艾滋病合并结核性脑膜炎
一、艾滋病合并结核性脑膜炎标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并结核性脑膜炎。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）、美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》以及《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》等。
1.临床表现 可有发热、头痛、呕吐、视力下降、运动障碍等表现。
2.体格检查 常有脑膜刺激征。
3.辅助检查项目
（1）结核菌素试验新近转阳或呈阳性反应，血T-SPOT试验或脑脊液TB-PCR（Xpert）试验可呈阳性。
（2）血清学结核抗体检测阳性。红细胞沉降率增快。
（3）腰穿测脑压升高。
（4）脑脊液生化出现糖和氯化物降低，蛋白明显升高。
（5）头颅CT或磁共振检查可出现异常。
（6）数字化胸片检查可有肺部结核病灶。
（7）脑脊液抗酸染色阳性或培养出结核分枝杆菌，或TB-DNA PCR检测阳性。
（三）治疗方案的选择及依据
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》以及《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》，艾滋病合并结核性脑膜炎患者在诊断后立即给予抗结核治疗。
1.抗结核治疗 AIDS患者结核病的治疗原则与非AIDS患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
对于临床表现及相关检测结果高度怀疑结核病的AIDS患者，可在相关标本采集后尽快开始抗结核治疗，初始方案中应包括异烟肼（INH）、利福平（RIF）（或利福布汀）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）。如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼（INH）+利福平（RIF）（或利福布汀）+乙胺丁醇（EMB）+吡嗪酰胺（PZA）进行2个月的强化期治疗，然后使用INH+RIF（或利福布汀）进行巩固治疗，总疗程9～12个月。对HIV感染合并结核病的患者推荐采用每日服药的治疗策略。
如果TB对INH耐药（伴或不伴有对链霉素耐药），则应停用INH和链霉素，改用RIF+EMB+PZA+左氧氟沙星（或莫西沙星）强化治疗2个月，巩固期使用RIF+EMB+左氧氟沙星（或莫西沙星），总疗程12～18个月。
RIF耐药TB病，WHO推荐按照MDR-TB来进行治疗，治疗RIF耐药TB感染者的失败率高，治疗后易复发。耐多药结核病的治疗应该个体化，应结合TB的耐药性、能够获得的抗结核药物种类、病情的严重程度以及合并感染的情况加以综合考虑。
2.抗病毒治疗 合并结核病患者推荐的优选抗病毒治疗方案为：替诺福韦（齐多夫定或阿巴卡韦）+拉米夫定（恩曲他滨）+依非韦伦。也可选择含整合酶抑制剂（INSTIs）的HAART方案，正在接受多替拉韦（DTG）或拉替拉韦（RAL）治疗的HIV合并结核感染患者，如果合并使用利福平，则需要增加DTG（50mg，2次／d）的剂量；使用RAL合并使用利福平的，可考虑增加RAL剂量（800mg，2次／d）或维持原剂量（400mg，2次／d）。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱，使用DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平，无须调整剂量。如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂（PIs）的HAART方案，但注意调整相应药物的剂量，如LPV／r与利福布汀合用时，后者的用法是0.15 g口服，1次／d。值得注意的是：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）不宜与利福平和利福布汀合用；利福平不能与利匹韦林合用；利福布汀不宜与利匹韦林合用，如要合用，利匹韦林剂量需要加倍。CD4+T细胞计数低（特别是＜50个／μl）的患者在抗病毒治疗后易发生免疫重建炎症反应综合征（IRIS），应适当推迟抗病毒治疗开始的时机，并在使用抗病毒药物时密切监测。对于CD4细胞计数＞50个／μl的患者，也可适当推迟抗病毒治疗，但通常也应在抗结核治疗8～12周内即开始抗病毒治疗。
3.糖皮质激素辅助治疗 辅助使用糖皮质激素有助于提高结核性脑膜炎患者的生存率。目前最优的使用剂量和疗程并无定论。美国感染病协会推荐结核性脑膜炎患者逐渐减量地使用地塞米松或泼尼松龙6～8周。临床试验中可提高生存率的方案为：地塞米松前2～4周0.3～0.4mg／（kg·d），后每周减量0.1mg／（kg·d），直至0.1mg／（kg·d）后改为4mg／（kg·d），再按照每周减量1mg／d，总疗程12周。
（四）标准住院日
为28～56 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合艾滋病合并结核性脑膜炎。
2.达到住院标准：符合艾滋病合并结核性脑膜炎诊断标准，经医师判断需要住院治疗。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一条中的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后必须进行的检查项目如下。
（1）痰涂片抗酸染色3次，痰分枝杆菌培养（固体、液体培养基）、分枝杆菌菌型鉴定、分枝杆菌药敏检测、痰真菌涂片、痰一般细菌涂片。
（2）PPD试验、血常规、尿常规、粪常规+隐血试验。
（3）红细胞沉降率、C-反应蛋白、肝肾功能、空腹血糖、电解质、尿酸、肌酸激酶（CK）、淀粉酶、凝血功能、血脂。(https://www.daowen.com)
（4）脑脊液：常规、生化、结核涂片、分枝杆菌培养（固体和液体培养基）、分枝杆菌菌型鉴定、分枝杆菌药敏检测、肿瘤脱落细胞检查、腺苷脱氨酶测定、隐球菌涂片、一般菌培养、真菌培养、弓形体抗体、梅毒抗体。
（5）细胞免疫测定、HIV载量检测。
（6）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）。
（7）胸部CT、心电图、腹部B超、头颅MRI。
2.并发症相关检查 腹部CT等。
3.根据患者病情需要可选做 脑脊液TB-PCR检测、T-SPOT检测。
（七）选择用药
1.抗结核药物 首选异烟肼、利福平（利福布汀）、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；上述药物无效或不能耐受时，根据情况选择对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼片、莫西沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、利奈唑胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸等。临床使用应根据体重来给药，尤其注意利福平的剂量要足。
2.针对伴发疾病治疗的药物 保肝、降酶以及退黄疸药物；维生素B6或维生素B1；止吐药物；胃动力药物等。
3.抗病毒药物 拉米夫定、替诺福韦、阿巴卡韦、齐多夫定、恩曲他滨、依非韦伦、多替拉韦、拉替拉韦、洛匹那韦／利托那韦等。值得注意的是：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）不宜与利福平和利福布汀合用；利福平不能与利匹韦林合用；利福布汀不宜与利匹韦林合用，如要合用，利匹韦林剂量需要加倍。
（八）出院标准
1.临床症状体征消失。
2.头颅MRI提示病灶明显吸收好转，脑室无扩大。
3.没有需要住院处理的并发症和／或合并症。
4.服用抗结核药物和抗病毒药物后无特殊不适。
（九）变异及原因分析
1.合并其他部位结核病（如肺结核、结核性胸膜炎、淋巴结核、其他肺外结核），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
2.合并其他艾滋病相关机会性感染或肿瘤，延长住院时间，按相应路径或指南进行治疗。
二、艾滋病合并结核性脑膜炎临床路径表单
艾滋病合并结核性脑膜炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并结核性脑膜炎
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤56 d
（续表）
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（续表）
（沈银忠 卢洪洲）