艾滋病合并肺结核
一、艾滋病合并肺结核标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并肺结核。
（二）诊断依据
参照《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》中有关艾滋病的诊断标准进行诊断：HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。
肺结核根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）、《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》以及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》等。
1.临床表现 患者可有长期低热、咯血或痰中带血、咳嗽≥3周，盗汗、胸痛、气急，肺部体检常无特殊或病变部位出现呼吸音减低，或者伴有啰音，经抗炎治疗疗效不佳，可有结核病密切接触史。
2.影像学检查 肺部可出现实变、空洞、浸润、钙化等表现。
3.痰抗酸杆菌涂片阳性或（和）结核分枝杆菌（TB）培养阳性结合肺部病变，即可确诊。
4.PPD试验和T-SPOT检测对于艾滋病合并肺结核的诊断价值有限，只能起到一定的参考作用，对于痰涂片和培养阴性的结核病诊断有一定参考价值，阴性检测结果并不能完全排除结核病可能。
5.核酸检测有助于结核病的快速诊断，其敏感性高于痰涂片，对于疑似患者推荐至少进行一次相关临床标本的TB核酸检测。WHO推荐Xpert MTB／RIF用作HIV感染者结核病分子诊断的主要检测技术。
6.必要时行胸部CT扫描和支气管镜检查或组织病理学检查来协助诊断。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》和美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》，艾滋病合并肺结核患者应在诊断后立即给予抗结核治疗。对于未开始抗病毒治疗的患者，如果CD4+T细胞计数＜50个／μl，建议在抗结核2周内开始抗病毒治疗（HAART）；如果CD4+T细胞计数≥50个／μl的，建议在8周内尽快启动HAART。对于已开始抗病毒治疗的患者，应在抗结核治疗的同时开始HAART。
1.抗结核治疗 AIDS患者结核病的治疗原则与非AIDS患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
对于临床表现及相关检测结果高度怀疑结核病的AIDS患者，可在相关标本采集后尽快开始抗结核治疗，初始方案中应包括异烟肼（INH）、利福平（RIF）（或利福布汀）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）。如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用INH+RIF（或利福布汀）+EMB+PZA进行2个月的强化期治疗，然后使用INH+RIF（或利福布汀）进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或胸片上出现空洞的结核病患者，或强化期未使用PZA的患者，抗结核治疗疗程应延长至9个月。伴有骨和关节结核病患者，抗结核治疗疗程应延长为6～9个月。伴有中枢神经系统结核患者，疗程应延长为9～12个月。对HIV感染合并结核病的患者推荐采用每日服药的治疗策略。
如果TB对INH耐药（伴或不伴有对链霉素耐药），则应停用INH和链霉素，改用RIF+EMB+PZA+左氧氟沙星（或莫西沙星）强化治疗2个月，巩固期使用RIF+EMB+左氧氟沙星（或莫西沙星）治疗7个月。
若为RIF耐药TB感染，WHO推荐按照耐多药结核病（MDR-TB）来进行治疗，治疗RIF耐药TB感染者的失败率高，治疗后易复发。MDR-TB的治疗应该个体化，应结合TB的耐药性、能够获得的抗结核药物种类、病情的严重程度以及合并感染的情况加以综合考虑，应参考WHO发布的MDR-TB诊治指南来进行，具体见本书中相关的耐药结核病的临床路径（见本书第89～95页）。
2.抗病毒治疗 对于艾滋病合并结核病的患者，不论CD4+T细胞计数为多少，原则上所有患者均应尽早接受标准的抗病毒治疗。合并结核病患者推荐的优选的抗病毒治疗方案为：替诺福韦（齐多夫定或阿巴卡韦）+拉米夫定（恩曲他滨）+依非韦伦。也可选择含整合酶抑制剂（INSTIs）的HAART方案，正在接受多替拉韦（DTG）或拉替拉韦（RAL）治疗的HIV合并结核感染患者，如果合并使用利福平，则需要增加DTG（50 mg，2次／d）的剂量；使用RAL合并使用利福平的，可考虑增加RAL剂量（800mg，2次／d）或维持原剂量（400mg，2次／d）。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱，使用DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平，无须调整剂量。如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂（PIs）如LPV／r的HAART方案，LPV／r与利福布汀合用时，后者的用法是0.15 g，口服，1次／d。值得注意的是：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）不宜与利福平和利福布汀合用；利福平不能与利匹韦林合用；利福布汀不宜与利匹韦林合用，如要合用，利匹韦林剂量需要加倍。
（四）标准住院日
为28～56 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合艾滋病合并肺结核。
2.达到住院标准：符合艾滋病合并肺结核诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后必须进行的检查项目
（1）痰涂片抗酸染色3次，痰分枝杆菌培养（固体、液体培养基）、痰真菌涂片及培养、分枝杆菌菌型鉴定、分枝杆菌药敏检测、痰一般细菌涂片及培养。
（2）PPD试验（可选择）、血常规、尿常规、粪常规+隐血试验。
（3）红细胞沉降率、C-反应蛋白、肝肾功能、空腹血糖、电解质、尿酸、肌酸激酶（CK）、淀粉酶、凝血功能、血脂。(https://www.daowen.com)
（4）细胞免疫测定、HIV载量检测。
（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）。
（6）胸部CT、心电图、腹部B超。
2.并发症相关检查 腹部CT等。
3.根据病情需要可选做 脑脊液检测、T-SPOT检测、痰TB-PCR（MTB／Xpert）检测。
（七）选择用药
1.抗结核药物 首选异烟肼、利福平（利福布汀）、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；上述药物无效或不能耐受时，估计情况选择对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼片、莫西沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、利奈唑胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸等。临床使用应根据体重来给药，尤其注意利福平的剂量要足。
2.针对伴发疾病治疗的药物 保肝、降酶以及退黄疸药物；维生素B6及维生素B1；止吐药物；胃动力药物等。
3.抗病毒药物 拉米夫定、替诺福韦、阿巴卡韦、齐多夫定、恩曲他滨、依非韦伦、多替拉韦、拉替拉韦、洛匹那韦／利托那韦等。值得注意的是：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）不宜与利福平和利福布汀合用；利福平不能与利匹韦林合用；利福布汀不宜与利匹韦林合用，如要合用，利匹韦林剂量需要加倍。
（八）出院标准
1.临床症状体征消失。
2.胸片提示病灶明显吸收好转。
3.没有需要住院处理的并发症和／或合并症。
4.服用抗结核药物和抗病毒药物后无特殊不适。
（九）变异及原因分析
1.合并其他部位结核病（如结核性胸膜炎、淋巴结核、结核性脑膜炎、其他肺外结核），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
2.合并其他艾滋病相关机会性感染或肿瘤，延长住院时间，按相应路径或指南进行治疗。
二、艾滋病合并肺结核临床路径表单
艾滋病合并肺结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并肺结核
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤56 d
（续表）
（续表）
（续表）
（沈银忠 卢洪洲）