艾滋病合并丙型肝炎
一、艾滋病合并丙型肝炎标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并丙型肝炎，行抗HIV／HCV治疗者。
（二）诊断依据
1.流行病学史 不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV和HCV抗体检测的血液或血液制品、HIV和HCV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等。
2.病史 急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周）；全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。慢性丙型肝炎为HCV感染超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛；肝外表现：风湿性关节炎，眼口干燥综合征，扁平苔藓，肾小球肾炎，混合型冷球蛋白血症，B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症。
3.体格检查 低热，肝肿大，脾肿大，皮肤出现黄疸。
4.实验室检查 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性；HIV载量测定；CD4+T细胞计数；HIV基因型耐药检测（如有条件）；肝功能指标（白蛋白、ALT、AST、碱性磷酸酶）；全血细胞计数；凝血指标（INR）；肾小球滤过率（eGFR）；抗-HCV检测；HCV RNA；HCV基因分型；对于慢性HIV／HCV合并感染者，筛查HBV感染：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。
5.辅助检查 肝纤维化分期（应用肝脏活检／Fibroscan）；已进展至肝硬化阶段，加做食管内镜检查观察可有食管胃底静脉曲张。腹部B超（肝脏、脾、胆囊），必要时行电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。
（三）治疗方案的选择
根据2019年欧洲艾滋病临床学会指南（10.0版）和美国卫生与公众服务部发布的《HIV感染的成人及青少年应用抗逆转录病毒药物治疗指南（2018）》，ART可使合并HIV／HCV感染者恢复免疫功能，减少HIV相关免疫活化和炎症，从而减缓肝病的进展。对于多数HIV／HCV感染者来说（包括有肝硬化的感染者），ART的获益都超过了药源性肝损伤的风险。因此，所有HIV／HCV合并感染患者，无论CD4细胞计数如何，都应开始ART。
1.HIV／HCV合并感染的抗HCV治疗
（1）急性丙肝抗病毒治疗：诊断急性HCV感染，在初次出现HCV RNA阳性后，等待4周，重测HCV RNA，根据结果，分以下两种。
1）4周时测HCV RNA下降＞2log10，继续观察12周，检测HCV RNA。①如阴性，继续定期随访HCV RNA，直至48周，确认HCV自行清除，无须抗病毒治疗。②如阳性，按照慢性HCV感染予直接抗病毒（DAA）方案治疗。
2）4周时测HCV RNA下降＜2log10，按照慢性HCV感染予DAA方案治疗。
（2）慢性丙肝抗病毒治疗：所有HIV／HCV合并感染患者都应接受以治愈为目标的抗HCV治疗。HCV／HIV合并感染者开始ART时，应遵循针对所有HIV感染者的推荐意见，并考虑同时采用口服DAA方案进行HCV治疗的需求，但须注意DAA与ART之间的药物相互作用以及HBV感染状态。根据HCV基因分型选择DAA方案（见下表）。
基于HCV基因分型的DAA方案选择
（续表）
注：EBR／GZR：艾尔巴卫／格拉瑞威；SOF／VEL：索磷布韦／维帕他韦；PTV／r／OBV：帕利瑞韦／利托那韦／奥比他韦；DSV：达塞布韦；DCV：达拉他韦；SOF：索磷布韦；RBV：利巴韦林（800～1 000mg／d，口服）
2.HIV／HCV合并感染的抗HIV治疗 对于多数HIV初治的HCV合并感染患者，初始ART方案与无HCV感染者的推荐方案相同。需要特别考虑以下几点。
（1）当HIV和HCV都需要治疗时，治疗方案的选择应认真考虑ARV与抗HCV方案的潜在药物相互作用。开始抗HCV治疗前，可能需要调整ART方案，以降低药物相互作用的风险。下页表格中提供某些用于治疗HCV和HIV感染的药物合用的推荐意见。
（2）曾有研究发现HBV感染者在使用不含干扰素的HCV治疗方案期间发生HBV再活化。因此，有HIV／HBV感染同时伴活动性HBV感染（HBsAg阳性）的患者在开始HCV治疗前，应选择包含抗HBV活性药物的ART方案（如TDF或TAF联合3TC或FTC）。
（3）对于肝硬化患者，应根据Child-Turcotte-Pugh（CTP）分类标准，评价肝脏失代偿的表现。在Child-Pugh B级或C级患者中，经肝脏代谢的ARV和HCV dAA药物可能是禁用的，或需要调整剂量。
（4）注意ART导致的药源性肝损伤，开始ART后4～8周应监测转氨酶水平，此后至少半年监测一次。慢性HCV感染患者中，轻到中度的ALT和／或AST波动是典型现象。没有肝病体征和／或症状时，或没有胆红素升高时，出现这些波动时无须中断ART。对于ALT和／或AST明显升高的患者，应仔细评估有无肝功能不全的体征和症状，有无其他导致肝损伤的原因（例如，急性HAV或HBV感染、肝胆疾病或酒精性肝炎等）。
某些ARV药物和直接抗HCV药物在HIV/HCV合并感染成人患者治疗中的合用推荐
注：a.考虑替代的抗HCV治疗或ART方案，避免TDF暴露升高。如果需要合用，监测患者的TDF相关不良反应。√=可以合用的ARV药物；×=不推荐使用的ARV药物
（5）抗HCV治疗结束后，如果需要重启原ART方案，调整后的ART方案至少继续使用2周，然后重启原来的方案。因为一些HCV药物的半衰期长，而且如果在HCV治疗结束后很快重新开始使用原来的ART方案，可能有药物相互作用的风险，因此必须继续使用调整后的方案。
（四）标准住院日
AIDS合并急性丙肝：无须住院治疗。如因肝功能异常或AIDS病情需要住院治疗的患者，临床路径参考AIDS合并慢性丙肝感染治疗。
AIDS合并慢性丙肝：为≤8 d，门诊随访观察≥48周。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病合并丙型肝炎。
2.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）抗病毒治疗准备
1.HIV-1／2抗体检测（包括筛查试验和确认试验）；HIV载量测定；CD4+T细胞检测；HIV基因型耐药检测（如有条件）；肝功能指标（白蛋白，ALT，AST，碱性磷酸酶）；全血细胞计数；凝血指标（INR）；肾小球滤过率（eGFR）；抗-HCV检测；HCV RNA；HCV基因分型。
2.对于慢性HIV／HCV合并感染者，筛查HBV感染：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。
3.辅助检查 肝纤维化分期（应用肝脏活检／Fibroscan）；已进展至肝硬化阶段，加做食管内镜检查观察是否存在食管、胃底静脉曲张。腹部B超（肝脏、脾、胆囊），必要时行电子计算机层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。
4.其他 计划使用NS3蛋白酶抑制剂的患者需要评估肝脏失代偿情况，对于既往存在肝脏失代偿或者目前CPT评分≥7分者，避免使用NS3蛋白酶抑制剂；对于不能密切监测的CPT评分为5分或6分患者，避免使用包含PTV／r的方案。
（七）抗病毒治疗
1.住院观察≤8 d，门诊观察至抗HCV治疗结束后12周。
2.抗病毒治疗后2周复查血常规，当Hb降至≤100 g／L时应利巴韦林减量；Hb≤80 g／L时应停药。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，无发热。
2.血常规Hb≥90 g／L，中性粒细胞绝对数1.0×109／L，血小板＞50×109／L。
（九）变异及原因分析
患者存在其他并发症或药物不良反应，导致住院时间延长。
二、艾滋病合并慢性丙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单
艾滋病合并慢性丙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单1
适用对象：第一诊断为艾滋病合并慢性丙型肝炎行抗HIV／HCV治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________(https://www.daowen.com)
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日
标准住院日：≤8 d 门诊观察至抗HCV治疗结束后12周
（续表）
（续表）
（续表）
艾滋病合并慢性丙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单2
适用对象：第一诊断为艾滋病合并2型慢性丙型肝炎行抗HIV／HCV治疗
患者姓名：______性别：______年龄：______门诊号：______住院号：______
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日
标准住院日：≤8 d 门诊观察至抗HCV治疗结束后12周
（续表）
（续表）
（续表）
艾滋病合并慢性丙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单3
适用对象：第一诊断为艾滋病合并3型慢性丙型肝炎行抗HIV／HCV治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日
标准住院日：≤8 d 门诊观察至抗HCV治疗结束后12周
（续表）
（续表）
艾滋病合并慢性丙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单4
适用对象：第一诊断为艾滋病合并4型慢性丙型肝炎行抗HIV／HCV治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日
标准住院日：≤8 d 门诊观察至抗HCV治疗结束后12周
（续表）
（续表）
（续表）
艾滋病合并慢性丙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单5
适用对象：第一诊断为艾滋病合并5、6型慢性丙型肝炎行抗HIV／HCV治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日
标准住院日：≤8 d 门诊观察至抗HCV治疗结束后12周
（续表）
（续表）
（张仁芳 卢洪洲）