艾滋病合并淋巴结结核
一、艾滋病合并淋巴结结核标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并淋巴结结核。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）、美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》以及《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》，艾滋病合并淋巴结结核的诊断标准如下。
1.临床表现 可有发热、淋巴结肿大等表现。
2.体格检查 淋巴结肿大。
3.辅助检查项目
（1）结核菌素试验新近转阳或呈阳性反应。
（2）血清学结核抗体检测阳性。红细胞沉降率增快。
（3）X线和CT检查可发现淋巴结肿大。
（4）B超检查提示淋巴结肿大。
（5）淋巴结穿刺活检：穿刺物做抗酸染色可发现抗酸杆菌或培养出结核分枝杆菌。
（6）淋巴结活检病理检查符合结核病理改变，但应注意在免疫缺陷程度严重的患者病理常不典型。病理检查同时需进行抗酸染色和结核菌培养。
（7）PPD试验和T-SPOT检测对于艾滋病合并淋巴结结核的诊断价值有限，阴性检测结果并不能完全排除结核病可能。
（三）治疗方案的选择及依据
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》以及《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》，艾滋病合并淋巴结结核患者应在诊断后立即给予抗结核治疗，对于未开始抗病毒治疗（HAART）的患者，如果CD4+T细胞计数＜50个／μl，建议在抗结核2周内开始HAART；如果CD4+T细胞≥50个／μl的，建议在8周内尽快启动HAART。对于已开始HAART的患者，应在抗结核治疗的同时开始HAART。
1.抗结核治疗 AIDS患者淋巴结结核的治疗原则与非AIDS患者相同。对于临床表现及相关检测结果高度怀疑结核病的AIDS患者，可在相关标本采集后尽快开始抗结核治疗，初始方案中应包括异烟肼（INH）、利福平（RIF）（或利福布汀）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）。如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用INH+RIF（或利福布汀）+EMB+PZA进行2个月的强化期治疗，然后使用INH+RIF（或利福布汀）进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或抗结核疗程应延长至9个月。治疗期间注意观察疗效，如有药敏检测结果，则应根据药敏检测结果调整治疗方案。对HIV感染合并结核病的患者推荐采用每日服药的治疗策略。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
2.抗病毒治疗 对于艾滋病合并淋巴结结核的患者，不论CD4+T细胞计数为多少，原则上所有患者均应尽早接受标准的抗病毒治疗。与艾滋病合并结核病的抗病毒治疗原则和方案相同，推荐的优选的抗病毒治疗方案为：替诺福韦（齐多夫定或阿巴卡韦）+拉米夫定（恩曲他滨）+依非韦伦。也可选择含整合酶抑制剂（INSTIs）的HAART方案如多替拉韦（DTG）或拉替拉韦（RAL），如果合并使用利福平，则需要增加DTG（50 mg，2次／d）的剂量；使用RAL合并使用利福平的，可考虑增加RAL剂量（800mg，2次／d）或维持原剂量（400mg，2次／d）。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱，使用DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平，无须调整剂量。如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂（PIs）如LPV／r的HAART方案，LPV／r与利福布汀合用时，后者的用法是0.15 g口服，1次／d。值得注意的是：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）不宜与利福平和利福布汀合用；利福平不能与利匹韦林合用；利福布汀不宜与利匹韦林合用，如合用，利匹韦林剂量加倍。
（四）标准住院日
为28～56 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合艾滋病合并淋巴结结核。
2.达到住院标准 符合艾滋病合并淋巴结结核诊断标准，经临床医师判断需要住院治疗。
3.当患者同时具有其他疾病诊断 如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后必须进行的检查项目
（1）痰涂片抗酸染色3次，痰分枝杆菌培养（固体、液体培养基）、痰真菌涂片及培养、痰一般细菌涂片及培养。
（2）PPD试验（可选择）、血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验。
（3）红细胞沉降率、C-反应蛋白、肝肾功能、空腹血糖、电解质、尿酸、肌酸激酶（CK）、淀粉酶、凝血功能、血脂。
（4）细胞免疫测定、HIV载量检测。(https://www.daowen.com)
（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）。
（6）如有条件，建议行淋巴结穿刺或活检，进行组织病理学检查，并行抗酸染色和分枝杆菌培养。
（7）胸部CT、心电图、腹部及淋巴结B超。
2.并发症相关检查 腹部CT等。
3.根据患者病情需要可选做 分枝杆菌菌型鉴定、分枝杆菌药敏检测、T-SPOT检测、TB-PCR检测、血液及尿液分枝杆菌培养。（七）选择用药
1.抗结核药物 首选异烟肼、利福平（利福布汀）、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；上述药物无效或不能耐受时，根据情况选择对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼片、莫西沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、利奈唑胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸等。临床使用应根据体重来给药，尤其注意利福平的剂量要足。
2.针对伴发疾病治疗的药物 保肝、降酶以及退黄疸药物；维生素B6及维生素B1；止吐药物；胃动力药物等。
3.抗病毒药物 拉米夫定、替诺福韦、阿巴卡韦、齐多夫定、恩曲他滨、依非韦伦、多替拉韦、拉替拉韦、洛匹那韦／利托那韦等。值得注意的是：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）不宜与利福平和利福布汀合用；利福平不能与利匹韦林合用；利福布汀不宜与利匹韦林合用，如要合用，利匹韦林剂量需要加倍。
（八）出院标准
1.临床症状体征消失。
2.CT或B超提示淋巴结缩小。
3.没有需要住院处理的并发症和／或合并症。
4.服用抗结核药物和抗病毒药物后无特殊不适。
（九）变异及原因分析
1.合并其他部位结核病（如肺结核、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、其他肺外结核），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
2.合并其他艾滋病相关机会性感染或肿瘤，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。
二、艾滋病合并淋巴结结核临床路径表单
艾滋病合并淋巴结结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并淋巴结结核
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤56 d
（续表）
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（沈银忠 卢洪洲）