第27章 心包疾病
一、单选题：以下每道考题有5个备选答案，请选择1个最佳答案。
1.下列哪项仅出现于慢性缩窄性心包炎
A.奇脉 B.Kussmaul征
C.心包叩击音 D.心包摩擦音
E.左、右心室压力曲线呈舒张期下陷——高平原波形（平方根征）
2.某患者颈静脉压为637 Pa（65 mmH2O），肝大，腹水。以下哪项支持心包积液的诊断而可以排除扩张型心肌病所致右心衰竭
A.心脏双侧增大 B.肝颈静脉回流征阳性
C.肺无啰音 D.奇脉
E.发绀
3.不需要行心包穿刺引流的是
A.心包积液量少，用其他方法能明确诊断 B.心包积液进行性增长
C.心脏压塞 D.原因不明的心包积液
E.需要心包内注入药物
4.心包穿刺引流的禁忌证为
A.主动脉夹层伴大量心包积液 B.有明显症状的结核性心包积液
C.大量癌性心包积液 D.感染性心包积液
E.不明原因的心包积液
5.有一怀疑主动脉夹层的患者，心脏超声提示心包积液，患者有气短，查体：颈静脉充盈，血压90/60 mmHg，心率110次/分，奇脉，心音减弱，心音遥远等，以下处理正确的是
A.急诊外科手术 B.心包穿刺
C.补液，给升压药物 D.补液，同时利用酒石酸美托洛尔
E.急诊主动脉造影，必要时置入覆膜支架
6.一患者出现胸骨后和心前区疼痛，仰卧位加重，坐位前倾可以缓解，查体应特别注意
A.心尖部病理性杂音 B.肺动脉瓣区第二心音
C.握雪感 D.心包摩擦音
E.颈静脉充盈程度
7.Ewart征提示
A.大量心包积液 B.左侧胸腔积液
C.左下肺炎 D.左侧气胸
E.缩窄性心包炎
二、多选题：以下每道考题有5个备选答案，每题至少有2个正确答案。
8.以下哪些不是急性与慢性心包填塞的主要区别
A.体循环静脉淤血 B.第一心音亢进
C.脉压变大 D.奇脉
E.动脉收缩压急剧下降
9.以下哪些症状或体征会出现于急性心包炎
A.吸气时和平卧时胸骨后疼痛加重 B.心包摩擦音
C.第二心音逆分裂 D.发热、乏力
E.Ewart征
10.急性心包炎的心电图表现为
A.P-R段改变 B.ST-T改变
C.QRS高电压 D.窦性心动过速
E.P波高电压
11.心包穿刺抽液术的禁忌证为
A.主动脉夹层伴心包积液 B.癌性心包积液
C.正在接受抗凝治疗、血小板计数30×109/L D.积液量少，位于心脏后部
E.感染性心包积液
12.心包积液者可查出
A.心脏叩诊呈靴形 B.心音遥远
C.心尖搏动明显减弱 D.Ewart征阳性
E.脉压增大
13.心包积液时出现
A.肝肿大 B.脉压减小
C.奇脉 D.肝颈静脉反流征阳性
E.颈静脉怒张
三、共用题干题：以下每道考题有2～6个提问，每个提问有5个备选答案，请选择1个最佳答案。
（14～16题共用题干）
男性，30岁。因查体发现心脏杂音，经胸超声心动图提示直径20 mm的ASD，下腔静脉边缘薄，距缺损边缘约7 mm。局麻下行封堵术成功，术中因封堵器大小不合适，更换封堵器2次，术后即刻复查超声示封堵器形态、位置良好。返回病房后4小时，患者渐感胸闷、憋气，伴大汗，心电监测示心率120次/分，律齐，血压90/60 mmHg，听诊心前区无明显杂音。
14.发生这种情况应首先考虑(https://www.daowen.com)
A.穿刺部位出血 B.心包填塞
C.封堵器脱落 D.冠状动脉空气栓塞
E.心肌梗死
15.最优先的紧急检查手段是
A.床旁超声心动图 B.床旁胸部X线片
C.CT检查 D.MRI检查
E.心肌酶谱
16.最及时和有效的处理方式是
A.急诊心外科手术 B.心包穿刺引流
C.心外按压 D.吗啡、氨茶碱静脉注射
E.紧急溶栓术
（17～19题共用题干）
男性，18岁。因腹胀、水肿、气促1年入院。有肺结核病史。查体：BP 90/60 mmHg，呼吸稍急促，颜面水肿。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，无啰音。心脏临界，心率130次/分，心律绝对不齐，心音稍低钝，P2不亢进，胸骨左下缘可闻及弱而短促的舒张期隆隆样杂音。腹壁静脉曲张，肝大，移动性浊音（+），双下肢水肿。
17.最可能的诊断是
A.慢性乙型肝炎，肝硬化 B.慢性肾炎
C.风湿性心脏病，右心衰竭 D.缩窄性心包炎
E.结核性腹膜炎
18.下列检查最有助于诊断的是
A.腹部超声检查 B.胸部X线片
C.腹腔穿刺 D.肾功能、肝功能、尿常规检查
E.超声心动图
19.最可能采取的治疗策略是
A.经皮三尖瓣球囊扩张 B.利尿，保守治疗
C.抗结核治疗 D.外科三尖瓣置换和心包剥离术
E.心包剥离术
（20～22题共用题干）
男性，25岁。心前区疼痛1周伴低热，轻咳、气促。查体：BP 110/80 mmHg，颈静脉充盈，双肺呼吸音稍粗，心尖搏动位于心浊音界内0.5～1.0 cm，HR 108次/分，律齐，肝肋下2 cm，质软，腹部移动性浊音（-），双下肢无水肿。X线检查示肺纹理无明显增多，心影增大，实验室检查cTnI阴性。
20.该患者最可能的诊断是
A.缩窄性心包炎 B.急性心包炎伴心包积液
C.限制型心肌病 D.扩张型心肌病
E.重症心肌炎
21.该患者已接受心电图检查，其可能的表现不包含
A.窦性心动过缓 B.窦性心动过速
C.ST段弓背向下型抬高 D.QRS波群低电压
E.P-R段压低
22.下一步应行的检查首选
A.心脏CT B.心脏MRI
C.心脏超声 D.心导管检查
E.心包穿刺
四、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有多个备选答案，其中正确答案有1个或几个。
（23～25题共用题干）
女性，16岁。胸闷气促进行性加重1个月入院。1年前有纳差、盗汗、咳嗽病史，曾于当地医院诊断为肺结核（具体依据不详），予三联抗结核治疗1个月，症状明显好转而自行停药。查体：T 37.8℃，P 136次/分，R 24次/分，BP 90/65 mmHg。颈静脉怒张、双肺呼吸音清、心界扩大、心尖搏动微弱且位于心浊音界内2～3 cm，HR 136次/分、律齐、第一心音低钝，未闻及杂音，腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。当地医院B型超声提示心包积液而嘱转上级医院诊治。
23.该患者初步诊断思路为心包积液原因待查，据现有资料，考虑最可能的病因为［提示：入院检查血、尿常规，肝、肾功能无明显异常。ESR 73 mm/h，CRP 46 mg/L，ANA（-），PPD试验（+++），ECG示窦性心动过速、T波低平、浅倒。X线胸片示右上肺纤维条索和小钙化影，心影普大，左、右心缘圆钝，正常弓弧消失。］
A.非特异性 B.病毒性
C.结核性 D.肿瘤性
E.结缔组织病 F.代谢性
G.心脏损伤后综合征
24.拟对该患者行心包穿刺并置管引流，该操作的意义有［提示：心脏彩色超声示各房、室不大，大量心包积液（左心室后壁后方36 mm、心尖部38 mm，右心室前壁前方15 mm），右心室前壁舒张期塌陷，液性暗区内可见大量光点光带回声。］
A.取心包积液行相关检查明确病因 B.缓解胸痛症状
C.减轻心脏前、后负荷 D.预防心包缩窄
E.缓解心脏压塞 F.预防心包反应
G.必要时心包腔内给药
25.患者临床拟诊结核性心包炎、心包积液、心脏压塞，所做的处理不合适的有［提示：该患者心包积液为草黄色浑浊液体，利凡他试验（+），比重1.020，有核细胞计数5 850/mm3，淋巴细胞占0.72，粒细胞占0.24，间皮细胞占0.04，未找到抗酸杆菌，多次细胞病理学检查未找到肿瘤细胞。心包积液ADA增高（52 U/L），而CEA阴性。］
A.三联或四联抗结核治疗至足够疗程 B.非甾体消炎药
C.心包引流 D.快速利尿
E.有创操作后短期预防性应用抗生素 F.监测肝功能及药物其他不良反应
G.酌情短期应用小剂量糖皮质激素 H.营养支持