间隔2周以上前后2次的抗体滴度相比有4倍增加对本病有诊断意义。
（2）衣原体细胞培养（1.3.2）：在淋巴结、直肠、尿道、宫颈、阴道拭子等临床标本中分离到沙眼衣原体，并鉴定为L1、L2或L3血清型可诊断本病。
（3）核酸检测（1.3.3）：在淋巴结、直肠、尿道、宫颈、阴道拭子等临床标本中用聚合酶链反应等检测到沙眼衣原体核酸阳性，并鉴定为L1、L2或L3血清型可诊断本病。
二、诊断分类
1.疑似病例 同时符合1.1（流行病学史）、1.2（临床表现）及1.3.1（血清学试验）。
2.确诊病例 同时符合疑似病例要求和1.3.2或1.3.3项。
三、鉴别诊断
本病早期有生殖器溃疡表现者，需与梅毒、生殖器疱疹、软下疳，以及一些非性传播疾病如外伤、固定性药疹等进行鉴别。出现腹股沟淋巴结病时，需与梅毒、生殖器疱疹、软下疳、结核病、下肢感染等引起的腹股沟淋巴结肿大鉴别。晚期并发症需与丝虫病、直肠癌、皮肤肿瘤等鉴别。
处理
一、一般原则
及时治疗。疑似病例和确诊病例均应接受治疗。足量、规则用药。不同病情采用不同的治疗方案。治疗期间应避免性行为。性伴应接受检查和治疗。治疗后应进行随访和判愈。及时、有效的抗生素治疗可以治愈现症感染，缓解临床症状，阻止进一步的组织损伤，缩短病程，消灭传染性。但晚期患者组织损伤严重时可遗留后遗症。
二、治疗方案
推荐的治疗方案如下。
推荐方案
多西环素100 mg，口服，每日2次，共21日。
替代方案
红霉素500 mg，口服，每日4次，共21日；或
米诺环素100 mg，口服，每日2次，共21日；或
四环素500 mg，口服，每日4次，共21日。
此外，阿奇霉素1 g，口服，每周1次，连续3周，可能有效，但目前缺乏相关的临床资料。有报道莫西沙星400 mg，口服，每日1次，连用10日，治愈1例多西环素治疗失败的肛门直肠LGV。
以上推荐方案主要适用于无并发症的感染。对慢性感染者可采用一个以上疗程，交替使用上述抗生素。
对横痃可行穿刺术抽吸脓液，一般不主张外科切开引流。对出现瘘管或窦道者可行外科修补术或成形术；直肠狭窄初起时可做扩张术，严重的直肠狭窄可采用手术治疗；对生殖器象皮肿可行整形术。在对有合并症患者行外科手术前，应给予足量的抗生素治疗。
三、随访
患者应做临床随访，直至沙眼衣原体阴性、临床症状和体征缓解。应在治疗完成后至少3～4周进行沙眼衣原体培养或核酸检测。
四、性伴的处理
在患者出现症状之前30日内，凡与本病患者有过性接触的性伴，不论其有无此病的症状，都必须进行检查和相应的治疗。
五、特殊情况的处理
1.妊娠期及哺乳期感染 应以红霉素方案治疗。禁用四环素、多西环素或米诺环素治疗。
2.合并HIV感染者 与HIV阴性者的治疗方案相同，但需延长疗程。
第八节 滴虫病
滴虫病（trichomoniasis）是由阴道毛滴虫引起的一种炎症性疾病，主要通过性行为传播，也可通过间接接触传染。阴道毛滴虫可引起女性阴道感染、盆腔炎及妊娠不良结局，也可引起男性尿道等部位的感染。该病的发病率高，可增加HIV感染的危险性，是较为重要的性传播疾病之一。
诊断
一、诊断依据
1.流行病学史（1.1） 好发于性活跃年龄的妇女，可有多性伴及个人不良卫生习惯。
2.临床表现（1.2） 潜伏期4～28日，平均7日。
（1）急性感染（1.2.1）：女性有外阴瘙痒、不适、刺痛感、蚁走感，累及尿道可出现尿频、尿急、尿痛及血尿，严重者可出现下腹痛；阴道分泌物增多，或有异味。男性可有程度不同的尿道刺痒和不适感、排尿困难。体检女性可有外阴水肿或红斑；阴道充血、分泌物增多，从少量、稀薄到大量、稠厚不等，典型者呈大量泡沫状黄绿色分泌物并常有臭味，严重时呈血性；宫颈充血、水肿，少数感染者宫颈上皮广泛糜烂、点状出血，即草莓状宫颈。男性可有尿道潮红、尿道黏液脓性分泌物。
（2）慢性感染（1.2.2）：症状较轻，可有瘙痒和性交痛。体检可发现阴道充血，分泌物量较少，常混有黏液，或出现黄绿色分泌物等。
（3）无症状感染（1.2.3）：少数女性和大多数男性感染者可无任何临床症状。部分无症状携带者可在半年内出现临床症状。
（4）其他部位的感染（1.2.4）：女性尿道、前庭大腺、尿道旁腺偶可发生滴虫感染。男性同性性行为者偶有直肠感染。
（5）并发症（1.2.5）：包括子宫附件炎、输卵管积脓、子宫内膜炎和不孕等，也可与妊娠合并症相关，如胎膜早破、早产、低出生体重儿等。
3.实验室检查（1.3）
（1）显微镜检查（1.3.1）：阴道或尿道分泌物生理盐水湿片，或涂片做瑞氏染色、吉姆萨染色或吖啶橙染色，见到滴虫。
（2）培养法（1.3.2）：阴道分泌物或尿道分泌物滴虫培养阳性。
（3）核酸扩增试验（1.3.3）：阴道分泌物或尿道分泌物做滴虫核酸检测阳性。此法有较高的敏感性和特异性。
二、诊断分类
1.疑似病例 符合1.1（流行病学史）和1.2（临床表现）。
2.确诊病例 同时符合疑似病例的要求和1.3（实验室检查）中的任一项。
三、鉴别诊断
需与细菌性阴道病、生殖器念珠菌病、淋球菌或沙眼衣原体性宫颈炎、尿道炎相鉴别。
处理
一、一般原则
对滴虫检查阳性的患者无论有无症状均应进行治疗。同时对性伴进行检查和治疗，治愈前应避免无保护性交。推荐对滴虫病患者进行梅毒、HIV及其他性传播疾病的筛查。
二、治疗方案
推荐的治疗方案如下。
推荐方案
甲硝唑2 g，单剂口服；或
替硝唑2 g，单剂口服；或
奥硝唑1.5 g，单剂口服；或
甲硝唑400 mg，口服，每日2次，疗程7日；或
奥硝唑500 mg，口服，每日2次，疗程5日。
单剂量的优点是患者的依从性好，但复发率较高。服用上述药物期间及服药后72小时内应避免饮酒，以防出现双硫仑样反应。治疗期间应避免性行为。
关于治疗失败或复发的病例，治疗失败的常见原因有未遵医嘱用药、再感染或耐药。约2%～5%的感染病例出现甲硝唑的低水平耐药，一般通过加大剂量可解决。对甲硝唑耐药或不能耐受的患者可换用替硝唑或奥硝唑。替硝唑的半衰期是甲硝唑的2倍，在泌尿生殖系统的累积浓度也比甲硝唑高。有研究显示，采取2 g顿服的治疗方案时，替硝唑在缓解症状和清除病原体方面的疗效与甲硝唑等同，甚至优于甲硝唑。奥硝唑的作用机制与甲硝唑相同，但不良反应较少。
阴道滴虫病的局部治疗方案如下。
甲硝唑栓500 mg，阴道内用药，每晚1次，疗程7日；或
奥硝唑栓500 mg，阴道内用药，每晚1次，疗程7日。
由于局部用药难以在尿道或阴道周围腺体内达到有效的治疗水平，不能彻底根治滴虫感染，停药后易复发，因此不主张单独应用局部治疗。
三、随访
阴道毛滴虫感染的复发率较高，对性行为活跃的患者可在初始感染后3个月予以复查。如患者症状持续，可在治疗结束后5～7天及1个月进行复查。
复发大多数跟与未治疗的性伴发生性行为有关，少数跟病原体耐药有关。如患者反复治疗无效时，应进行阴道毛滴虫的药敏试验。
四、特殊情况的处理
1.妊娠期感染 尽管循证医学研究表明甲硝唑对胎儿无致畸或致突变作用，但妊娠前3个月仍建议慎用。在妊娠3个月以后有症状的孕妇建议给予治疗以减轻症状，可采取甲硝唑2 g顿服。对无症状的孕妇应告知其治疗的利与弊，并建议将治疗延后至妊娠37周后。哺乳期用甲硝唑2 g顿服疗法时应中断哺乳24小时。
2.合并HIV感染 对HIV感染者应常规进行滴虫筛查。有研究显示对HIV阳性的阴道毛滴虫女性感染者进行治疗时，甲硝唑2 g顿服方案的治疗效果不如500 mg口服，每日2次，共7日的方案，因此应予以该类患者多次剂量的疗法。合并HIV感染的患者复发率更高，故应在治疗完成后3个月对其进行复查。
第九节 生殖器念珠菌病
生殖器念珠菌病（genital candidiasis）包括女性外阴阴道念珠菌病和男性念珠菌性包皮龟头炎。致病菌主要是白念珠菌，其他为光滑念珠菌和热带念珠菌等。念珠菌是一种条件致病菌，其发病机制尚不清楚，机体抵抗力下降可能是内因，念珠菌的毒力或致病性可能是外因。
诊断
一、诊断依据
1.流行病学史（1.1）
可有性伴感染史。可有应用大量广谱抗生素、糖皮质激素、雌激素含量高的口服避孕药、妊娠、糖尿病及阴道灌洗等。
2.临床表现（1.2）
（1）女性外阴阴道念珠菌病（VVC）（1.2.1）：主要表现为外阴瘙痒，灼痛，可伴尿频、尿痛及性交痛。体检发现阴道分泌物增多，主要为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣状样。外阴潮红水肿，常有抓痕或表皮剥脱。阴道黏膜充血、红肿，小阴唇内侧及阴道黏膜上附着有白色块状物，擦除后露出红色黏膜面，急性期可见糜烂及浅表溃疡。
少数妇女可发展为复发性外阴阴道念珠菌病（RVVC），即1年内有症状性VVC发作4次或4次以上，原因尚不清楚。可表现为阴道念珠菌病经过治疗临床症状和体征消失，真菌学检查为阴性后症状重现，真菌学检查又呈阳性。
（2）男性念珠菌性包皮龟头炎（1.2.2）：在包皮、龟头等处出现弥漫性潮红、红斑、粟粒大小丘疹、脱屑，包皮内侧及冠状沟处附有白色奶酪样分泌物。少数患者可出现急性水肿性炎症，包皮龟头水肿、浅表糜烂、小溃疡，伴疼痛、刺痒。
3.实验室检查（1.3）
（1）显微镜检查（1.3.1）：阴道分泌物盐水湿片或10%KOH湿片，见到假菌丝或大量芽生孢子。
（2）培养法（1.3.2）：由于生殖器念珠菌存在定植情况，培养阳性不能作为诊断依据，培养法主要用于念珠菌菌种鉴定，并可进一步做药物敏感性试验。
二、诊断分类
1.疑似病例 符合1.1（流行病学史）和1.2（临床表现）。
2.确诊病例 同时符合疑似病例的要求和1.3.1。
三、鉴别诊断
女性患者需与细菌性阴道病、阴道滴虫病、淋球菌或沙眼衣原体性宫颈炎相鉴别，男性患者需与其他原因引起的包皮龟头炎相鉴别。
处理
一、一般原则
对有外阴阴道炎症状且显微镜检查阳性者需要进行治疗；去除诱因；急性期避免性行为。
二、治疗方案
推荐的治疗方案如下。
推荐方案
阴道内局部用药
克霉唑阴道片剂100 mg，每晚1次，用7日；或200 mg，每晚1次，用3日；或500 mg，单次阴道内用药；或
咪康唑阴道栓剂100 mg，每晚1次，用7日；或200 mg，每晚1次，用3日；或
制霉菌素阴道栓剂（或泡腾片）（10万U），1～2个，每晚1次，连用14日。
口服用药
氟康唑150 mg，顿服；或
伊曲康唑200 mg，每日1次，连用3～5日；或每日口服400 mg，分2次服用，用1日。
口服治疗适合不能耐受局部用药者、未婚妇女、月经期妇女及反复发作的女性患者。口服治疗往往不能立即缓解症状，尤其在治疗的开始48小时，需局部辅助治疗。女性外阴炎和男性包皮龟头炎可外用咪康唑霜或益康唑霜，每日2次外搽。
对于复发性外阴阴道念珠菌病的治疗，先用短期口服或外用唑类药物控制症状，再继以抗真菌维持治疗。方案如下。
控制症状治疗
口服氟康唑150 mg，第4、7日后重复治疗1次；或采用阴道局部用药治疗，适当延长用药时间（如7～14日）。
抑制性抗真菌维持疗法
克霉唑阴道片剂500 mg，每周1次，连用6个月；或
氟康唑150 mg，口服，每周1次，连用6个月；或
伊曲康唑200 mg，口服，每日2次，每月应用1日，连用6个月。
采用抑制性抗真菌维持疗法可有效控制临床症状的发作，但停止治疗后有30%～40%的患者仍可复发。可能是因为所用的抗真菌抑制疗法不能彻底清除病原体，或因宿主的因素而发生黏膜耐受使得残留的真菌持续存在。在复发性外阴阴道念珠菌病中耐药不是主要原因。
三、性伴处理
不主张常规治疗性伴，但对反复发病者的性伴和出现龟头炎的性伴可予以治疗。
四、特殊情况的处理
1.妊娠期感染 妊娠期妇女禁用口服疗法。推荐局部应用唑类药物或制霉菌素阴道栓剂治疗，疗程7～14日。
2.合并HIV感染 包括外阴和阴道在内的不同部位的念珠菌病是HIV感染者/艾滋病患者常见的机会性感染。病情常较严重且易复发。可按复发性外阴阴道念珠菌病的处理原则，延长疗程，或采用抑制性抗真菌维持疗法。
第十节 细菌性阴道病
细菌性阴道病（bacterial vaginosis）是由于阴道正常菌群的生态平衡发生紊乱，引起的以阴道分泌物增多伴有鱼腥样气味为特征的一种临床综合征。患者阴道内优势菌——乳酸杆菌减少，尤其是产过氧化氢的乳酸杆菌减少，而大量的厌氧菌、阴道加德纳菌、人型支原体等病原体异常增多。细菌性阴道病的发病与多性伴、新性伴、阴道冲洗等相关。一般认为其属内源性感染，而不属于性传播感染的范畴。
诊断
一、诊断依据
1.临床表现（1.1）
（1）症状（1.1.1）：阴道分泌物增多，有鱼腥样气味。一般不伴有外阴阴道疼痛、瘙痒或刺激症状。约50%的患者无自觉症状。
（2）体征（1.1.2）：体检发现阴道口有灰白色分泌物流出；阴道内、阴道壁表面有稀薄而均匀一致的灰白色分泌物。阴道壁无明显炎症。
（3）并发症：与上生殖道感染如盆腔炎、子宫内膜炎有关；妊娠期细菌性阴道病可增加流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎等风险（1.1.3）。
2.实验室检查（1.2）
（1）阴道分泌物p H测定：p H＞4.5。
（2）阴道分泌物嗅试验（又称胺试验）：阳性。
（3）显微镜检查：阴道分泌物盐水湿片或涂片革兰染色，线索细胞阳性。
二、诊断标准
1.临床标准（Amsel标准） 细菌性阴道病的诊断主要根据临床特征，以下4个指标中满足3个指标即可诊断细菌性阴道病。
（1）阴道壁上附有稀薄而均匀一致的灰白色分泌物。
（2）阴道分泌物的p H＞4.5。
（3）阴道分泌物嗅试验（胺试验）阳性。
（4）阴道分泌物镜检线索细胞阳性。
2.革兰染色标准（Nugent标准）
阴道分泌物涂片，革兰染色，在油镜下观察3种细菌形态并计数评分，包括乳酸杆菌形态（革兰阳性大肠埃希菌）、阴道加德纳菌或拟杆菌形态（革兰染色变异或阴性球杆菌）和动弯杆菌形态（革兰染色变异弯曲弧形杆菌）。Nugent总分是这3种细菌形态分值的总和，结果分为细菌性阴道病（≥7分）、中间菌群（4～6分）和正常菌群（0～3分）。（详见第三章第二节中“八、细菌性阴道病”）
三、鉴别诊断
细菌性阴道病需与外阴阴道念珠菌病、阴道滴虫病、淋球菌或沙眼衣原体性宫颈炎相鉴别。
处理
一、一般原则
对有症状的患者、有早产危险（以前有早产/流产史）的无症状孕妇及在实施子宫内操作手术前细菌性阴道病筛查阳性的患者应进行治疗。对有症状患者的治疗有助于减轻阴道症状和体征，并可减少其他感染如HIV及其他性病的风险。推荐对细菌性阴道病患者进行HIV和其他性传播疾病筛查。
二、治疗方案
推荐的治疗方案如下。
推荐方案
甲硝唑400 mg，口服，每日2次，共7日；或
0.75%甲硝唑凝胶5 g，阴道内给药，每晚1次，共5日；或
2%克林霉素霜5 g，阴道内给药，每晚1次，共7日。
替代方案
甲硝唑2 g一次顿服；或
替硝唑2 g，口服，每日1次，共3日；或
克林霉素300 mg，口服，每日2次，共7日；或
克林霉素阴道栓100 mg，阴道内用，每晚1次，共7日。
细菌性阴道病治疗后可以达到80%以上的治愈率 但在1年内可有80%的复发率 对于复发病例 要考虑到细菌性阴道病相关病原体的耐药性 甲硝唑不能根除所有的阴道加德纳菌 对动弯杆菌及人型支原体也不敏感 可以考虑其他方法如克林霉素治疗 其他可供选择的复发抑制性治疗包括 甲硝唑凝胶每周2次 共4～6个月 阴道内应用硼酸及甲硝唑凝胶 每月口服甲硝唑及氟康唑等 目前 关于阴道内应用乳酸杆菌制剂或益生菌疗法的疗效证据有限
细菌性阴道病妇女的疗效或复发情况不受性伴治疗的影响 因此 不主张对男性性伴进行常规治疗
三、特殊情况的处理
妊娠期感染 有研究显示克林霉素用于孕妇是安全的 不会增加不良妊娠结局 为首选推荐治疗药物 方案具体如下
推荐方案
克林霉素300 mg，口服，每日2次，共7日；或
甲硝唑2 g一次顿服；或
甲硝唑400 mg，口服，每日2次，共7日。
甲硝唑不推荐用于妊娠前3个月 所有有症状细菌性阴道病孕妇都需治疗 对无症状细菌性阴道病的孕妇是否治疗仍存在争议
第十一节 生殖道支原体感染
生殖道支原体感染（genital mycoplasma infections）是由不同类型的支原体侵袭生殖道所致的一系列感染。支原体是大小和结构介于细菌和病毒之间、能在无生命培养基中生长的最小微生物，其结构特点是缺乏细胞壁。从人泌尿生殖道可分离出7种支原体，其中生殖支原体（Mg）与泌尿生殖系统疾病密切相关，被认为是非淋菌性尿道炎、宫颈炎的重要致病菌。解脲脲原体（Uu）可引起男性非淋菌性尿道炎，并和女性生殖系统感染有关，但在一些缺乏尿道炎宫颈炎表现的健康人生殖道中也能分离到Uu。人型支原体（Mh）在细菌性阴道病患者中检出率高，但是否是细菌性阴道病的病因尚不明确。本节主要介绍由生殖支原体引起的泌尿生殖道感染。
诊断
诊断依据
1.流行病学史（1.1） 可有多性伴或不安全性行为史。
2.临床表现（1.2）
（1）潜伏期（1.2.1）：数天至数月不等。
（2）男性泌尿生殖系统感染（1.2.2）：生殖支原体是男性尿道炎重要病原体之一。男性患者感染后可出现尿道口或尿道内的刺痒、不适、刺痛或烧灼感，可伴程度不同的尿急、尿痛等症状。体检时发现尿道口黏膜充血水肿，尿道口可有多少不等的浆液性或黏液脓性分泌物。
生殖支原体可以引起附睾炎。附睾炎常与尿道炎并存，临床表现多为单侧附睾疼痛、肿胀、有触痛，可伴阴囊水肿和全身发热。当炎症转为慢性时，附睾尾部有硬结，精索增粗。
曾有报道生殖支原体感染可引起包皮龟头炎，表现为包皮龟头潮红。生殖支原体在前列腺炎患者的病理标本中可以检出，但是否可以导致前列腺炎仍有争论。生殖支原体可黏附精子，但目前尚不能肯定其是否由此导致男性不育。
接受肛交的患者可发生直肠感染，表现为肛周瘙痒，肛门出现分泌物，体检可发现直肠充血及直肠分泌物。
相当比例的男性尿道感染为无症状感染，多数直肠感染者表现为无症状感染。
（3）女性泌尿生殖道感染（1.2.3）：生殖支原体被认为是引起女性宫颈炎的病原体之一。典型的宫颈炎可以表现为白带增多，阴道及外阴瘙痒、激惹感，体检可发现宫颈充血、水肿，触之易出血，宫颈口可见分泌物等。生殖支原体还可引起女性盆腔炎及输卵管炎，是女性不孕的致病因素之一。
女性生殖道感染亦可表现为无症状感染。
3.实验室检查（1.3） 由于生殖支原体分离培养极为困难，敏感性低，成功培养需数周时间。因而培养法不适合作为生殖支原体的常规诊断方法。核酸扩增试验为目前推荐用于生殖支原体感染的唯一诊断方法，在临床标本中检测到生殖支原体DNA或RNA可确诊生殖支原体感染。目前，我国已有批准的生殖支原体核酸检测试剂。
4.诊断（1.4） 根据不安全性行为史、典型临床表现及生殖支原体病原学检测结果做出诊断。有不安全性行为史，即使缺乏临床表现，若生殖支原体检测结果阳性，也可诊断生殖支原体感染。
处理
一、处理流程
诊断生殖支原体感染，无论有无症状均需治疗。处理生殖支原体感染的流程如下：
（1）详细询问现病史、既往史和性行为史，女性注意其妇产科病史。仔细进行体格检查。
（2）进行相关的实验室检查，除了检测支原体外，还应排除其他性病，包括淋病、生殖道沙眼衣原体感染、阴道滴虫病、细菌性阴道病等。有条件的医疗机构可开展生殖支原体大环内酯耐药基因的检测。
（3）分析和评价临床和实验室检查结果，并评价性伴的相关临床和实验室检查结果。
（4）根据治疗方案进行治疗，治疗后3周进行随访判愈。
关于生殖支原体感染的检测指征，由于多数感染者为无症状，对无症状者进行筛检的价值不明，故不提倡。而对于明确感染者的性伴，尽管可能为无症状，但仍提倡进行检测或给予流行病学治疗，这对降低患者再感染风险有意义。建议对男性尿道炎、女性盆腔炎的患者进行生殖支原体检测，其他检测指征为男性附睾炎、直肠炎患者，女性宫颈炎患者。
二、治疗方案
无合并症（尿道炎或宫颈炎）的推荐治疗方案如下。
多西环素100 mg，每日2次，共7～10日，或接以
阿奇霉素首日1 g，第2～3日每日500 mg。
大环内酯耐药基因检测阳性时：
莫西沙星400 mg，每日1次，共7～10日。
治疗失败或有合并症（附睾炎，盆腔炎）的推荐治疗方案如下。
莫西沙星400 mg，每日1次，共14日。
妊娠期间建议阿奇霉素，如果阿奇霉素耐药导致治疗失败，可在分娩后使用莫西沙星治疗。
三、性伴处理
患者近3个月的性伴，如泌尿生殖道生殖支原体检测阳性，应给予适宜的治疗。治疗方案同上。
第十二节 阴虱病
阴虱病（pubic phthiriasis）是由阴虱叮咬而引起的瘙痒性皮肤病，通常经过密切的性接触而发生传播。阴虱病也可通过患者所用的床单、衣物、毛巾等间接传播。阴虱具有宿主特异性，通常寄生在人体阴部或肛周的体毛上，偶可侵犯腋毛、睫毛和眉毛。阴虱通过吸食人体血液生存。阴虱病患者可伴发其他性病，因此对于阴虱病患者要同时检查其他性病。
诊断
一、流行病学史（1.1）
有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。
二、临床表现（1.2）
1.潜伏期（1.2.1） 感染阴虱后一到数天可出现症状。
2.症状（1.2.2） 侵袭部位因阴虱叮咬皮肤而出现不同程度的瘙痒，或只有轻微的不适、叮刺感，也可无任何症状。瘙痒主要表现为外阴瘙痒，有时累及肛门周围。初期在夜间痒，严重者昼夜均可。
3.体征（1.2.3） 肉眼或用放大镜在阴毛根部或毛干上可见1 mm大小的阴虱、0.8 mm×0.3 mm大小的虱卵，侵袭部位皮肤可见红色斑点、丘疹、血痂、抓痕或继发毛囊炎或脓疱，贴身衣服上可见血痂，可有腹股沟淋巴结肿大。
4.合并症（1.2.4） 有的患者在侵袭部位可出现继发性感染，低热、全身不适等系统症状少见。
三、实验室检查（1.3）
放大镜直接检查侵袭部位的阴虱成虫或虱卵，或取材在低倍显微镜下观察。
四、诊断依据（1.4）
根据接触史，临床表现，肉眼或用放大镜在侵袭部位查见阴虱成虫或虱卵即可做出诊断。
五、鉴别诊断（1.5）
需与疥疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎、脓疱病、股癣等进行鉴别。
处理
一、一般原则
及时、足量、规则用药。彻底剃除阴毛以利于治疗。治疗期间避免性行为。性伴应该同时接受检查和治疗。
二、治疗方案
推荐方案
1%扑灭司林（permethrin）霜涂于患处，10分钟后洗去；或
1%林丹（lindane）香波或霜，涂于患处4分钟，然后彻底洗去（孕妇、哺乳期妇女和小于2岁的儿童忌用）；或
50%百部酊，每日外搽2次，连续3日。
5%～10%硫磺软膏，局部涂搽，每日2次，连用10日为一疗程。
25%苯甲酸苄酯乳，涂于患处，8小时后洗去；或
0.3%除虫菊酯加胡椒基丁醚，涂于患处，12小时后洗去。
上述所推荐的药物不可用于眼部。如发生睫毛虱病，可在眼睑边缘涂以封包性眼膏，每日2次，共10日。
三、随访
如果患者症状持续，应于1周后复诊。如果在毛发和皮肤交界处发现成虱或虫卵，则需重复治疗。如果推荐的治疗药物无效，应更换治疗方案。
四、性伴的处理
1个月内的性伴应按上述方案治疗。患者和性伴在复查判愈后方可发生性接触。
五、特殊注意事项
1.妊娠 孕妇和哺乳期妇女应该使用扑灭司林，或硫磺软膏治疗。忌用林丹。
2.HIV感染 HIV感染者合并阴虱病的治疗方案与HIV阴性者相同。
3.其他处理事项 患者使用过的床单和衣物必须清洗干净（热循环机器洗涤或干洗），或离体72小时以上。生活区无须熏蒸。
附录 常用术语缩略词
CDC Centers for Disease Control and Prevention疾病预防控制中心
CSF cerebrospinal fluid脑脊髓液
DGI disseminated gonococcal infection播散性淋球菌感染
EIA enzyme immunoassay酶免疫试验
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay酶联免疫吸附试验
FSW female sex worker女性性工作者
FTA-ABS fluorescent treponemal antibody absorption梅毒螺旋体抗体吸附试验
HIV human immunodeficiency virus人类免疫缺陷病毒
HPV human papillomavirus人类乳头瘤病毒
HSV herpes simplex virus单纯疱疹病毒
IDU intravenous drug user静脉注射吸毒者
LGV lymphogranuloma venereum性病性淋巴肉芽肿
Mg Mycoplasma genitalium生殖支原体
Mh Mycoplasma hominis人型支原体
MIC minimal inhibitory concentration最小抑菌浓度
MSM man who has sex with man男性同性性行为者
PCR polymerase chain reaction聚合酶链反应
PGU postgonococcal urethritis淋病后尿道炎
PID pelvic inflammatory disease盆腔炎症性疾病
PMN polymorphonuclear（leukocyte）多形核（白细胞）
PPNG penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae产青霉素酶淋病奈瑟菌
RPR rapid plasma reagin快速血浆反应素（试验）
RVVC recurrent vulvovaginal candidiasis复发性外阴阴道念珠菌病
SFDA State Food and Drug Administration国家食品药品监督管理局
STD sexual transmitted disease性传播疾病
STI sexual transmitted infection性传播感染
TCA trichloroacetic acid三氯醋酸
TPHA Treponema pallidum hemagglutination assay梅毒螺旋体血球凝集试验
TPPA Treponema pallidum particle agglutination assay梅毒螺旋体颗粒凝集试验
TRNG tetracycline-resistant Neisseria gonorrhoeae耐四环素淋病奈瑟菌
TRUST toluidine red unheated serum test甲苯胺红不加热血清试验
USR unheated serum reagin不加热血清反应素（试验）
VDRL venereal disease research laboratory性病研究实验室（试验）
VVC vulvovaginal candidiasis外阴阴道念珠菌病
WBC white blood cell白细胞
【注释】
[1]注：中华人民共和国卫生行业标准《梅毒诊断》（WS 272-2018）中由于将神经梅毒纳入三期梅毒进行管理，因而三期梅毒的诊断标准与本指南略有不同。我们建议在临床上对这类患者应严格按照《梅毒诊断》标准来进行诊断和疫情报告。而在处理这类患者时，可按照本指南进行神经梅毒的诊断和治疗。