艾滋病合并乙型肝炎
一、艾滋病合并乙型肝炎抗HIV/HBV治疗标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并乙型肝炎行抗HIV／HBV治疗。
（二）诊断依据
1.流行病学史 不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入HIV和HBV污染的血液或血液制品、HIV和HBV感染者所生子女或职业暴露史等。
2.病史 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，经常有乏力、纳差、恶心、尿黄等，HBsAg和／或HBV dNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。
3.体格检查 肝肿大，脾肿大，皮肤出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。
4.实验室检查 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性；HIV载量测定阳性；HIV基因型耐药检测（如有条件）；CD4+T细胞计数降低；血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）；胆红素；凝血酶原时间；胆碱酯酶；血清白蛋白；甲胎蛋白。HBV血清学标志检测包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。血清HBV dNA定量检测。
5.辅助检查 肝纤维化分期（应用肝脏活检或无创性诊断技术）；已进展至肝硬化阶段，加做食管内镜检查观察可有食管、胃底静脉曲张。腹部B超（肝脏，脾，胆囊），必要时行电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。对于存在肝硬化的HBV感染者或非肝硬化HBV感染者，如有慢性肝炎史（转氨酶升高）或HCC风险（HCC家族史、亚洲患者、非洲患者），建议进行HCC筛查。
（三）治疗方案的选择
1.根据2019年欧洲艾滋病临床学会指南（10.0版）和美国卫生与公众服务部《成人和青少年HIV感染应用抗逆转录病毒药物治疗指南（2018）》，HIV合并HBV感染，早期ART可以免疫重建，减少肝脏纤维化进程，抑制HIV载量，从而获益。因此，除非无法耐受，无论CD4细胞计数如何，所有HIV／HBV合并感染患者均应启动含有TDF或TAF的ART方案。推荐TDF（或TAF）+3TC（或FTC）作为ART方案中的NRTI骨干药物。患者存在骨密度改变或肾脏疾病时，可使用TAF替代TDF，需根据肾脏肌酐清除率调整TDF或TAF剂量。
2.替代方案 如存在TDF或TAF禁忌证，可在足够抗HIV治疗基础上加恩替卡韦。需注意，恩替卡韦不能作为ART方案的一部分。由于恩替卡韦和3TC的HBV耐药途径部分重叠，对于已知或怀疑有3TC耐药的HBV感染者，恩替卡韦剂量应从0.5mg／d提高到1mg／d。但对3TC耐药的HBV感染者可能会迅速出现恩替卡韦耐药。因此，对于这些患者，应慎用恩替卡韦，用药时需加强监测（大约每3个月一次）HBV dNA水平，以检测病毒学反弹。对于一些HIV／HBV合并感染者，也可以考虑聚乙二醇干扰素-α单药治疗，但这种治疗用于HIV／HBV合并感染患者的数据有限。出于安全性考虑，聚乙二醇干扰素-α不能用于失代偿性肝硬化的HIV／HBV合并感染患者。
3.其他抗HBV治疗方案（包括阿德福韦单用或与3TC或FTC及替比呋定联用）不推荐用于HIV／HBV合并感染患者。这些方案用于HIV／HBV合并感染患者的数据有限。此外，这些方案与含TDF、TAF或恩替卡韦的方案相比，HBV治疗失败率较高，药物毒性发生率较高。
4.对于有肝硬化和CD4细胞计数较低的患者，需要在开始ART的第一个月给予密切关注，以观察是否存在免疫重建炎症综合征引起后续的肝功能失代偿。
5.避免随意停用ART方案中具有抗HBV活性的药物。如果因为抗HIV需要调整NRTI骨干方案，对于HBeA（g+）患者HBe血清转换至少一年或HBeA（g-）患者确认HBe血清转换，停止抗HBV治疗应当谨慎。随意停用ART中具有抗HBV活性的药物，会增加重型肝炎爆发风险并导致HBV再活化肝炎后失代偿。
6.一些ARV药物会导致转氨酶水平升高，HIV／HBV合并感染与HIV单一感染相比，转氨酶升高率和升高幅度较高。这些肝功能检查结果改变的病因和后果不清楚，因为随着ART的继续，这些变化可能会消退。当ALT水平升高到正常值上限的5～10倍时，或较低的阈值时（如果患者有肝炎症状），考虑暂停使用可疑药物。不过，HIV／HBV合并感染者的转氨酶水平升高可能提示免疫重建导致的HBeAg血清学转换。因此，在停药前，应检查转氨酶升高的原因。对于转氨酶升高者，应检测HBeAg和抗HBe以及HBV dNA水平，以评估HBeAg血清学转换。
用于HIV／HBV合并感染的抗病毒药物：
（1）替诺福韦（TDF）或拉米夫定（3TC）：300mg，口服，1次／d。
（2）富马酸丙酚替诺福韦（TAF）或利匹韦林（RPV）：25mg，口服，1次／d。
（3）齐多夫定（AZT）：300mg，口服，2次／d。
（4）阿巴卡韦（ABC）：600mg，口服，1次／d。
（5）恩曲他滨（FTC）：200mg，口服，1次／d。
（6）依非韦伦（EFV）：600mg，每晚口服1次。
（7）奈韦拉平（NVP）：最初14 d 200mg，口服，1次／d；14 d后200mg，口服，2次／d。
（8）洛匹那韦／利托那韦（LPV／r）：400mg／100mg，口服，2次／d。
（9）达芦那韦／考比司他（DRV／c）：800mg／150mg，口服，1次／d。
（10）多替拉韦钠（DTG）：50mg，口服，1次／d。
（11）拉替拉韦钾（RAL）：400mg，口服，2次／d。
（12）恩替卡韦（ETV）：0.5mg，口服，1次／d。
（13）富马酸丙酚替诺福韦（TAF）／恩曲他滨（FTC）／埃替拉韦（EVG）／考比司他（COBI）（10mg／200mg／150mg／150mg）：1片，口服，1次／d。
（14）阿巴卡韦（ABC）／拉米夫定（3TC）／多替拉韦钠（DTG）（600mg／300mg／50mg）：1片，口服，1次／d。
（15）比克替拉韦（BIC）／恩曲他滨（FTC）／富马酸丙酚替诺福韦（TAF）（50mg／200mg／25mg）：1片，口服，1次／d。
（16）聚乙二醇IFN-α2a：180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者应答及耐受性等因素进行调整。聚乙二醇IFN-α2b：1.0～1.5μg／kg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。
（四）标准住院日
≤7 d，长期门诊随访观察。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病合并乙型肝炎。
2.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）抗病毒治疗准备（抗病毒治疗前评估）第1日，必需的检查项目(https://www.daowen.com)
1.血常规、尿常规。
2.凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、甲状腺功能、AFP。
3.T细胞亚群；甲状腺抗体；抗核抗体；抗胰岛素抗体。
4.HIV RNA、HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HBV基因型耐药。HIV基因型耐药（如有条件）。
5.心电图。
6.其他根据病情需要而定：胸部X线片、腹部超声检查、肝脏Fibro Scan、胃镜、腹部CT等。
（七）抗病毒治疗
1.住院第2日。
2.抗病毒治疗住院观察≤7 d，长期门诊随访。
（八）不良反应及处理
1.干扰素治疗后1～2 d出现流感样症状，注射同时可服用非甾体类消炎镇痛药。
2.干扰素治疗后2周复查血常规，如中性粒细胞绝对数为（0.5～0.99）×109／L，血小板＜70×109／L，干扰素剂量减少25%～50%；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量；如中性粒细胞绝对数≤0.50×109／L，血小板＜50×109／L，则应停药。
3.抗病毒治疗后2周，复查肝功能ALT、AST和肾功能等。ALT＞5倍正常值，密切监测肝功能。
（九）出院标准
1.患者一般情况良好，无发热，无抑郁等精神症状。
2.血常规Hb≥90 g／L；中性粒细胞绝对数1.0×109／L，血小板＞50×109／L。
3.肝功能无恶化，无腹水，肾功能正常。
（十）变异和原因分析
患者合并其他并发症和药物不良反应时，导致住院时间延长。
二、艾滋病合并慢性乙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单
艾滋病合并慢性乙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单1
适用对象：第一诊断为艾滋病合并慢性乙型肝炎（无论CD4细胞计数如何），无TDF或TAF使用禁忌证。
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤7 d 长期门诊随访
（续表）
（续表）
艾滋病合并慢性乙型肝炎抗病毒治疗临床路径表单2
适用对象：第一诊断为艾滋病合并慢性HBV感染（无论CD4细胞计数如何），有TDF或TAF使用禁忌证。
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7 d 长期门诊随访
（续表）
（续表）
（张仁芳 卢洪洲）