艾滋病合并耐多药结核病（MDR-TB）
一、艾滋病合并耐多药结核病标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并耐多药结核病。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）、美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》以及2017年中华医学会感染病学分会艾滋病学组发布的《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》和WHO公布的《耐多药／利福平耐药结核病治疗指南（2018）》等。
1.临床表现 具有相应结核病的临床表现。
2.影像学检查 肺部可出现实变、空洞、浸润、钙化等表现。
3.痰抗酸杆菌涂片阳性或（和）结核分枝杆菌（TB）培养阳性。
4.药敏检测证实结核分枝杆菌对多种抗结核药物耐药 耐多药结核病（MDR-TB）是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏检测（DST）证实至少同时对异烟肼（INH）和利福平（RFP）耐药的结核病。广泛耐药结核病（XDR-TB）是指结核患者不但对INH和RFP耐药，同时还对氟喹诺酮类以及氨基糖苷类注射液耐药。
（三）治疗方案的选择及依据
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》以及2017年中华医学会感染病学分会艾滋病学组发布的《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》和世界卫生组织（WHO）2018年公布的《耐多药／利福平耐药结核病治疗指南》，艾滋病合并MDR-TB患者应在诊断后立即给予抗结核治疗。所有合并结核病的HIV感染者，无论CD4+T细胞计数水平如何，均应接受HAART。鉴于免疫重建炎症反应综合征（IRIS）即便出现也很少导致死亡，目前主张尽早HAART。如合并耐药结核病（包括MDR-TB或XDR-TB），在使用二线抗结核药物后2～4周内开始HAART。需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量和进行血药浓度监测。
1.抗结核治疗 AIDS患者结核病的治疗原则与非AIDS患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
MDR-TB和XDR-TB的治疗应该个体化，应结合结核分枝杆菌（MTB）的耐药性、能够获得的抗结核药物种类、病情的严重程度以及合并感染的情况加以综合考虑。推荐参照WHO相关指南来制定抗结核治疗方案。
2018年WHO的MDR-TB治疗指南主要建议如下。①MDR-TB长程治疗方案中不再优先推荐注射类抗结核药物。②推荐采用全口服药物，推荐在长程治疗方案中使用氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）、贝达喹啉和利奈唑胺三种药物，并根据情况联合其他抗结核药物组成治疗方案。③关于治疗疗程，前6个月的方案中选用至少4种可能有效的药物，之后至少为3种药物。长程治疗方案全疗程时长为18～20个月并根据患者治疗效果予以调整；标准9～12个月短程治疗方案用于符合条件的患者，但需要每日使用注射剂至少4个月。④每月进行痰培养检查以监测方案治疗效果，若发现方案失败需及时给予调整治疗。RIF耐药TB感染WHO推荐按照MDR-TB来进行治疗。
2.抗病毒治疗 对于艾滋病合并结核病的患者，不论CD4+T细胞计数为多少，原则上所有患者均应尽早接受标准的抗病毒治疗。合并结核病患者推荐的优选抗病毒治疗方案为：替诺福韦（齐多夫定或阿巴卡韦或富马酸丙酚替诺福韦）+拉米夫定（恩曲他滨）+第三个药物。第三个药物目前可选择含整合酶抑制剂（INSTIs）。需注意治疗耐药结核病的药物与抗病毒药物之间的相互作用。根据情况需要调整相关药物的剂量和用法。很多药物如贝达喹啉，与其他抗病毒药物如非核苷类药物或蛋白酶抑制剂之间，相互作用尚待研究。
（四）标准住院日
为28～56 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合艾滋病合并耐多药结核病。
2.达到住院标准：符合艾滋病合并耐多药结核病诊断标准，并经医师判断需要住院治疗。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后必须进行的检查项目
（1）痰涂片抗酸染色3次，痰分枝杆菌培养（固体、液体培养基）、痰真菌涂片及培养、分枝杆菌菌型鉴定、分枝杆菌药敏检测、痰一般细菌涂片及培养。
（2）PPD试验、血常规、尿常规、粪常规+隐血试验。
（3）红细胞沉降率、C-反应蛋白、肝肾功能、空腹血糖、电解质、尿酸、肌酸激酶（CK）、淀粉酶、凝血功能、血脂。
（4）细胞免疫测定、HIV载量检测。
（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）。
（6）胸部CT、心电图、腹部B超。(https://www.daowen.com)
2.并发症相关检查 腹部CT等。
3.根据病情需要可选做 脑脊液检测、T-SPOT检测、痰TB-PCR检测。
（七）选择用药
1.抗结核药物 根据耐药检测结果和2018年WHO MDR-TB治疗指南选择药物，通常包括左氧氟沙星（或莫西沙星）、贝达喹啉、利奈唑胺；氯法齐明、环丝氨酸（或特立齐酮）；乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南／西司他丁、美罗培南、阿米卡星、乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、对氨基水杨酸。
2.针对伴发疾病治疗的药物 保肝、降酶以及退黄疸药物；维生素B6及维生素B1；止吐药物；胃动力药物等。
3.抗病毒药物 拉米夫定、替诺福韦、富马酸丙酚替诺福韦、齐多夫定、恩曲他滨、利匹韦林、多替拉韦、拉替拉韦等。
（八）出院标准
1.临床症状体征消失。
2.胸片提示病灶明显吸收好转。
3.没有需要住院处理的并发症和／或合并症。
4.服用抗结核药物和抗病毒药物后无特殊不适。
（九）变异及原因分析
合并其他艾滋病相关机会性感染或肿瘤，延长住院时间，按相应路径或指南进行治疗。
二、艾滋病合并耐多药结核病临床路径表单
艾滋病合并耐多药结核病临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并耐多药结核病
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤56 d
（续表）
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（沈银忠 卢洪洲）