一、抑郁

抑郁情绪是一种以心境低落为主的情感性精神障碍，是冠心病的危险因素且影响预后。在冠心病伴有重度抑郁的患者中，再发心血管事件及病死率均明显增加。研究发现60岁以上人群中随着抑郁症状的加重，其引发的猝死、AMI、卒中等事件亦逐渐增加，抑郁症量表计分每升高5个单位，患者死亡的危险度就上升25%。冠心病伴发抑郁症的概率国内外报道不一，多数集中在5%～50%。抑郁症被认为是冠心病的一种独立危险因素，同时冠心病患者被认为是抑郁症的高危人群。

抑郁增加冠心病患者急性心血管事件及死亡率的机制与以下因素有关，①抑郁增加血小板聚集性，导致血栓栓塞事件增加。抑郁患者在应激状态下，血小板内钙离子流动性增强，钙离子浓度显著增高，腺苷酸环化酶活性降低，蛋白激酶C活化，血小板表面糖蛋白Ⅱb、Ⅲa表达明显增多，血小板聚集性增强，血小板释放血栓烷A2、血小板因子Ⅳ和β-血栓球蛋白，促使血栓形成，诱发梗塞后心绞痛或猝死。②抑郁患者心率变异性（heart rate variability，HRV）降低，心律失常增加。AMI伴抑郁情绪障碍时自主神经对心脏调节功能障碍更严重，支配心脏的交感神经活性增高和迷走神经活性降低，易于发生恶性心律失常。AMI患者伴有抑郁时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经系统功能亢进，血浆儿茶酚胺浓度增高，腺苷酸环化酶活性增高，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增加，钙离子内流增加，通过后除极触发室性心律，降低室颤阈，增加猝死发生率。③体内氧化作用增强，抗氧化的保护作用减弱。④自主神经功能失调，导致由自主神经介导的心脏压力感觉性反射功能失调，是冠心病患者发生心律失常，诱发心脏性猝死（SCD）的独立危险因素。⑤抑郁症患者往往对治疗心血管疾病及改变生活方式建议的依从性均较差，因而也增加了心血管疾病的发病及死亡危险。(https://www.daowen.com)

冠心病通过应激可以促进脑动脉粥样硬化的发生，尤其是与抑郁密切相关的前额皮质、边缘皮层、海马等部位的脑动脉；冠心病亦可通过应激的神经环路，导致边缘叶皮层和前额皮质等部位的功能障碍而导致抑郁。此外，冠心病通过应激可导致多巴胺、NE、5-HT这些与抑郁相关的神经递质的不足或耗竭。研究认为，血小板5-HT的浓度可以反映中枢神经系统5-HT的功能状况，血小板5-HT浓度的降低与冠心病患者血小板激活后的释放有关，释放的5-HT过度作用后发生耗竭，最终导致血小板和血浆中的5-HT均减少，这与抑郁症患者5-HT功能低下相符合。抑郁还可以通过过度应激和5-HT系统两条途径使血小板的活性增高而促进冠心病的发生发展；抑郁还可以通过过度应激导致细胞因子的负反馈调节发生障碍，细胞因子过度激活和释放进一步激活HPA。冠心病作为一种慢性炎症疾病，炎性递质瀑布似的反应可以导致脑动脉粥样硬化的形成；其次，炎症细胞因子可以通过损伤血管内皮改变血脑屏障的通透性和脑血管的自主调节，增加脑血栓形成发生的危险性，这可能使与抑郁相关的神经元受损；再者，外周细胞因子的释放影响中枢神经系统神经递质多巴胺、NE和5-HT的释放和代谢。