第25章 感染性心内膜炎
一、单选题：以下每道考题有5个备选答案，请选择1个最佳答案。
1.下列周围体征中多见于急性感染性心内膜炎的是
A.皮肤和黏膜的瘀点 B.甲床下线状出血
C.Osler小结 D.Janeway损害
E.杵状指（趾）
2.亚急性感染性心内膜炎的主要致病菌是
A.D族链球菌 B.草绿色链球菌
C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌
E.病毒
3.男孩，15岁。室间隔缺损，持续高热4天，查体：胸骨左缘第3、4肋间可触及收缩期震颤，肝未触及，脾左肋下2 cm，质软，无压痛。该患者最可能的诊断是
A.肝炎 B.伤寒
C.疟疾 D.败血症
E.感染性心内膜炎
4.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全伴亚急性感染性心内膜炎患者，心脏超声检查的哪项表现对诊断最有意义
A.二尖瓣面积增大，闭合不佳 B.二尖瓣腱索断裂
C.二尖瓣反流 D.二尖瓣瓣膜有赘生物
E.M型超声见CD段呈吊床样改变
5.女性，65岁。8周前“感冒”后持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不全史，首先应考虑下列哪种诊断
A.结缔组织病 B.急性感染性心内膜炎
C.亚急性感染性心内膜炎 D.小叶性肺炎
E.大叶性肺炎
6.对鉴别感染性心内膜炎和风湿活动最有帮助的是
A.贫血 B.发热的程度
C.血沉增快的程度 D.皮肤黏膜瘀点和脾大
E.动脉栓塞
二、多选题：以下每道考题有5个备选答案，每题至少有2个正确答案。
7.亚急性感染性心内膜炎可出现下列哪些临床表现
A.发热，午后和晚上高 B.头痛、背痛和肌肉关节痛
C.突发心力衰竭 D.Os1er结节
E.Janeway损害
8.急性感染性心内膜炎的特征是
A.中毒症状明显 B.病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏
C.感染迁移多见 D.病原体主要为金黄色葡萄球菌
E.病原体主要为草绿色链球菌
9.亚急性感染性心内膜炎的特征是
A.中毒症状轻 B.病程数周至数月
C.感染迁移少见 D.病原体主要为金黄色葡萄球菌
E.病原体主要为草绿色链球菌
10.有关感染性心内膜炎血培养的叙述正确的是
A.多次血培养阴性的患者可排除感染性心内膜炎
B.每次采血部位应固定，以便评价血培养结果
C.应在24小时内分别采血3次，连续采血3日且不应该经输液通道采血
D.如果患者已接受抗生素治疗，应首先停药，并在停用抗生素至少3日后再行血培养
E.已应用抗生素的患者取血量应适当增加，以提高阳性培养率
11.男性，37岁。风湿性心脏病伴发热3周，血培养2次草绿色链球菌（+），宜选下列哪些抗生素联合治疗
A.万古霉素 B.头孢菌素 C.阿米卡星 D.青霉素 E.红霉素
12.感染性心内膜炎的常见并发症是
A.心力衰竭 B.上消化道出血
C.神经系统表现 D.栓子脱落
E.肺炎
13.有关感染性心内膜炎，下列叙述正确的是
A.所有临床上怀疑感染性心内膜炎的患者均至少行一次经胸超声心动图检查
B.经食管超生敏感性高于经胸超声，可检出直径＜5 mm的赘生物
C.不恰当的使用抗生素对于没有心脏疾病的患者反而会引起感染性心内膜炎
D.感染性心内膜炎患者通常伴有脾增大
E.为预防心内膜炎并不推荐接受胃肠道侵入性操作的患者使用抗生素
三、共用题干题：以下每道考题有2～6个提问，每个提问有5个备选答案，请选择1个最佳答案。
（14～17题共用题干）
男性，39岁。“发热伴右上肢疼痛1周”入院。入院查体：BP 120/72 mmHg，体温40℃，心脏和两肺查体未见异常，脾稍大，在手、足背皮肤有直径1～4 mm的出血红斑，部分淤点成群，甲床下线状出血，右上肢触痛明显，右桡动脉搏动消失。入院后体温39～40℃，持续1周左右，血常规示白细胞和中性粒细胞升高。
14.首先考虑的主要诊断是
A.SLE B.闭塞性脉管炎
C.感染性心内膜炎 D.伤寒
E.类风湿关节炎
15.手掌和足底改变考虑最可能是
A.Janeway损害 B.痛风性结节
C.Osler小结 D.过敏性紫癜
E.类风湿关节炎改变
16.要确诊最有价值的指标是
A.ASO、ESR B.胸部X线检查
C.血管造影 D.超声心动图
E.出、凝血功能检查
17.以下处理不适合的是
A.氧哌嗪青霉素 B.胸部X线检查
C.血培养 D.超声心动图
E.抗结核治疗
（18～20题共用题干）
男性，36岁。2年前出现无明显诱因的胸前区疼痛，伴劳累后胸闷、心悸、气短1年，不规则发热1个月，使用头孢唑林钠（剂量不详）后体温恢复正常。查体：体温38.5℃，胸骨左缘第4肋间触及连续性震颤，闻及4/6级粗糙连续性杂音，P2减弱，毛细血管搏动征、股动脉枪击音阳性。
18.心脏基础病变首先考虑
A.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全 B.冠心病合并肺部感染
C.甲状腺功能亢进症合并心脏损伤 D.室间隔缺损（室缺）合并瓦氏窦瘤破裂
E.肺结核合并感染
19.考虑合并的主要诊断是
A.风湿活动 B.心力衰竭
C.肺部感染 D.上呼吸道感染
E.感染性心内膜炎
20.要确诊最有价值的指标是
A.ASO B.胸部X线检查
C.ESR D.超声心动图
E.心电图
（21～23题共用题干）
女性，27岁。出生后查体发现心脏杂音，曾行彩色超声提示室间隔缺损。近来反复出现发热、寒战伴肌肉疼痛，多为午后体温升高，无胸闷、气急。给予口服奎诺酮类药物后体温正常，停药后体温再度升高。
21.最可能的诊断是
A.风湿活动 B.感染性心内膜炎
C.大叶性肺炎 D.系统性红斑狼疮活动(https://www.daowen.com)
E.活动性肺结核
22.下列检查对明确诊断最有帮助的是
A.白细胞计数和分类 B.血沉
C.C反应蛋白 D.超声心动图
E.血培养
23.应采用的治疗措施是
A.大剂量抗生素 B.利尿剂
C.洋地黄 D.血管紧张素转换酶抑制剂
E.输血
（24～27题共用题干）
男性，30岁。因间歇性发热6个月入院。查体：体温39.2℃，左锁骨中线第5肋间闻及4/6级粗糙收缩期及舒张期杂音。24.心脏基础疾病考虑最可能为
A.二尖瓣脱垂 B.室间隔缺损
C.冠心病乳头肌功能不全 D.风湿性心瓣膜病
E.扩张型心肌病
25.考虑合并的疾病是
A.冠心病合并肺部感染 B.甲状腺功能亢进症合并心脏损伤
C.亚急性感染性心内膜炎 D.室间隔缺损
E.肺结核合并感染
26.最有价值的确诊指标是
A.胸部X线检查 B.冠状动脉造影
C.ASO、ESR D.超声心动图
E.出、凝血功能检查
27.常见的并发症不包括
A.心力衰竭 B.肾衰竭
C.呼吸衰竭 D.血管栓塞
E.细菌性动脉瘤
四、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有多个备选答案，其中正确答案有1个或几个。
（28～30题共用题干）
男性，34岁，农民。间歇发热，伴胸闷、气短3年余。既往健康，无风湿性心瓣膜病、先天性心脏病史，否认静脉注射药物或麻醉成瘾史。查体：体温38.2℃，中度贫血貌，皮肤、黏膜无出血点或黄染，无皮下结节。双肺听诊无干、湿啰音，心率108次/分，三尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音。血沉增高，ASO正常，类风湿因子（RF）阴性，C反应蛋白阴性，尿常规无异常，心电图示窦性心动过速，T波低平。
28.患者目前应考虑的疾病是
A.先天性心脏病相关性肺动脉高压 B.风湿热
C.支气管扩张 D.亚急性感染性心内膜炎
E.肺结核
29.为明确诊断应进行的检查项目包括
A.血培养 B.痰培养
C.超声心动图 D.右心导管检查
E.Holter F.动脉血气分析
30.结合该病例上述情况，下列看法正确的是（提示：入院后血培养3次，皆为阴性，心脏超声检查示右心房大，余腔室内径正常，左心室壁厚度动度正常；三尖瓣隔叶回声强，前后叶纤细，开启正常；闭合时隔叶瓣体凸向右心房，其余各瓣膜纤细，活动良好；右心室前外侧壁探及38 mm×26 mm，中强回声光团附着，随心脏舒缩，有轻度摆动及轻度变形，不引起右心室流入道或流出道梗阻，心包腔无异常。）
A.再次仔细询问病史 B.抗风湿治疗
C.抗菌治疗 D.必要时手术治疗
E.抗结核治疗 F.手术探查
（31～33题共用题干）
女性，23岁，学生。间歇发热4年，伴心悸、气促2年。查体：体温38.1℃，脉搏120次/分，血压110/70 mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5 cm处，脾未触及，肾区叩压痛（+），两下肢水肿，血WBC 9.8×109/L，中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。
31.患者目前应考虑的疾病有
A.先天性心脏病 B.风湿性心瓣膜病
C.甲状腺功能亢进症 D.亚急性感染性心内膜炎
E.左心房黏液瘤 F.肺结核
32.为明确诊断应进行的检查项目包括
A.血培养 B.甲状腺激素
C.超声心动图 D.ASO
E.胸部X线 F.动脉血气分析
33.该患者应用抗生素时应注意
A.早期应用，早期应获得血培养结果 B.足够剂量
C.疗程宜长 D.选择杀菌剂
E.2～3周 F.必要时监测药物浓度及联合用药
（34～36题共用题干）
男性，27岁。因咳嗽4年伴发热8个月余入院。4年前间歇性咳嗽，无痰，未予诊治。近8个月来伴发热，38℃左右，多出现在下午，最高达39℃，伴畏寒、乏力、盗汗、头痛，曾在多家医院诊断为肺结核并给予抗结核治疗半年，症状无改善。入院查体：T 39.2℃，双肺无干、湿啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区均可闻及（2～3）/6级收缩期杂音，以胸骨左缘3、4肋间最响亮，不传导；脾肋下1.0 cm可触及，质软无压痛。
34.患者目前应考虑的疾病是
A.先天性心脏病 B.风湿性心瓣膜病
C.甲状腺功能亢进症 D.亚急性感染性心内膜炎
E.左心房黏液瘤 F.肺结核
35.为明确诊断应进行的检查项目包括
A.血培养 B.甲状腺激素测定
C.超声心动图 D.ASO
E.胸部X线 F.门静脉压力测定
36.患者行血培养发现有金黄色葡萄球菌，静脉给予大剂量青霉素G治疗后，出现肌阵挛、反射亢进，以下处理正确的是
A.立即停用青霉素G
B.改用万古霉素
C.对于细菌敏感性不确定时，可以考虑加用庆大霉素
D.酌情考虑选用两性霉素B
E.抗结核治疗
F.疗程4～6周
（37～39题共用题干）
男性，23岁。主诉因“发热、乏力40天”入院。40天前无明显诱因出现发热，呈中低热，伴有全身乏力不适。偶轻咳，无痰。并逐渐出现双下肢小腿屈侧疼痛，背部及四肢逐渐出现散在暗红色丘疹。先后给予加替沙星、阿奇霉素、头孢多酯钠等药物治疗，仍持续发热。
37.为明确诊断应进行的检查项目包括
A.结明试验 B.胸部X线检查
C.输血四项 D.超声心动图
E.多次血培养 F.血生化
38.此时进一步的措施包括（提示：患者胸部X线检查未见明显异常。血培养连续3次阴性。超声心动图提示主动脉瓣二叶畸形，可疑瓣周脓肿。左心室扩大。主动脉中度反流，二尖瓣轻度反流。患者一般情况良好。）
A.由于多次血培养阴性，可排除感染性心内膜炎的诊断
B.进一步行经食管超声心动图检查
C.为避免病情进展，立即给予万古霉素治疗并再次行血培养检查，再根据药敏结果调整抗生素
D.暂时停用抗生素，再次行血培养，根据药敏结果选择抗生素
E.请胸心外科会诊，评估手术风险
F.体温降至正常后即可停用抗生素，以避免二重感染
39.下列叙述正确的是（提示：再次血培养结果为革兰阳性球菌，肠球菌属。经食管超声心动图检查，提示主动脉瓣二叶畸形并中度关闭不全。主动脉瓣多发赘生物形成。主动脉瓣环脓肿。经抗生素治疗2周后，患者体温恢复正常，瘀点消退。）
A.转入外科行手术治疗
B.继续内科保守治疗
C.告知患者如果今后行口腔侵入性操作需预防性使用抗生素
D.告知患者如果今后行胃镜检查需预防性使用抗生素
E.告知患者如果今后行泌尿道检查需预防性使用抗生素
F.注意监测患者病情变化，避免二重感染