艾滋病合并嗜血分枝杆菌病
一、艾滋病合并嗜血分枝杆菌病治疗标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并嗜血分枝杆菌病。
（二）诊断依据
1.临床表现 反复发热、咳嗽、咳痰，伴或不伴淋巴结肿大，不明原因、持续性或间歇性发热，进行性的体重减轻、夜间盗汗；伴有全身表浅或深部淋巴结肿大；伴有胃肠道症状，有轻度腹痛甚至持续性腹痛、不易缓解的腹泻和消化不良等。
2.体格检查 慢性消耗病容，肺部病变范围大患者可有气促、心动过速；肺部听诊可正常或闻及湿啰音。可触及淋巴结肿大。
3.实验室检查 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。痰、诱导痰或支气管肺泡灌洗液、粪便或穿刺液分枝杆菌涂片阳性，培养鉴定为非结核分枝杆菌或同一份痰液标本Xpert阴性，或血培养分枝杆菌阳性，鉴定菌种为嗜血分枝杆菌；可合并贫血或低蛋白血症；除非合并细菌感染，否则血常规一般正常。
4.辅助检查 肺部CT表现与肺结核区别不大，大多数肺部NTM肺病的影像学都表现为以下三种类型病变。①结节性支气管扩张（Nodular bronchiectasis，NB），往往合并脊柱侧凸或者其他胸廓疾病，而没有肺部基础疾病。后期也会形成空洞，但一般比较小。②结核样病变，通常累及上肺部并伴有空洞形成。③表现为过敏性肺泡炎。腹部CT可有肠壁增厚、淋巴结肿大。
（三）治疗方案的选择
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》，首先进行抗NTM治疗，至少两周后开始抗HIV治疗。
1.抗NTM治疗 克拉霉素（0.25 g，2次／d，口服，不能与EFV合用）／阿奇霉素（0.5 g，1次／d，口服）+利福布汀（0.3 g，1次／d，空腹顿服。与LPV／r合用时，利福布汀的剂量改为0.15 g，1次／d，空腹顿服）／利福平（0.45 g，1次／d，空腹顿服；不能与LPV／r合用；与DTG合用，DTG改为50 mg，口服，2次／d；与RAL合用，RAL改为800 mg，口服，2次／d）加环丙沙星（0.5 g，2次／d，口服）。
2.必要时给予氧疗 鼻导管、普通或储氧面罩吸氧，维持动脉血氧饱和度≥92%。
3.对症支持治疗 患者一般情况差，可同时合并贫血（血红蛋白＜70 g／L）、低蛋白血症（白蛋白＜30 g／L）、营养不良、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）等。应及时给予红细胞悬液纠正贫血（根据贫血程度确定输血量），输注白蛋白纠正低蛋白血症，以及纠正电解质紊乱、营养不良等。
4.预防用药 复方磺胺甲
唑（1片，1次／d，口服），氟康唑（100mg，口服，1次／d）。
5.抗HIV治疗 抗NTM治疗满两周且患者可耐受的情况下可开始，AZT／TDF／ABC／TAF+3TC／FTC或FTC／TDF或FTC／TAF，再加EFV、LPV／r／、RAL或DTG，或ABC／3TC／DTG。
（四）标准住院日
≤14 d，门诊随访观察≥48周。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病合并嗜血分枝杆菌病。
2.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）入院第1日必须进行检查的项目
1.血常规、尿常规、粪常规。
2.肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、电解质、乳酸、血气分析、凝血功能。
3.血真菌-D葡聚糖、隐球菌抗原、GM试验、血降钙素原。
4.乙肝抗体、丙肝抗体、乙肝病毒载量、丙肝病毒载量、梅毒筛查。
5.T细胞亚群、HIV载量、HIV耐药检测。(https://www.daowen.com)
6.血T-spot、痰细菌培养+药敏、痰真菌培养+药敏，痰、粪便抗酸杆菌涂片3次及分枝杆菌培养（仪器法+手工法）+Xpert检测、分枝杆菌鉴定、血分枝杆菌培养及鉴定、非结核分枝杆菌分型鉴定。
7.胸部CT。
8.心电图、腹部超声、腹部CT。
（七）住院流程
1.住院观察≤14 d，门诊观察≥48周。
2.抗NTM治疗同时需积极观测药物不良反应。
3.抗NTM治疗14 d复查胸部CT，观察病灶吸收情况。
4.抗HIV治疗后2周，复查血常规、肝功能、肾功能、血糖、淀粉酶，监测白细胞、血红蛋白、血小板及肝功能指标。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，发热较入院明显缓解，无胸闷、呼吸困难表现。
2.复查胸部CT，肺部病灶较入院时吸收好转。
3.血常规Hb≥90 g／L，中性粒细胞绝对数＞1.0×109／L，血小板＞50×109／L，肝肾功能基本正常，无低蛋白血症。
（九）不良反应出现和处理
出现骨髓抑制导致白细胞下降者，抗病毒治疗后2周复查血常规，如白细胞＜2×109／L或中性粒细胞绝对数＜1.0×109／L，给予升细胞治疗（粒细胞集落刺激因子）。
出现药物所致的肝功能损伤，如转氨酶升高＜4倍正常上限，予以保肝治疗。如转氨酶升高＞4倍正常上限，则停用肝损药物，换用肝损较小的替代药物。
二、艾滋病合并嗜血分枝杆菌病临床路径表单
艾滋病合并嗜血分枝杆菌病临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并嗜血分枝杆菌病
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：14 d 门诊随访≥48周
（续表）
（续表）
（刘 莉）