运动试验观察指标及分析
（一）临床指标
症状：运动中询问患者，如出现典型胸痛伴有ST段压低则强烈提示冠心病可能，其诊断冠心病的准确度为91%。只出现典型心绞痛而不伴ST段下降者，诊断冠心病的准确度为72%。
体征：运动中心脏听诊可发现缺血诱发的左室功能不全，如奔马律、新出现的二尖瓣反流杂音（提示缺血致乳头肌功能不全）。
（二）运动耐量
受试者能完成的运动负荷量是反映冠状动脉严重程度的一项重要指标。不能完成Bruce方案2级者，多提示冠状动脉多支病变。健康中年男性平均运动耐量为10 METs，如冠心病患者运动耐量达13 METs，无论其运动试验结果是否阳性，预后均好；如运动耐量低于5 METs，则其死亡率较高。运动代谢当量临床意义见表3-1。
表3-1 运动代谢当量值及其临床意义
续表
根据代谢当量，可推算运动强度，公式见表3-2。
表3-2 代谢当量公式
例如，张某，44岁，最大摄氧量为32 mL／（kg·min）。建议运动强度为3.5 METs，那他应该用多少速度进行训练（没有坡度的情况下）？
首先，计算他运动时的目标摄氧量：
目标摄氧量＝3.5 METs×3.5（安静时摄氧量，Resting VO2）
目标摄氧量＝3.5×3.5＝12.25 mL／kg／min
步行的代谢当量公式：
VO2＝3.5+0.1×速度+1.8×速度×坡度百分比
12.25＝3.5+0.1×速度+1.8×速度×0%
速度＝87.5 m／min＝5.25 km／h(https://www.daowen.com)
张某为在跑步机上需要以5.25 km／h的速度快走才能达到设定的目标强度。
（三）血流动力学指标
1.血压 取决于心输出量及外周阻力。正常的反应是随运动量增加，收缩压进行性增加，峰值可达160～200 mmHg，舒张压变化不大，波动在10 mmHg。运动高峰及终止运动即刻的收缩压被认为是评价心肌收缩力的重要指标。少数正常人运动高峰时收缩压可出现短暂下降，可能由于血管扩张、外周阻力降低或血容量不足所致。收缩压升高至＜120 mmHg或持续降低≥10 mmHg提示可能为心排血量不足或外周血管阻力降低。运动低血压发生率为2.7%～9.3%。收缩压下降多由于严重冠心病患者心肌缺血致心功能降低引起，在三支冠状动脉病变或左主干病变患者中发生率高。尤其发生于运动初期，低负荷运动量时提示冠状动脉病变严重，预后不良。运动诱发的低血压提示患者在运动试验过程中发生室颤的危险性高。运动期间舒张压增高，诊断冠心病的特异性高，并提示冠脉病变严重。
2.心率 运动中心率上升受限是冠心病的一种表现，心率反应减弱是预后不良的指标。
3.心率收缩压乘积 心率收缩压乘积是间接反映心肌氧需的指标。它随运动量的增加而增加，其峰值可评价心血管功能。
（四）心电图表现
ST段测量应以PR段为基线，由J点起始。如ST段为水平或下斜性压低，应以J点后60 ms或80 ms测量。运动诱发的心肌缺血可产生三种ST段表现：ST段压低、抬高或正常化。
1.ST段压低 是常见的心肌缺血表现，代表心内膜下心肌缺血。极量运动出现J点下降是一种正常反应，J点后ST段快速上斜性降低（＞1 mV／s）＜1.5 mm应视为正常。J点后80 ms ST段缓慢上斜性降低≥1.5 mm视为异常。ST段水平或下斜性降低≥0.1 mV，持续80 ms为异常。下斜型较水平型ST段压低更有意义。ST段压低的程度、涉及的导联数、出现的时间、持续的时间与冠心病的危险度及严重程度相关。在较低的运动负荷和心率血压双乘积时出现ST段压低提示其预后差，更可能为多支血管病变。恢复期ST段压低存在也与冠心病的严重程度相关。
2.ST段抬高 运动诱发ST段抬高多见于有Q波的V1、V2导联。运动诱发心肌梗死后有Q波的导联的ST段抬高是由于局部心肌运动障碍或室壁瘤形成。无病理性Q波导联出现ST段抬高，提示病变可能位于血管近端或由于冠脉痉挛引起。运动诱发ST段抬高者更易发生室性心律失常。
3.最大ST／HR斜率 正常人运动时ST段降低程度轻，很少超过1.0 mm，且最大ST段下降发生在心率接近140次／min时，冠心病患者在心率并不很快时就出现ST段下降。ST段下降经心率校正可能提高运动试验敏感性。各导联根据不同心率时ST段下降绘制曲线。用统计学方法求出回归方程的最大斜率。随运动负荷的增加，同样的心率变化引起的ST段下降逐渐加深，到运动终点前达最高值。最大ST／HR斜率≥2.4 mV／次／min视为异常，≥6 mV／次／min提示三支血管病变。
4.U波变化 静息ECG正常，运动诱发U波倒置提示心肌缺血病变可能在左前降支。
5.Q-T间期 正常人运动使QTC缩短，冠心病患者运动使QTC延长或不变。
（五）多项指标结合分析
下列指标结合分析提示多支冠状动脉病变、预后差。
症状限制性运动试验运动耐量＜6 METs；运动高峰收缩压不能达到≥120 mmHg或收缩压下降≥10 mmHg或低于静息水平；ST段压低≥2 mm；ST段压低出现早，尤其是运动开始后的前3 min出现；ST段压低在恢复期持续5 min以上；ST段压低导联超过5个；ST段压低出现于运动负荷＜6 METs时；除aVR导联外出现运动诱发的ST段抬高；运动中出现心绞痛；出现持续或有症状的室性心动过速。