胰腺的正常解剖学
胰腺（pancreas）是人体第二大消化腺，由外分泌部和内分泌部组成。胰的外分泌部（腺细胞）分泌胰液，内含多种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等），有分解和消化蛋白质、脂肪和糖类等作用；其内分泌部即胰岛，散在于胰实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素，调节血糖浓度。
一、胰腺的位置与体表投影
胰腺是一个狭长的腺体，质地柔软，呈灰红色，长17～20cm，宽3～5cm，厚1.5～2.5cm，重82～117g；位于腹上区和左季肋区腹膜后间隙内，横过第1～2腰椎体前方，并紧贴于腹后壁。其体表投影：下缘约平脐上5cm，上缘约相当于脐上10cm处。胰的前面隔网膜囊与胃相邻。胰尾被腹膜包被，其余部分都是腹膜外位。胰的位置可随呼吸运动、腹内脂肪多少和身体姿势的变化而发生一定程度的移动。胰头位置较低，被十二指肠环绕，胰尾较高、抵达脾门。由于胰的位置较深，前方有胃、横结肠和大网膜等遮盖，故在胰腺病变早期，腹壁体征往往不明显，因此早期诊断困难。
二、胰腺的分部与解剖
胰腺可分头、颈、体、尾四部分，各部分之间无明显界限（图1-1-1）。头、颈部在腹中线右侧，体、尾部在腹中线左侧。
（一）胰头部
胰头（head of pancreas）为胰右端膨大的部分，位于第2腰椎体的右前方，其上、下方和右侧被十二指肠包绕。因其紧贴十二指肠壁，故胰头部肿瘤可压迫十二指肠引起肠梗阻。胰头的下部有一向左、向下的突出部分为钩突（uncinate process），肠系膜上动脉、静脉位于其前面。此处有2～5支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，故做胰十二指肠切除术时要仔细处理这些小血管，否则易致难以控制的出血。
胰头的前面有横结肠系膜根越过，并与空肠相毗邻；后面有下腔静脉、右肾动脉、静脉、右精索或卵巢静脉、胆总管。由于钩突与胰头和胰颈之间夹有肝门静脉起始部和肠系膜上动、静脉，故胰头肿大时，可压迫肝门静脉起始部，影响其血液回流，故会出现腹水、脾肿大等症状。在胰头右后方与十二指肠降部之间常有胆总管经过，有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋。当胰头肿大压迫胆总管时，可影响胆汁排出，出现阻塞性黄疸。
（二）胰颈部
图1-1-1 胰的形态与毗邻
胰颈（neck of pancreas）是胰头与胰体之间较狭窄的部分，位于第1腰椎水平，长约2.0cm，宽2～2.5cm。它位于胃幽门部的后下方，其背面有一凹沟，沟内有肠系膜上静脉经过。该静脉与脾静脉在胰颈后方汇合成肝门静脉的起始部分（图1-1-2）。在此处有胃左静脉从左侧注入门静脉，胰腺、十二指肠的一些小静脉从右侧注入门静脉。中结肠动脉一般经胰颈下缘，有时甚至贯穿胰腺进入横结肠系膜。
图1-1-2 胰的后面观
（三）胰体部
胰体（body of pancreas）位于胰颈与胰尾之间，占胰的大部分，略呈三棱柱形，长约7.8cm。胰体横位于第1腰椎体前方，故稍向前凸起。胰体的前面被覆壁腹膜，隔网膜囊与胃后壁相邻，故胃后壁肿瘤或溃疡穿孔常与胰体粘连。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁，与腹主动脉、左肾、左肾上腺及其血管、脾静脉相邻。胰体的上缘与腹腔干及其分支脾动脉、肝总动脉和腹腔神经丛相邻。脾动脉沿此缘向左走行直达脾门，肝总动脉沿胰的上缘向右行。胰体的后面有脾静脉从左向右行，并接受肠系膜下静脉的汇入，在胰颈后面与肠系膜上静脉汇合形成门静脉的起始部。
（四）胰尾部
胰左端的狭细部分为胰尾（tail of pancreas），与胰体无明显的分界，位于左季肋区。胰尾行向左上方伸向脾门。胰尾可达脾门（33.3%），或不达脾门（64.5%）与脾的脏面相接触。因胰尾各面均包有腹膜，此点可作为与胰体分界的标志。由于胰尾与脾血管同样位于脾肾韧带两层之间，故在脾切除结扎脾血管时，应注意勿损伤胰尾。由于胰尾行经脾肾韧带的两层腹膜之间，故有一定的移动性。
三、胰管与解剖
胰腺外分泌的排泄管道系统由主胰管（通常称胰管，pancreatic duct）和副胰管组成（图1-1-3）。胰管起自胰尾贯穿胰的全长，在胰腺实质内的背侧部由左向右行，沿途收集各小叶间导管至胰头，长约13.8cm，管径从左向右逐渐增大，直径2～3mm。胰管有两个生理狭窄区，分别在头与体交界处、胰体中1／3处。胰管进入胰头后，在胰头内向下、向后、向右达十二指肠降部的后内侧壁处与胆总管并行，位于胆总管的左、后、下方，最后斜穿十二指肠降部的后内侧壁，开口于十二指肠大乳头（major duodenal papilla）。胰管到达胰头右缘时，通常与胆总管汇合形成肝胰壶腹。已有统计确认，国人汇合者为81.7%，不汇合者占18.3%。汇合部位在十二指肠壁外者占82%；在肠壁内者占18%，汇合的角度为45°左右。胰管与胆总管的关系分为以下5种：①胰管与胆总管汇合形成膨大的肝胰壶腹；②胰管与胆总管汇合后不形成膨大的壶腹而只是共同通道；③胰管汇入胆总管形成以胆总管为主的共同通道；④胆总管汇入胰管形成以胰管为主的共同通道；⑤胰管与胆总管未形成共同通道，分别开口于十二指肠降部。
图1-1-3 胰管
副胰管（accessory pancreatic duct）位于胰头上部，由胰头前上部较短小的胰管汇集形成。副胰管起始端通常与胰管相连，胰管末端发生梗阻时，胰液可经副胰管进入十二指肠。但有20%～30%的副胰管与主胰管不相通。副胰管在胰头内水平向右行，穿过十二指肠肠壁，开口于距十二指肠大乳头前上方约2.0cm的十二指肠小乳头。副胰管主要引流胰头上部和腹侧部的外分泌，亦有10%的正常人副胰管成为胰腺的主要排泄管。有的人无副胰管。(https://www.daowen.com)
四、胆总管的胰腺段与壁内段
胆囊管与肝总管汇合形成胆总管（common bile duct），行于肝十二指肠韧带内、十二指肠上部后面、胰头的后面，最后斜穿十二指肠降部中段的后内侧壁，与胰管汇合。行于胰头后面的该段胆总管称为胆总管胰腺段，此段长约3.0cm，弯向下外方，此段上部多从胰头的后方经过；下部被薄层胰腺组织覆盖，位于胰头后方的胆总管沟内（图1-1-2）。胰头癌或慢性胰腺炎时，此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疸。胆总管斜穿十二指肠降部中段的后内侧壁致使其腔内形成十二指肠纵襞，此段胆总管称为胆总管壁内段。胆总管与胰管汇合后形成略膨大的肝胰壶腹（hepatopancreatic ampulla），又称Vater壶腹，壶腹周围及其附近的括约肌向腔内突出，使十二指肠黏膜隆起形成十二指肠大乳头。在绝大多数情况下，肝胰壶腹的开口部位在十二指肠降部中、下1／3交界处的后内侧壁、十二指肠纵襞的下端。依此标志，可在经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）及壶腹切开术时寻找十二指肠大乳头。
五、异常的胰腺
胚胎发育时，胰腺来自两个原基，一个位于背侧，一个位于腹侧，分别称为背胰和腹胰。由于肠管的扭转及肠壁的生长快慢不同，腹胰转至背侧，到胚胎第7周时，背胰和腹胰完全合并。异常的胰腺有环状胰、异位胰和二分胰等。环状胰为先天性畸形，指胰环绕十二指肠降部的前面与后面，有完全环绕与部分环绕。环状胰约有一半直到成年没有症状。新生儿环状胰可能使十二指肠淤滞而引起部分肠梗阻或继发一定程度的十二指肠狭窄。异位胰也称迷走胰，是指在正常位置上的胰以外，在其他部位还出现的胰，可位于胃、十二指肠、空回肠、Meckel憩室的壁内、肠系膜、网膜等处，出现率约为2%。二分胰很少见，是由于腹胰和背胰不融合，形成完全分开的两部分胰腺，其导管各自开口于十二指肠。
六、胰腺的血管
1.胰腺的动脉
胰腺的血液主要由腹腔干的分支胃十二指肠动脉和脾动脉及肠系膜上动脉的分支供应（图1-1-4）。
胰头的动脉：胰头的血液供给大部分来自胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery）的分支胰十二指肠上动脉、小部分来自肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）的分支胰十二指肠下动脉。在胃幽门下方，胃十二指肠动脉分为胰十二指肠上动脉和胃网膜右动脉。胰十二指肠上动脉随即分为前、后两支，在胰头前、后方靠近十二指肠下行，分别与胰十二指肠下动脉的分出的前、后支相吻合形成胰十二指肠前、后动脉弓，由动脉弓发出分支供应胰头的前、后部。有时，胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉可直接从胃十二指肠动脉发出。
图1-1-4 胰腺的动脉
胰体和胰尾的动脉：胰体和胰尾的血液由脾动脉（splenic artery）分支供应。脾动脉从腹腔干发出后沿胰上缘弯曲左行达脾门，发出胰背动脉、胰大动脉和胰尾动脉供应胰体、胰尾。胰背动脉多由脾动脉根部发出，向下达胰颈或胰体背面分为左、右两支，右支与胰十二指肠动脉弓吻合；左支沿胰下缘背面左行称胰下动脉，并与来自脾动脉的胰大动脉吻合。胰大动脉多发自脾动脉中段，伸入胰腺实质内，分支与胰管平行，向左行与胰尾动脉吻合，向右行（向胰头）与胰背动脉吻合。脾动脉在胰上缘还发出数支小的胰支进入胰实质，这些小动脉数目多，易被撕破而出血。胰尾动脉可发自脾动脉或发自胃网膜左动脉，进入胰内与胰大动脉、胰下动脉的分支吻合。
胰的变异动脉可发自肝总动脉、肝右动脉、肝左动脉、中结肠动脉。
2.胰腺的静脉
胰腺的静脉多与同名动脉伴行，汇入肝门静脉系统。胰头及胰颈的静脉汇入胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉；胰体及胰尾的静脉以多个小支在胰后上部汇入脾静脉。
胰腺钩突部静脉：常有数支来自胰头和钩突的小静脉汇入肠系膜上静脉右壁和后壁。外科手术时，钳夹容易撕破这些纤细、壁薄的小静脉，故应先结扎后切断。罕见的情况下，可有来自胰头和胰颈的小静脉直接注入门静脉和肠系膜上静脉前壁，这些异常分布的小静脉如被撕裂可引起大出血。胰腺钩突部的小静脉恒定存在，若处理不当可引起难以控制的出血。
七、胰腺的淋巴
胰腺叶内的淋巴起于腺泡周围的毛细淋巴管网，在小叶间形成较大的淋巴管，沿血管达胰腺表面，胰腺表面的淋巴管形成丰富的吻合。胰腺淋巴的引流途径主要为：在胰头上部有沿胰十二指肠上前、上后血管排列的胰十二指肠上前、上后淋巴结，收集胰头上部的淋巴；胰头下部有沿胰十二指肠下前、下后血管排列的胰十二指肠下前、下后淋巴结，收集胰头下部的淋巴。胰头的淋巴最后汇入腹腔淋巴结。胰体上缘有胰头上淋巴结、胰上淋巴结，然后回流到腹腔淋巴结；胰体后面有胰下淋巴结。胰体的淋巴多汇入胰上、下淋巴结，然后回流到肠系膜上淋巴结，经肠干终止于乳糜池。胰尾的淋巴管多注入脾门处的脾淋巴结，然后汇入腹腔淋巴结（图1-1-5）。
八、胰腺的神经
图1-1-5 胰的淋巴结
胰腺接受交感神经和副交感神经的双重支配，同时有内脏感觉神经分布。交感神经来自T6—T10脊髓节段的侧角的节前神经元，其节前纤维经内脏大神经到腹腔神经丛周围的腹腔神经节的节后神经元，中继后节后纤维沿胰腺血管分布到腺泡，抑制腺泡的分泌。副交感神经来自迷走神经背核，其纤维经迷走神经到腹腔丛到胰腺实质，终于器官内神经节，节后纤维到腺泡，加强腺泡的分泌。
关于胰的内脏感觉神经，据临床外科实践、动物实验和形态学的研究表明，胰痛觉和非痛觉传入纤维是单独走行的。痛觉传入纤维伴随交感神经上行，即经腹腔神经丛、内脏大神经、内脏小神经进入T4—T10脊髓后角，由此上传。一般认为，胰头、胰体和胰尾有双侧脊神经节传入纤维，但胰头可能主要来自右侧；胰尾则主要来自左侧。其他感觉的传入神经纤维伴随迷走神经走行，以实现非痛觉的反射活动。
（袁琼兰）