艾滋病合并念珠菌肺炎

一、艾滋病合并念珠菌肺炎标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为艾滋病合并念珠菌肺炎（ICD-10：B20.4）。

（二）诊断依据

依据美国感染病协会（IDSA）《念珠菌病临床实践指南（2016）》及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》制订。

1.临床表现　发热、咳嗽、咳白色黏稠痰、肺部实变体征。

2.肺部CT提示渗出性病变。

2.辅助检查　痰中可分离培养出念珠菌。肺穿刺组织病理学证实念珠菌感染或穿刺组织培养出念珠菌是确诊依据。

（三）治疗方案的选择及依据

依据2016年IDSA《念珠菌病临床实践指南》以及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》，艾滋病合并念珠菌肺炎患者应在诊断后立即给予抗真菌治疗，并在抗真菌治疗后尽早（常在抗真菌治疗后2周内）开始抗病毒治疗。

1.抗真菌治疗　肺部念珠菌感染首选两性霉素B［0.6～0.7mg／（kg·d）］治疗，也可选用氟康唑（400mg／d）口服或静滴，疗程通常3～6个月，影像学上肺部病灶吸收或钙化可停药。重症患者氟康唑可增加剂量和延长疗程。非白念珠菌或耐药念珠菌感染可选用卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑或两性霉素B。念珠菌肺炎多为血源播散性念珠菌病波及肺部的表现，治疗可参考念珠菌血症的方案：卡泊芬净首剂70mg／d，继以50mg／d静滴；或米卡芬净100mg／d静滴；或阿尼芬净首剂200mg／d，继以100mg／d静滴；治疗至末次血培养阳性及临床症状体征消失后14 d。应注意唑类药物有致畸作用，孕妇和儿童慎用。

2.抗病毒治疗　艾滋病合并念珠菌肺炎的患者应在抗真菌治疗2周内尽早接受抗病毒治疗，推荐方案与目前国内外指南推荐的优选方案一致，应注意抗真菌药物与抗病毒药物之间的相互作用。目前推荐的方案为骨干（backbone）药物+第三个药物，其中骨干药物目前推荐的组合为替诺福韦／恩曲他滨（TDF／FTC）、富马酸丙酚替诺福韦／恩曲他滨（TAF／FTC）、替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC），部分患者也可考虑使用以下骨干组合：阿巴卡韦（ABC）+3TC、齐多夫定（AZT）+3TC；第三个药物目前推荐的是：利匹韦林（RPV）、拉替拉韦（RAL）、多替拉韦（DTG）、达芦那韦／考比司他（DRV／C），也可使用依非韦伦（EFV）、洛匹那韦／利托那韦（LPV／r）。也可考虑直接使用合剂如ABC／3TC／DTG、艾维雷伟／考比司他／恩曲他滨／富马酸丙酚替诺福韦（EVG／COBI／FTC／TAF）、比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。

（四）标准住院日

为≤21 d。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合艾滋病合并念珠菌肺炎。

2.达到住院标准　符合艾滋病合并念珠菌肺炎诊断标准，并经临床医师判断需住院治疗。

3.当患者同时具有其他疾病诊断　如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目

1.入院后必须进行的检查项目

（1）痰涂片抗酸染色3次，痰分枝杆菌培养（固体、液体培养基），痰真菌涂片+培养+真菌药敏，血培养。

（2）血常规、尿常规、粪常规+隐血试验。

（3）红细胞沉降率、C-反应蛋白、肝肾功能、空腹血糖、电解质、尿酸、肌酸激酶（CK）、淀粉酶、凝血功能、血脂。

（4）细胞免疫测定、HIV载量检测。

（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）。

（6）胸部CT、心电图、腹部B超。

（7）肺穿刺+组织病理学检查+真菌培养+真菌药敏检测。(https://www.daowen.com)

2.并发症相关检查　腹部CT等。

3.根据患者病情需要可选做 g试验（葡聚糖试验）、GM试验（半乳糖甘露聚糖试验）、妊娠试验。

（七）选择用药

1.抗真菌药物　氟康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B或其脂质体、伊曲康唑口服液或注射液、伏立康唑、泊沙康唑等。

2.针对伴发疾病治疗的药物　保肝、降酶药物；退热药物；胃动力药物等。

3.抗病毒药物　在我国目前可根据《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》来进行选择，国家免费药物目录目前推荐的优选方案是TDF+3TC+EFV，也可根据指南选择其他包括自费药物在内的药物组合方案。因为三唑类抗真菌药物与EFV、蛋白酶抑制剂之间相互作用较明显，常需选择整合酶抑制剂如RAL、DTG作为优选的抗病毒药物选择；或者根据情况调整抗真菌治疗方案，通常两性霉素B、氟康唑以及棘白菌素类抗真菌药物与抗病毒药物之间相互作用较少。

（八）出院标准

1.临床症状体征消失。

2.胸部CT提示肺部病灶明显吸收好转。

3.没有需要住院处理的并发症和／或合并症。

4.服用抗真菌药物和抗病毒药物后无特殊不适。

（九）变异及原因分析

1.合并其他艾滋病相关机会性感染或肿瘤，延长住院时间，按相应路径或指南进行治疗。

二、艾滋病合并念珠菌肺炎临床路径表单

艾滋病合并念珠菌肺炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为艾滋病合并念珠菌肺炎

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________

住院日期：____年____月____日　出院日期：____年____月____日　标准住院日：≤21 d