什么是应激性糖尿病？
八、特殊人群的糖尿病
1.何为妊娠期糖尿病与糖尿病合并妊娠？
怀孕前已明确诊断为糖尿病的病人称为糖尿病合并妊娠。而妊娠期间首次发生或发现的葡萄糖不耐受，包括妊娠中首次发生的糖尿病及之前已患糖尿病但未确诊，在妊娠时才被诊断糖尿病的，称为妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病占糖尿病孕妇的80%以上，分娩后应对其糖尿病进行重新分类定型。
2.妊娠对糖代谢有什么影响？
妊娠妇女的空腹血糖偏低，可能与妊娠时体内激素变化有关，刺激了胰岛素分泌，发生妊娠酮尿的机会也增加；妊娠后期胎盘分泌的催乳素可对抗胰岛素的作用，分泌的胰岛素酶可使胰岛素降解加快，发生胰岛素抵抗和糖耐量减低；妊娠时肾糖阈下降，有20%～30%正常孕妇可发生妊娠糖尿病。
3.妊娠对糖尿病有什么影响？
妊娠时由于空腹血糖较低，故妊娠前半期的胰岛素用量减少，但后半期的用量应增加，产后胰岛素用量则剧减。妊娠时血糖波动较大，糖尿病急性并发症如酮症酸中毒的机会增多。由于妊娠期糖尿病病情不易控制，糖尿病慢性并发症的发生率增加，病情进展迅速，个别可发展至双目失明或死于尿毒症。
4.糖尿病对孕妇有什么影响？
糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，对妊娠有较多不良影响。首先，糖尿病妇女的受孕率降低。虽然胰岛素的使用使受孕率有了明显提高，但因其内分泌功能紊乱，受孕率仍低于正常妇女。其次，糖尿病妇女羊水过多的发生率比正常妇女高20倍以上。妊娠中毒症的发生率也比正常孕妇高3～5倍。
5.糖尿病对胎儿有哪些影响？
糖尿病妇女生育巨大胎儿（指新生儿体重超过4千克者）的机会较非糖尿病者高3～4倍，巨大儿可大大增加孕妇的负担和异常产史的机会；胎儿畸形的发生率较非糖尿病者高3～5倍，这与糖尿病病程及血糖控制水平尤其是孕7周以前的控制水平有关，高血糖与高血酮可能是致畸的主要原因；新生儿低血糖发生率增高，临床表现不典型，如忽略处理可影响新生儿的智力；新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加，比非糖尿病者高6倍，与胎肺发育不全有关；围产期胎儿死亡率亦增加。
6.怎样筛查妊娠糖尿病（GDM）？
（1）在孕妇妊娠24～28周及28周后首次就诊时行75克OGTT。
（2）孕妇具有GDM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查空腹血糖（FPG），FPG≥5.1毫摩/升，可直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4毫摩/升（80毫克/分升），发生GDM可能性较小，可以暂时不行OGTT，FPG≥4.4毫摩/升且＜5.1毫摩/升时，应尽早行OGTT。
7.怎样诊断妊娠糖尿病？
具体诊断见表2。
表2 妊娠期糖尿病的诊断标准
OGTT：口服葡萄糖耐量试验；1个时间点血糖高于标准即可诊断
8.妊娠期糖尿病的发病率怎样？
影响妊娠糖尿病发病率的因素主要是种族和年龄。美国土著居民的发病率最高达16%，而亚洲发病率为3.5%～7.3%。低于25岁的GDM发病率仅0.4%～0.8%，而高于25岁者达4.3%～5.5%。我国2008年公布的数据为GDM患病率6.6%，已接近美国的3%～8%，且在近年来是明显增高趋势，应引起足够的重视。
9.妊娠期糖尿病怎样进行分级？
根据糖尿病的发病年龄、病程和血管并发症的情况进行分级。
A级：是指妊娠过程中出现糖耐量减低。
B级：发病年龄≥20岁，病程＜10年。
C级：发病年龄介于10-19岁，病程介于10～19年。
D级：发病年龄小于10岁，病程介于10～19年。
E级：发病年龄小于10岁，病程≥20年。
F级：出现临床糖尿病肾病。
H级：出现临床冠心病。
R级：出现增殖性视网膜病变。
T级：有肾移植史。
其中，A级是糖耐量减低，B～T级则诊断为糖尿病。
10.糖尿病病人计划怀孕前注意事项有哪些？
糖尿病病人在计划怀孕前就应该尽量将HbA1c控制于接近正常水平（＜7%），并进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及心血管病的风险评估，并积极治疗。同时，对其使用的药物进行全面评估，因为通常用于治疗糖尿病及其并发症的药物对孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，包括他汀类调脂药、ACEI、ARB和多数非胰岛素类降糖药。
11.糖尿病妇女在哪些情况下不宜妊娠？
糖尿病妇女怀孕对孕妇及胎儿都有影响，甚至危及生命。为了保护母亲健康和安全，减少胎儿畸形的发生，糖尿病妇女应尽量避免怀孕，能否怀孕应征求内分泌及产科医生的意见。若妊娠糖尿病分级已达E、F、R级，则胎儿智力低下、畸形及胎死宫内的危险性较大，且促进母亲糖尿病并发症的发生发展，最好终止妊娠，否则应进行密切观察。出现下列情况时应终止妊娠：重度妊娠高血压、子痫、酮症酸中毒、严重肝肾功能损害、进展性增殖期视网膜病变、动脉硬化性心脏病、胎儿宫内发育障碍、胎儿窘迫、严重感染及母体营养不良等。
12.孕期糖尿病怎样进行饮食控制和运动治疗？
有糖耐量减低或轻型糖尿病的病人主要靠饮食疗法控制病情，较重的糖尿病病人也必须以饮食疗法为治疗基础。由于孕期营养对胎儿生长发育有较大影响，故糖尿病孕妇饮食中的热量控制可适当放宽些。每天热量摄入以每千克体重146.44千焦为宜，每天主食可0.35～0.40千克，蛋白质可每千克体重1.5～2.0克，少食多餐，同时应补充钙剂每天1.0～1.2克，叶酸0.5毫克，铁剂15毫克。
适当的运动可使血糖有所下降，并保持体重不至过高，孕期可进行简单、安全的活动，如餐后进行散步。这样通过饮食和运动疗法可使病人整个孕期的体重增加保持在10～12千克的范围之内。
13.孕期糖尿病药物治疗有哪些注意事项？
妊娠期对血糖的要求严格，必须保持血糖及血压在基本正常的水平，若饮食和运动疗法不能满意控制，则应积极采用胰岛素及降压药物治疗。理论上磺脲类可部分通过胎盘进入胎儿体内，刺激胰岛的增生和胰岛素过度分泌，导致巨大胎儿及新生儿低血糖，亦可能有致畸作用。虽有小样本短期研究显示第二代磺脲类降糖药格列本脲较少通过胎盘，80%病人可达到血糖理想控制，且安全性与胰岛素相比无明显差异，但目前指南并未将其列入常规使用。双胍类降糖药则可引起胎儿乳酸性酸中毒。阿卡波糖因有潜在的致畸作用，也不宜使用。所以孕妇只能使用胰岛素治疗，一般主张有妊娠计划的糖尿病病人，一开始就进行胰岛素治疗。研究提示超短效胰岛素类似物在孕期可安全使用，但尚缺乏大规模临床试验，且对子代的安全性尚未验证。超长效胰岛素类似物则暂不建议用于孕妇。
14.妊娠期间怎样监测糖尿病病情？
妊娠期是人体的一个特殊时期，体内多种激素都发生变化，糖尿病病情也变化多端，故需要内分泌科和产科等多方面的监测。由于妊娠妇女肾糖阈降低，尿糖不能确切反映血糖水平，需根据血糖及糖化血红蛋白来判断病情，尿常规检查主要是注意有无酮体及尿蛋白。一般要求空腹血糖控制在5.3毫摩/升以下，餐后2小时血糖在6.7毫摩/升以下，尿酮体阴性。此外，应定期进行肝肾功能、血脂、24小时尿蛋白定量检查及尿培养，定期眼底检查也十分必要。
15.糖尿病孕妇进行产科监测有哪些特殊要求？
糖尿病孕妇应比一般孕妇更加注意产科监测，初诊时应确定妊娠糖尿病分级，并做血糖、尿常规、眼底、肾功能及腹部B超检查。确诊A级的孕妇其产前检查同非糖尿病孕妇，即孕28周前每个月1次，28～36周之间每个月2次，36周以后每周1次。B级以上者在孕28周前应每2周1次，28周后每周1次，如有特殊情况应随时就诊，妊娠30周以上时应注意胎儿的大小、心率及判断胎儿成熟与否的各项指标，以确定终止妊娠的时间。
16.糖尿病孕妇分娩前注意事项有哪些？
糖尿病孕妇在孕28周以后就应密切注意尿糖及血糖的变化，胰岛素的用量适量增加。孕32周时入院，因为越接近足月胎儿宫内死亡的概率就越大，但终止妊娠的时间也不宜过早，未成熟儿的死亡率也较高。所以应积极治疗糖尿病，严格控制血糖，尽量保证胎儿成熟，一般在38周左右终止妊娠为宜。A级的病人可于孕40周时进行引产，分娩前1周入院；B级以上的病人则应根据具体情况提前入院，选择适当时机引产。终止妊娠前可测定血中雌三醇与肌酐的比值及羊水中卵磷脂与神经磷脂的比值，以了解胎肺的情况，若孕38.5周以上胎肺尚不成熟，可于肌内、静脉或羊水中注射地塞米松，以促进胎肺成熟。
17.糖尿病孕妇分娩中有哪些注意事项？
对于情况良好的孕妇可经阴道分娩，若有剖宫产指征如骨盆狭窄、巨大胎儿、胎位异常等可及时行剖宫产手术。糖尿病孕妇在阴道分娩的过程中应随时监测血糖、尿糖及尿酮体，防止发生酮症酸中毒及高渗性昏迷。空腹血糖应控制在3.9～6.2毫摩/升范围，这样可使新生儿低血糖的发生率降到最低限度。分娩期间用浓度为5%葡萄糖盐水500～1000毫升内加短效胰岛素8～12单位，持续静脉滴注，每2小时测血糖1次，并调整胰岛素的用量，同时给予抗生素预防感染。行剖宫产时由于术前禁食、术中行硬膜外麻醉，应减少胰岛素的用量，以免发生低血糖。
18.糖尿病孕妇分娩后有哪些注意事项？
产后应注意预防低血糖发生，胎盘娩出后方可以减少胰岛素的用量或停止输注胰岛素，提倡母乳喂养，这样对减少胰岛素用量可能有一定作用。应对产妇的糖尿病病情重新进行评价，产后2个月复查糖耐量试验，大部分病人产后的糖耐量又可恢复正常，但再次妊娠时又可复发，其复发率高达50%，也有25%～70%的妊娠期糖尿病妇女在今后的16～26年发展为真性糖尿病，故应对妊娠期糖尿病的妇女进行定期随访，加强指导，做好预防措施，早期发现、早期诊断并早期治疗。
19.糖尿病孕妇的新生儿可能出现哪些危险？
（1）新生儿低血糖：发生率高达20%～30%，主要是由于孕妇血糖水平升高，进入胎儿体内，刺激胎儿的胰岛素过量分泌，造成胎儿的高胰岛素血症。出生后由于母体来源的高糖刺激消失，易出现低血糖。开始多数没有症状，到出生后2～6小时甚至延续至48小时才出现症状。预防发生的措施为在糖尿病孕妇分娩时输入葡萄糖溶液，加入相应胰岛素。出生后1小时、2小时、3小时、6小时、12小时、24小时监测新生儿血糖，做到早期发现低血糖；出生后30分钟内喂奶，早吸吮、早开奶，也可喂10%葡萄糖水，每小时1次，连续3～4次。
（2）新生儿低血钙：糖尿病孕妇的新生儿出生后3天内低血钙的发生率达10%～15%。血钙可低于1.8毫摩/升或游离钙水平低于0.9毫摩/升，轻者仅有惊跳、震颤等，重者发生手足搐搦、惊厥，严重者可发生喉痉挛和呼吸暂停。治疗可用10%葡萄糖酸钙，按每次每千克体重2毫升，以浓度5%葡萄糖溶液稀释1倍后缓慢静脉推注，隔6～8小时可重复1次。
（3）新生儿特发性呼吸窘迫综合征：多发生在出生后24小时内。可因新生儿红细胞增多症、充血性心力衰竭、低血糖、败血症、窒息、吸入胎粪、短暂性呼吸急促等引起，是新生儿死亡的常见原因。
20.老年人糖尿病有哪些特点？
随着年龄增加，糖尿病的发病率越来越高，老年人易患糖尿病，可能与老年人体力活动减少、糖的消耗减少、胰岛素分泌减少、体内贮糖组织减少及机体对胰岛素的抵抗增强等有关，老年人糖尿病有以下特点。
（1）症状不典型：老年人糖尿病常常无明显的“三多一少”症状。口渴症状不明显时饮水就可能不多，若同时伴有多尿则常可造成体内水分明显不足，甚至发生脱水。由于老年人常伴有肾小球动脉硬化，肾糖阈升高，单纯查尿糖不易发现糖尿病。病人的血糖常仅轻度升高，有的只有餐后高血糖，体检时易漏诊，常在出现其他疾病，如冠心病、脑血管疾病等应激情况时，血糖明显升高才发现，故对老年人体检时尤其应注意查餐后2小时血糖。
（2）主要为2型糖尿病：老年人体力活动减少，代谢减慢，常伴有肥胖及胰岛素敏感性下降等，以2型糖尿病居多。
（3）高渗性昏迷病死率高：糖尿病非酮症高渗性昏迷多见于老年人，65岁以上者病死率高达40%～60%，2/3的病人既往并没有糖尿病病史，当由于其他疾病出现呕吐、腹泻，又未注意补充水分时常可诱发高渗性昏迷；出现嗜睡、烦躁、神志模糊及失语、偏瘫等时又易误诊为脑血管意外，故临床上怀疑脑卒中的老年病人均应查血糖，防止误诊和误治。
（4）常合并动脉硬化性心血管疾病：随着年龄的增加，动脉硬化的发生率上升，糖尿病则可促进这一过程的进展。研究发现糖尿病病人有70%～80%死于心血管疾病，并且糖尿病病人心血管疾病出现较早，病变常广泛而严重，症状常不典型，病死率高。
（5）视力下降：老年人易患白内障，糖尿病也可导致白内障的发生，同时糖尿病还可导致视网膜病变等，均可导致视力的下降。
（6）感染机会增多：随着年龄的增加，机体的抵抗能力也逐渐下降，糖尿病病人的抗感染能力本身就比较低，故老年糖尿病病人易合并感染，且感染也不易控制，常较严重。
21.老年人糖尿病的治疗有何特殊？
老年人糖尿病的治疗同样遵循糖尿病治疗的总原则，采取综合治疗措施。饮食控制方面应注意控制脂肪类食物，防止肥胖，同时选用富含纤维素的食物，适当限制糖类摄入防止进食后血糖上升过快；另外，老年人可进行轻微的体力劳动和适当的体育锻炼；磺脲类降糖药应选择作用比较缓和、持续时间短的种类，如格列喹酮、格列吡嗪，防止低血糖的发生。高龄病人应慎用苯乙双胍，若症状较轻、血糖不是很高且肾功能好时可选用二甲双胍；同时应注意维持正常体重、控制血压及血脂等，防止和延缓并发症的发生和发展。
22.老年人糖尿病出现水肿怎样使用利尿药？
随着病程进展，有些糖尿病病人可能并发糖尿病肾病等，导致水钠潴留、出现水肿等症状。治疗时需使用利尿药，但对糖尿病病人来说，利尿药的应用应注意以下几点。
（1）利尿药的用量不宜过大过猛：由于糖尿病病人尿糖排出时必然带走水分，血液循环中处于缺水状态，如果利尿过强则循环中水分减少更多，组织间液不能及时对其补充的话，则可导致有效循环血量不足，肾血流减少，加重肾病，血尿素氮及毒性物质不能及时排出，且易诱发高渗性昏迷。
（2）糖尿病病人血糖水平较高，葡萄糖进入细胞变成糖原储存起来，这个过程需要血钾的参与，钾与葡萄糖同时进入细胞，使细胞外液中的钾降低。利尿药分为以排钠或排钾为主的两种，前者如氨苯蝶啶、螺内酯等，后者如氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸等。若使用排钾利尿药过多，则会加重低血钾，出现四肢无力、腹胀，甚至心律失常等。所以不宜单独使用排钾利尿药，最好与排钠利尿药联合使用，从小剂量开始，并定期检查血钾、血钠。
23.糖尿病病人更年期有哪些注意事项？
更年期对老年人来说是一个特殊的时期，每个老年人都要经历这一段变更时期。此时机体的性腺功能逐渐减退，血中性激素的水平逐渐下降，出现一系列性激素水平降低的症状，在女性表现尤为明显。主要表现为潮热和出汗，同时可有心慌、脾气暴躁、疲乏、眩晕、失眠、头痛等症状，并有阴道干燥、性交痛、性欲减退等问题出现，较突出的还有骨量逐渐丢失，发生骨质疏松甚至导致严重的骨折等，其中髋部骨折对人体的影响是灾难性的，不仅病死率高，而且幸存者中至少有一半需要他人的照顾，给个人、家庭和社会带来巨大的精神和经济损失。另外对于老年女性来说，雌激素水平降低也是引起冠心病、高血脂等疾病的一个重要因素。
老年糖尿病病人尤其应注意安全度过此期，由于此期的特殊情况，可能会影响到血糖的控制，所以更年期的糖尿病病人应保持心胸开阔，尽量自觉控制情绪变化，遇事避免冲动，加强自我保护意识，走路时避免摔跤，同时严格控制饮食，注意补充钙剂，可使用性激素补充体内的不足，必要时加用抗骨质疏松的药物。
24.儿童或青少年糖尿病有什么特点？
儿童或青少年糖尿病是指在15岁或20岁以前发生的糖尿病，由于儿童或青少年糖尿病的病因不一，临床表现、治疗和预后也不尽相同，儿童或青少年糖尿病一词也由于概念不清被舍弃。一般小儿糖尿病多属于1型糖尿病，其发病情况各地差异很大，与地区及民族等因素均有关，以欧美国家的发病率最高，每10万人口中就有100～200例的儿童或青少年1型糖尿病病人，我国的发病率则小于10/10万，上海市的发病率与国外大城市相比为世界最低。
25.儿童或青少年1型糖尿病的病因是什么？
（1）主要是由于遗传因素与环境因素的相互作用，引起胰岛细胞的破坏，胰岛素分泌功能衰竭造成的。长期追踪研究发现近20%的1型糖尿病病人有糖尿病家族史，单卵双生子的发病的一致性达50%。研究发现1型糖尿病存在易感基因，国内外研究比较公认的是染色体的HLA-DQB1链，第57位非天门冬氨酸在1型糖尿病病人中出现的频率显著增多，也就是说第57位若是天门冬氨酸则成为1型糖尿病的保护基因。
（2）环境中的病毒和化学物质也可通过反复与之接触激发机体的免疫功能，最终导致胰岛细胞的破坏，胰岛素缺乏而起病。病毒感染包括风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、心肌炎病毒等，均是导致1型糖尿病的高危因素。(https://www.daowen.com)
（3）1型糖尿病病人体内存在细胞免疫和体液免疫的改变，病人的淋巴细胞可抑制胰岛细胞释放胰岛素，在发病早期可出现抗胰岛细胞胞质的抗体和胰岛细胞表面抗体，通过免疫反应引起胰岛细胞的破坏。
1型糖尿病的病因中遗传因素和环境因素各占一半，若对1型糖尿病的高危人群进行遗传学和免疫学方面的检测，则有望通过早期预测1型糖尿病发病的危险度，从而进行早期干预治疗。
26.儿童或青少年1型糖尿病有哪些临床表现特点？
（1）多数起病急骤，且半数以上是以酮症酸中毒起病，年龄越小则起病越急，酮症酸中毒的发生率也就越高；多数病人是由于感染、情绪激动或饮食不当等诱发起病，出现典型的多饮、多尿、多食、消瘦的“三多一少”症状，也有部分病人表现为厌食，体重急剧减轻，伴乏力、精神萎靡等症状；婴儿的多饮多尿则不易被家长注意到，很快可发生脱水及酮症酸中毒；起病时易同时合并感染如上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染、肺结核等。
（2）体检可发现有脱水、消瘦，伴酮症酸中毒时可出现呼吸深大，呼气有“烂苹果”气味，精神萎靡甚至发生昏迷；有时出现肝大，这是由于脂肪浸润引起的肝大，经胰岛素治疗后可迅速缩小至正常；部分糖尿病病人若长期病情控制不佳，可影响生长发育，出现身材矮小、智能发育迟缓、肥胖、肝大，称为糖尿病侏儒症。合并糖尿病慢性血管并发症时可出现白内障、视网膜病变甚至双目失明。
27.什么是1型糖尿病的“蜜月期”？
一般来说，1型糖尿病病人，尤其是年龄较轻者，发病较急，症状典型，多数还伴有酮症酸中毒，经胰岛素有效治疗后，多数血糖能得到满意控制，以后胰岛素的用量逐渐减少甚至有的可暂时停用，一般把这段病情缓解或未使用胰岛素也可满意控制病情，并不发生酮症的时期称为“蜜月期”。但这不等于糖尿病的治愈，它只是胰岛功能的短暂恢复时期，一般持续数月到2年左右。由于糖尿病本身的病因尚未祛除，胰岛功能可继续被破坏，若在“蜜月期”内不坚持饮食等其他治疗，终究会导致短期内血糖再次升高，故目前主张蜜月期内应使用少量胰岛素维持治疗，不要完全停用或改成口服降糖药，这样可最大限度地保护残存的胰岛功能，对慢性并发症的预防亦有积极的意义。
28.儿童或青少年1型糖尿病的病情演变经历哪几个阶段？
由于儿童或青少年1型糖尿病的起病较急，多数病人在出现症状后1～3个月得到诊断，个别发展缓慢者在2年后才必须使用胰岛素治疗，一般3年以上其胰岛细胞的分泌功能几乎完全衰竭，若得到良好的控制，部分病人可暂时缓解，即使不用胰岛素也可维持血糖正常，称为“蜜月期”，但最终仍将复发而必须使用胰岛素，现主张为了尽量保护胰岛功能即使“蜜月期”内也使用小剂量胰岛素，以延长“蜜月期”。
儿童或青少年1型糖尿病一般经历以下4个阶段的病程演变。
（1）急性期：出现明显的“三多一少”症状，部分伴有酮症酸中毒，甚至无须胰岛素治疗，一般出现症状到临床诊断多在3个月以内。
（2）缓解期：经胰岛素治疗后症状得到控制，胰岛素的需要量逐渐减少，历时数周至数年余。
（3）强化期：此期胰岛素的用量突然或逐渐增多，经数月后可稳定。
（4）永久糖尿病期：此期病情基本稳定，胰岛素用量也比较稳定。青春期由于体内性激素的增多，产生对胰岛素的拮抗作用，胰岛素的用量可能再次增加，病情也可出现波动，但青春期过后则胰岛素用量可减少，病情又趋于稳定。
29.儿童或青少年1型糖尿病的治疗包括哪些方面，有什么特点？
儿童或青少年1型糖尿病的治疗也是采取综合治疗措施，包括胰岛素的使用、计划饮食、体育锻炼、精神支持等。在设定血糖控制目标时，应注意年龄越小其血糖目标应该越宽松。其治疗特点如下。
（1）需终身使用胰岛素。
（2）病情不稳定，易出现酮症酸中毒或低血糖反应，由于年龄较小，易合并感染，且逢年过节时由于饮食及生活不规律，易发生酮症酸中毒；剧烈活动或情绪不佳拒食时又易致低血糖；同一个病人胰岛素的量常需调节。
（3）由于糖尿病病人存在生长发育问题，所以饮食不宜控制过严，应按年龄供给相应的热量及营养。
（4）口服降糖药中的磺脲类无效，双胍类在发病早期可与胰岛素联合应用，某些病情控制较好的也可短时间内单独服用。
（5）糖尿病病人年龄较小者，多需依靠家长管理，所以病人家长也必须掌握糖尿病治疗和保健的有关知识。
30.怎样调整胰岛素的用量？
（1）1型糖尿病的病人需终身使用胰岛素治疗，开始用短效胰岛素，按每天每千克体重0.5～0.6单位，3岁以下儿童按每天每千克体重0.25～0.4单位，将一天的量分早、中、晚餐前半小时共3次皮下注射。每天至少应测早、中、晚餐前半小时的尿糖和血糖，并据此来调整胰岛素的用量，根据情况可每2～3天调整1次，每次增加量不宜超过2个单位。病情稳定后也可采用短效与低精蛋白胰岛素混合使用，两者之比为1∶（2～3），低精蛋白胰岛素的作用强而持久，与短效胰岛素混合后每天注射2次，一般可达到满意控制。
（2）使用胰岛素应注意其不良反应，胰岛素用量过大可出现低血糖反应，严重者可造成永久性脑损伤。长期胰岛素不足时，病人可出现生长迟缓、肝大、高血脂等，且容易导致酮症酸中毒发生。另外应注意保护好皮肤及皮下组织，做到有计划交替选择注射部位，每针间隔2厘米，防止同一部位注射后皮肤局部发生肥厚或萎缩，影响胰岛素的吸收。出现皮肤红肿、荨麻疹等可能是对胰岛素过敏所致，可改用纯度较高的胰岛素制剂。
31.儿童或青少年1型糖尿病病人也要进行饮食控制吗？
儿童或青少年1型糖尿病病人与成年人不同，其饮食治疗是计划饮食，根据儿童的生长发育需要计算总热量，按需要每天定时定量进餐，总热量可按以下公式计算。
每天所需的总热量（千卡）=1000+年龄×（70～100）
（1）3岁以下按每岁100千卡计算，随着年龄增长，每岁的热量逐渐减少，3-6岁按90千卡，7-10岁按80千卡，10岁以上按70千卡或更少。应注意糖尿病病人的热量计算需个体化，根据其体型胖瘦、食欲大小、运动量的多少，可适当增减总热量的10%左右。
（2）热量的分配比例为糖类占总热量的50%～55%，蛋白质占15%～20%，脂肪占25%～30%。其中蛋白质应以动物蛋白为主，脂肪以植物油为主，另外应补充大量蔬菜，每天给1个水果，当有糖尿病肾病时蛋白质应减少至10%以下。一般全天的热量按早、中、晚餐分别占1/5、2/5、2/5的比例给予，可将每餐食物中的1/5～1/4分出，作为餐间点心，于餐间和睡前加餐，也就是说糖尿病病人的饮食应分3次正餐和3次加餐。每餐中的糖类是决定胰岛素用量及血糖的关键，一般每10克糖需要胰岛素1.0～1.5单位。
（3）饮食控制不宜过严，可按食物成分更换饮食品种，节日或生日时可适当增加食量，同时调整胰岛素用量，避免使病人对此产生反感，不配合今后的治疗。
32.1型糖尿病病人可以参加体育活动吗？
体育锻炼对儿童的生长发育起着重要的作用，糖尿病病人也应参加运动。研究证明经常参加体育比赛的1型糖尿病学生，在以后的10～30年糖尿病并发症的发生率和病死率均明显低于不参加者。运动可以使血液循环加速，增加肌肉对葡萄糖的吸收利用，改善糖耐量，使血糖降低，对脂肪代谢也有较好的作用。糖尿病病人应将体育锻炼作为糖尿病治疗的一部分，每天安排适当的运动，做到定时定量锻炼，当然这些必须在血糖控制稳定后才能进行。
33.1型糖尿病病人进行运动治疗应注意哪些问题？
糖尿病病人运动治疗中要注意的首要问题就是防止发生低血糖。如果运动后经常发生多汗、心慌、手抖、头晕等低血糖症状，则应减少胰岛素用量的1/10，或者运动前加餐。平时应随时备有食品，一旦出现低血糖可以快速供给葡萄糖。学校的体育课通常安排在上午第3、4节课，这时最易发生低血糖，应避免做剧烈运动，并在上课前加餐。
若注射胰岛素的肢体参与运动，由于运动肢体的血流加快，促进了胰岛素的吸收，容易出现低血糖，可改为腹部皮下注射；若合并有增殖性视网膜病变，则应避免头部低下或举重运动，或口鼻紧闭做深呼吸运动，避免对病人行肺活量检查；腿部感觉减退者运动时应避免碰伤腿，可选择散步作为活动项目；一般糖尿病病人如果病情控制较好，不应限制上体育课；同时应取得老师和同学的理解和照顾，不应隐瞒病情，否则出现病情变化而得不到及时的抢救更加危险。
34.儿童或青少年糖尿病怎样防治并发症？
（1）一旦儿童达到10岁且病程已达5年，应该每年进行尿微量白蛋白的筛查，可使用随机单次尿白蛋白肌酐比值。若2次结果均证实了存在持续性白蛋白尿，应该使用ACEI类治疗，并定期复查。
（2）儿童的正常血压高值是指收缩压或舒张压持续大于年龄、性别和身高相关血压水平的第90百分位，如果生活方式干预3～6个月仍不能达到目标血压，应开始药物治疗。高血压是指收缩压或舒张压持续大于年龄、性别和身高相关的血压水平的第95百分位或持续大于130/80毫米汞柱，一旦确诊高血压，应立即开始药物治疗，首选ACEI类。血压目标值是持续＜130/80毫米汞柱或低于年龄、性别和身高相关血压水平的第90百分位，选择其中一个更低的作为目标。
（3）所有2岁以上儿童在诊断糖尿病后，若存在以下情况之一应在血糖控制后立即检查血脂：高胆固醇家族史或家族中有55岁之前出现心血管事件或家族史不明；若没有家族史，在≥10岁后应首次进行血脂筛查。若血脂异常，应每年监测血脂。若LDL-C＜2.6毫摩/升应每5年复查血脂。若10岁以后经生活方式干预仍然LDL-C＞4.1毫摩/升或＞3.4毫摩/升伴有心血管危险因素，推荐加用他汀类调脂药，治疗目标是使LDL-C＜2.6毫摩/升。
（4）儿童≥10岁或患糖尿病3～5年应进行首次的眼科检查，以后每年常规随访。
35.儿童或青少年糖尿病应注意哪些影响生长发育的情况？
（1）乳糜泻：1型糖尿病儿童应进行乳糜泻的筛查，若血清IgA水平正常，应测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体；若生长停滞、体重不增或下降、有胃肠道症状时，应复查抗体；抗体阳性者应由胃肠病学专家评估。确诊乳糜泻者应由营养师指导无谷胶饮食。
（2）甲状腺功能降低：1型糖尿病儿童应该在诊断时就进行甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体筛查；在代谢控制正常后行TSH检查，若TSH水平正常，应每1～2年复查，若TSH异常，应进一步行游离甲状腺素（FT4）水平检测。
36.为什么精神支持在儿童或青少年糖尿病的治疗中非常重要？
糖尿病是一种终身性疾病，需要病人的密切配合才能达到良好地控制。儿童糖尿病病人如能坚持注射胰岛素、按计划饮食和运动治疗，则能与健康儿童一样生活和学习，长大后能参加工作并结婚生育，因此医生和家长都应鼓励小病人，增强其战胜疾病的信心。同时医生应向家长宣传糖尿病知识，加强院外治疗并定期随诊，随诊时应注意家长和病人对疾病的态度和心理反应，对有信心不足、过度忧伤或不耐烦等不良情绪者应及时进行开导，给予精神上的安慰，帮助他们解决治疗中遇到的难题。青春期的少年由于心理承受能力有限，常不能遵守医嘱，应提出使其能够接受的折中办法，尽量不增加其抵触情绪，因为只有良好地配合才能有良好的病情控制，才能保证糖尿病病人的健康成长。
37.糖尿病病人需行手术的机会多吗？
除了与非糖尿病人群一样必须行手术的情况外，糖尿病慢性并发症给糖尿病病人带来更多的需行手术的机会，如糖尿病足所致的下肢坏疽需行截肢手术，糖尿病合并白内障需行晶状体手术，糖尿病合并冠心病需行冠状动脉旁路移植手术，糖尿病肾病引起尿毒症需行肾移植手术等。据估计，糖尿病病人中约有50%在一生中需行手术治疗。
38.手术对糖尿病病情有什么影响？
手术对于糖尿病病人来说是一种应激情况，常常可使糖尿病病情恶化，甚至发生酮症酸中毒及高渗性昏迷等，手术死亡率也增加。手术时体内肾上腺素、糖皮质激素及胰高血糖素等胰岛素拮抗激素的分泌增加，导致血糖明显升高，甚至出现酮症酸中毒；糖尿病病人代谢紊乱，常合并动脉粥样硬化、神经病变等，增加了手术的复杂性和危险性；糖尿病病人机体的免疫功能较差，血中的免疫细胞吞噬功能降低，不能有效消灭侵入体内的致病菌等，易发生术后感染；另外由于糖尿病病人体内蛋白质分解可导致营养不良，易造成术后切口不易愈合及感染等。因此术前应仔细评价病人的全身状况，充分做好术前准备，纠正代谢紊乱，密切监测血糖、尿糖和尿酮体情况，保证手术的成功。同时注意加强营养，提高抗感染能力，避免术后感染的发生。
39.糖尿病病人手术前怎样控制病情？
（1）小手术时，若术前血糖控制良好，可继续维持原治疗方案。因为小手术一般采用局部麻醉，手术时间也短，对代谢影响较小，且手术不影响正常进食。
（2）若行大、中型手术，则应在术前3～5天入院，明确代谢情况及可能存在的并发症，常规检查血糖、尿酮体、电解质、肝肾功能、尿常规及心电图等，同时积极治疗糖尿病，纠正脱水及电解质紊乱等；若病情较轻，单纯饮食控制或加用口服降糖药可良好控制者，禁食后血糖在6.0～8.9毫摩/升，且术后能很快恢复饮食者，无须做特殊处理，但应加强观察，禁食期间停用降糖药；对病情较重或合并心、肝、肾及血管疾病者，术前3天应改用短效胰岛素治疗；使用中效或长效胰岛素者术前3天也应改用短效胰岛素，并调整剂量使术前空腹血糖控制在7.2～8.9毫摩/升以下，且无酮症酸中毒；由于手术属于应激情况，同时禁食可造成酮体生成增多，蛋白质分解增加，故术前应供给充足的热量，增加蛋白质比例，补充维生素，纠正负氮平衡，对术后伤口的愈合有很重要的意义。
40.糖尿病病人在大、中型手术中怎样控制病情？
糖尿病病人手术日前查空腹血糖、尿糖及尿酮体，手术日禁食、不注射胰岛素，留置尿管，尽快进行手术。术中补充浓度5%～10%的葡萄糖溶液，按葡萄糖∶胰岛素为（3～4）克∶1单位加入短效胰岛素。通常每小时静脉滴注短效胰岛素1～2单位，葡萄糖5.0～7.5克，保持血糖水平在8.4～13.9毫摩/升，1天补充葡萄糖200～250克，间断补充生理盐水。每2小时测1次血糖、尿酮体，根据血糖来调整胰岛素用量，避免低血糖发生。
41.糖尿病病人大、中型手术后怎样控制病情？
糖尿病病人术后应定期复查血糖、尿糖、尿酮体和电解质情况，禁食者继续静脉补充葡萄糖，每日补充葡萄糖200～250克，内加相应比例的胰岛素，防止酮症及低血糖的发生。发生酮症酸中毒时应急测血糖、尿糖、二氧化碳结合力和电解质，鉴别是糖尿病酮症酸中毒还是饥饿性酮症酸中毒，以做出相应处理。当发生多汗、心率快、血压下降时，应注意区别是低血糖反应还是出血性休克，必要时可静推浓度为50%葡萄糖20～40毫升，若病情好转则是由低血糖引起。术后需给予抗生素防治感染，恢复正常饮食后可将短效胰岛素改为皮下注射。伤口愈合，病情稳定后可恢复术前的糖尿病治疗方案。
42.糖尿病病人行紧急外科手术时应注意哪些问题？
糖尿病病人在病情未控制的情况下行紧急手术时，可加重糖尿病病情，且病人对任何手术的耐受性均较差。若同时有酮症酸中毒则应在情况许可下尽量将手术推迟3～5小时，同时积极治疗，力争将血糖控制在16.7毫摩/升以内，纠正脱水和电解质紊乱等，以最佳状态准备手术；若需立即手术，则应在急救手术同时积极控制糖尿病，使用胰岛素控制血糖在安全水平，使用抗生素防治感染，及时处理并发症，并加强护理。
43.糖尿病病人手术麻醉有哪些特殊要求？
麻醉的方法和麻醉药的选择应根据病人的病情、手术方式及麻醉师的经验等综合考虑。糖尿病病人常首选脊髓麻醉或局部麻醉，这样对血糖影响较小。如需全身麻醉则选用氟烷、氧化亚氮（笑气）等，而乙醚、氯乙烷和氯仿等可通过刺激交感神经使血糖上升，尽量不用。术前注射吗啡及阿托品，以硫喷妥钠加氧化亚氮及氧气吸入的混合麻醉可能是糖尿病病人较为理想的麻醉方法。
44.什么是继发性糖尿病？
除了人们一般所说的发病率较高的糖尿病以外，还有一种病因明确或基本上明确的糖尿病，称为继发性糖尿病。它包括的范畴极为广泛，其病情轻重不一，从糖耐量减低到轻症糖尿病直至重症糖尿病，发病原因有胰腺疾病、内分泌异常、肝脏疾病、胰岛素受体异常、遗传性疾病及药物所致等。
45.胰腺疾病可以引起糖尿病吗？
临床发现许多胰腺疾病可以导致糖尿病的发生，其中胰腺手术切除者中有85%～90%可引起糖尿病。伴有钙化的慢性胰腺炎也可导致糖尿病，该病在非洲和亚洲较为多见，初期往往表现为胰岛素、胰高血糖素的分泌过剩，但随着胰腺组织的破坏，胰岛素分泌量逐渐减少，故伴有胰腺炎的糖尿病，其病情轻重不一，可从轻度糖耐量异常发展至重症糖尿病，尤其是胰腺炎致胰岛细胞严重破坏时，可导致不稳定型糖尿病的发生。另外，在铁代谢障碍引起的血色病的病人中，有63%可伴有出现临床症状的糖尿病。总之，伴有胰腺疾病的病人糖耐量异常及糖尿病的发生率较高，应进行早期防治。
46.什么是糖皮质激素过多引起的糖尿病？
糖皮质激素过多症又称为库欣综合征，是一种由于垂体和（或）肾上腺疾病，引起肾上腺糖皮质激素分泌过多所致的疾病。糖皮质激素具有拮抗胰岛素的作用，还可引起胰高血糖素水平增高，故病人常出现糖耐量异常甚至发生糖尿病。
47.为什么甲状腺功能亢进症病人也易发生糖尿病？
临床上甲状腺功能亢进症病人常可合并有糖尿病，其中30%～50%的甲状腺功能亢进症病人可出现中度到重度的糖耐量异常。这主要是由于甲状腺功能亢进症病人的甲状腺分泌和释放较多的甲状腺激素，引起机体的物质代谢水平增高，表现为怕热、多汗、心慌、手抖、多食、易饥、消瘦等，有的病人还伴有突眼等。甲状腺功能亢进症病人的基础代谢水平增高，可促使肝糖原分解增多，脂肪及蛋白质转化成葡萄糖的糖异生作用增加；甲状腺激素尚可促进胃肠蠕动，使食物迅速达到吸收部位，加快了营养物质的吸收，使餐后血糖升高。同时胰岛素在体内的清除也增加，使血中胰岛素水平下降，也导致血糖水平升高。
另外，甲状腺功能亢进症和糖尿病的发生都与机体的免疫和遗传因素有一定的关系，当病人存在这些方面的异常时极有可能同时出现这两种疾病。
应当注意，甲状腺功能亢进症病人若出现尿糖阳性时，不应断然认为这是甲状腺功能亢进症合并糖尿病的结果，应严格按照糖尿病的诊断标准来进行判断。可同时化验尿糖和血糖，看尿糖与血糖是否相符，因为有的甲状腺功能亢进症病人肾糖阈下降也可导致尿糖阳性，若贸然诊断糖尿病，则因限制饮食而对甲状腺功能亢进症病情的恢复不利。
48.甲状腺功能亢进症合并糖尿病时应注意什么？
甲状腺功能亢进症合并糖尿病时可能导致糖尿病不易控制，表现为病情加重，甚至反复发作糖尿病酮症酸中毒和甲状腺功能亢进症危象，故对甲状腺功能亢进症和糖尿病应同时严格控制，并加强病情监测。注意尿糖和血糖水平是否相符，避免引起急性并发症的诱因，在病情稳定的情况下可考虑行甲状腺次全切除术。
49.什么是应激性糖尿病？
应激是机体对外界有害因素的一种自我保护作用。当机体在遭遇感染、外伤、手术、高热等打击时，血中的胰岛素拮抗激素，如儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素等的分泌明显增加。同时支配胰腺的交感神经兴奋，抑制了胰岛素的释放，而使胰高血糖素的释放大大增加，导致肝糖原分解加速，血糖水平升高。当应激情况去除后，血糖又可恢复正常。如果应激性糖尿病未得到重视而继续输入大量葡萄糖溶液，可导致糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。故在应激情况发生后应注意检测血糖、尿糖及尿酮体，必要时检测糖化血红蛋白，鉴别是糖尿病发生在先还是纯属应激性高血糖所致。总之，发现高血糖时可暂时使用短效胰岛素治疗以预防急性并发症。