HIFU术前评估及围手术期处理
HIFU治疗肿瘤技术适用范围广，适应证多，特别适合于胰腺癌的治疗。但任何一种技术都不是全方位的，总有一定的范围和限度，HIFU技术也不例外。因此，选择好适宜治疗的病例，将能更好地发挥HIFU技术的作用。HIFU治疗是一种非侵入性的肿瘤外科治疗方式，充分的术前评估和适当的围手术期处理，会使患者更好地耐受HIFU治疗，提高治疗效果，同时降低HIFU治疗的风险，减少治疗相关并发症。
一、适应证与禁忌证
（一）适应证
（1）不能耐受手术者。
（2）手术不能切除者。
（3）预期生存期＞3个月。
（4）机载超声能清楚显示病灶。
（5）无明显的梗阻性黄疸。
（6）有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道。
（二）禁忌证
（1）胆肠吻合内引流术后，上腹腔结构改变，超声对病灶显示不清楚。
（2）胰腺手术后，HIFU治疗声通道上有金属异物或其他医用置入物。
（3）梗阻性黄疸，如在行胆道内支撑管引流或胆囊造瘘外引流的情况下则可行HIFU治疗。
（4）肠系膜上血管被肿瘤包裹、压迫、侵犯，伴肠系膜上静脉远端明显扩张。
（5）声通道上的大血管有钙化、老年女性有明显骨质疏松者HIFU治疗应谨慎。
（6）胰腺肿瘤曾经接受过＞45Gy的放射治疗。
二、HIFU治疗前准备
治疗前的准备工作应包括对胰腺癌的诊断和分期、对合并疾病和合并症的准备、镇静镇痛准备和HIFU治疗相关特殊准备等。
（一）胰腺癌诊断
通过组织细胞学检查、影像学检查及肿瘤标志物的检测，结合临床病史特征明确胰腺癌的诊断。影像学检查包括B超、CT、MRI和PET-CT等，可作为临床分期的依据。常用的肿瘤标志物检查包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和CA家族系列如CA19-9、CA125等。对于无病理学诊断者，原则上采用穿刺活检的方法获得。穿刺活检通常是在影像学技术如B超或CT引导下，对病灶进行穿刺，获取活体组织进行病理组织学检查。穿刺活检注意预防针道的出血和感染，前者可造成肿瘤细胞的局部播散，给HIFU局部治疗带来困难，后者可在感染区留下瘢痕，给HIFU治疗的声通道带来不良影响。
（二）对合并疾病和合并症的处理准备
由于胰腺癌HIFU治疗通常需要在镇静镇痛下进行，且治疗时间较长，而HIFU治疗的相当一部分病人是不能进行手术治疗者，其不能手术治疗的原因之一是病人合并了全身重要器官的疾病，故在HIFU治疗前，对患者全身器官的功能状况有一个全面的了解，针对患者的具体情况作好积极的准备，调整患者存在的一些器官功能状态和治疗患者合并的一些内科疾病，是HIFU治疗前准备的重要的一环。
HIFU治疗前需要采取措施消除患者的紧张、焦虑心情，积极纠正患者的酸碱电解质紊乱，加强患者的营养支持。需要强调的是，合并有内科疾病如糖尿病、冠心病、高血压、严重的心律失常、心衰、慢性支气管炎、肝肾功能不全、急性的感染性疾病以及急性粒细胞和血小板减少症等需要在其合并的疾病经过治疗，病情稳定后方可进行HIFU治疗。高血压患者在HIFU治疗前调整至血压稳定在临界水平即可；有急性心肌梗死史的患者需要6个月后方可进行HIFU治疗；呼吸功能不全的患者需在控制肺部疾病的同时，积极加强呼吸锻炼；糖尿病患者HIFU治疗前尽可能使血糖控制在5.6～11.2mmol／L的水平，HIFU治疗当天尽早治疗，缩短HIFU治疗前的禁食时间，治疗前、中、后检测血糖，防止低血糖、高渗性昏迷及酮症酸中毒等。
（三）镇痛镇静准备
胰腺癌HIFU治疗基本采用镇痛镇静方案，而非传统的静脉麻醉。所谓镇痛镇静，是使病人处于这样一种状态，即让病人能忍受不愉快的操作过程，同时保持足够的心肺功能，并且有能力对口头指令以及轻触摸刺激作出有意识的反应。镇痛镇静方案的实施是胰腺癌HIFU治疗中的关键步骤之一，可以帮助病人消除紧张、使病人放松、并处于安静的状态、减轻对疼痛的反应，并能准确地反映治疗中的感受，这是HIFU消融胰腺病灶过程中将安全性和有效性结合的关键之一。镇痛镇静准备包括以下3点。
1.病史询问
包括对阿片类止痛药（常用的有芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼皮肤贴剂多瑞吉、度冷丁、口服药美菲康等）、苯二氮
类镇静药（常用的有咪唑西泮、地西泮）的不良反应病史；药物过敏史（如考虑为过敏体质，应在术前准备抗过敏的药物）；最近一次用此类药物（阿片类止痛药及苯二氮
类镇静药）的时间；乙醇、烟草或其他药物滥用史，如近期有酗酒史，则要注意肝功能有无损害；每天大量吸烟者，要注意肺功能情况，并要求最好术前戒烟或减少吸烟量。
2.器械准备
生命体征监护仪（心电图、呼吸、血压、脉搏、末梢血氧饱和度监测）、氧气、简易呼吸器、吸引器、吸痰管、合适型号的口咽通气道等。
3.药物准备
包括治疗前用药、镇痛镇静药物、拮抗药等。治疗前用药包括抗胆碱药（如阿托品）、止吐药（如昂丹司琼、格拉司琼）等，目的是减少消化液的分泌和防止呕吐，以避免在镇静状态下将消化液或呕吐物吸入呼吸道以及呕吐对治疗的影响。镇痛镇静药物常使用芬太尼、咪唑安定等。镇痛镇静药物拮抗剂，如氟马西尼、纳洛酮等。
（四）HIFU治疗相关特殊准备
1.详细的病史询问和体格检查
了解病程长短、诊断和治疗情况及其效果，特别是当这类治疗可能影响到HIFU治疗的安全性、有效性时，更应力求全面了解。如HIFU治疗声通道上的组织是否接受过放疗和放疗的剂量；局部有无瘢痕、瘢痕的大小以及质地；局部有无窦道；过去肿瘤手术的情况，特别是局部有无置入物和消化道有无手术吻合口，这些情况不仅会干扰HIFU治疗，还可引起焦域外组织损伤等严重并发症。
2.完善HIFU治疗前的检查
目的是便于HIFU治疗后评价HIFU的治疗效果，以及对HIFU治疗前的新辅助治疗的效果进行评估，进一步确定肿瘤和HIFU治疗声通道的情况。HIFU治疗前的检查主要包括影像学检查和肿瘤标志物检测。阅读影像学检查图片时，除需了解肿瘤的功能和代谢状况外，还需了解病灶的性状、位置和毗邻关系，病灶和其邻近区域有无异物如银夹、支架、置管等置入物和钙化灶、动脉钙化等情况。异物和钙化组织易导致焦域外组织损伤或误伤。
HIFU治疗前超声波检查是观察和分析肿瘤的声像图特点的非常重要的一环，它不仅涉及到治疗前定位，而且与治疗时定位、实时监控、实时疗效评价和治疗后的疗效随访密切相关。对肿瘤声像图的观察应包括肿瘤的部位、大小、形态、数目、边界、内部回声的强度和分布、血供状况、血管内有无栓子形成、血流动力学参数的检测、周围组织结构的相应改变及毗邻器官结构有无压迫、推移等内容。详细记录观测到的声像图特点和数据，并将图像摄片、打印或存储，便于在肿瘤治疗中和随访检查时评价治疗效果和观察肿瘤的转归情况。
（1）部位
描述病变所在具体解剖位置，并确定与重要解剖标志的准确位置关系，有利于HIFU治疗中准确地确定病灶的位置。病灶与重要解剖标志的准确位置关系的表示应包括与重要解剖结构的空间位置关系即位于重要结构的前后、左右和上下以及距离等。
（2）大小
肿瘤体积大小的变化是反映肿瘤自身生物学行为的重要指标，同时也是评价HIFU技术是否有效的一个客观标准。二维超声测量病灶大小因受切面位置、呼吸动度、操作者手法等因素影响，其准确性小于CT和MRI。因此，超声波成像测量病灶大小需要一个相对客观的方法。目前用二维超声对病灶大小的测量方法有两种，其一是参考CT或MRI的断面像，探头垂直于皮肤，扫查方向平行或垂直于身体长轴进行超声检查，测量病灶的前后径（厚度）、左右径（宽度）、上下径（长度）；另一种方法是按照超声医生习惯的操作手法，根据WHO对实体肿瘤治疗后疗效的评价标准进行测量，即在不同的切面上寻找肿瘤的最大径，并记录下测量径线时的体位、位置和切面标记等参数。
（3）形态
对肿瘤形态的了解有助于治疗。通常以圆形、椭圆形或不规则形多见。
（4）病灶数目
胰腺肿瘤病灶的数目多为单个，也可以是多个。如为多个，应明确每一个所在的位置，并描述各病灶之间的上下、前后、左右空间关系。同时描述在哪种体位和切面获得的图像。这不但有助于制定治疗方案，如先治疗哪些病灶（通常为位置深的病灶），后治疗哪些病灶（通常为位置浅的病灶），以及治疗声通道的选择，还有助于治疗后对每一病灶的随访和疗效评价。
（5）边界
对HIFU治疗肿瘤而言，正确识别肿瘤的边界甚为重要。在临床上，多数胰腺肿瘤的边界是清楚或比较清楚的，但有部分肿瘤的边界模糊或不清楚。对边界模糊不清者，要仔细观察和对比声像图的细微变化特点，如病变与周围组织的回声强度和回声分布比较，病灶边缘有无回声增强或减低、有无边缘晕征存在、病灶边缘有无血管被压迫或推移等异常征象、彩色多普勒血流显像（CDFI）和能量多普勒显像（CDE）显示病变区域与周围组织血供状况比较有无异常等。总之，对肿瘤边界显示不清或识别不准，都可能导致治疗时间延长、发生误伤误治等不良后果，影响疗效，给治疗带来困难。
（6）内部回声
肿瘤本身的回声或内部回声是多种多样的，而且不同的肿瘤内部回声又各不相同。在声像图上，通常将回声强度分为六级：强回声、高回声、等回声、低回声、弱回声、无回声。胰腺癌以低回声为主。病灶的回声强度除与肿瘤本身有关外，还受到多方面的影响，如超声医师的视感觉误差、显示器灰阶级的多少、显示屏上的灰度与对比度的调节、超声仪操作台上各相关功能键的调节、探头频率的高低、切面的方向和角度、病灶显示的深度等。因此，客观地获得病灶的回声强度和回声分布的信息资料，对治疗中的实时疗效监控和治疗后的疗效随访评价非常重要。除了对回声强度进行判断外，还应分析回声的分布特点，包括回声强度是否一致、点状回声的稀密分布是否均匀、病灶内血管分布和血供状况、病灶内是否存在液性暗区、病灶内是否呈现囊实相间的结构或呈混合性块物等。目前肿瘤病灶内部回声的强度与HIFU治疗时选择声功率高低的关系尚不十分清楚，但有一点是肯定的，即内部回声越强，超声波能量越容易在病灶内沉积。
（7）肿瘤深度
在确定了肿瘤的部位、数目、大小、形态、边界和内部回声之后，要对肿瘤距皮肤的距离进行测量，即所谓肿瘤深度。通常测量两个径，即瘤体表面或浅面距皮肤的距离，和瘤体深面或底面距皮肤的距离。测量肿瘤深度的目的是为了选择不同焦距的治疗头。肿瘤的深度有两种表达形式，其一是超声医生常用的表达方式，即根据肿瘤的部位医生习惯所采用的体位和切面获得肿瘤图像，并在此位置上测定肿瘤的深度。其二是根据HIFU治疗的特殊性来确定肿瘤的深度，即测定肿瘤深面和浅面到所选择的声通道上皮肤的距离，为确定治疗头的焦距提供依据。
（8）血供状况
检测肿瘤的血供情况有助于制定治疗方案，原则上，富血供的肿瘤需要较高的超声波能量或在HIFU治疗前需要一些辅助治疗来减少肿瘤的血供，而乏血供的肿瘤需要相对较低的超声波能量。用二维超声显像（B型超声）很难真实反映肿瘤内部的血供情况。血供的检测和分析主要依赖CDFI和CDE及频谱多普勒技术。CDE显示最小血管的能力比CDFI高4～5倍，所以对肿瘤血管的显示选用CDE比CDFI更好。较好的彩超仪还能进行血管的三维重建显示。CDFI和CDE能显示肿瘤周围包绕的血管、从肿瘤边缘进入的血管、肿瘤内血管分布的多少，并检测出肿瘤血管的血流动力学变化参数。CDFI和CDE的主要优点在于，通过治疗前后的血管分布多少及血流动力学参数变化判断治疗效果。
（9）癌栓形成
由于癌栓可以阻塞血管管腔，阻碍血液流动，癌栓脱落可致远端微细血管阻塞，致肺、脑等栓塞，因此HIFU治疗前对癌栓部位的准确诊断十分重要。血管内癌栓形成可用二维超声或CDFI检测。彩超能够实时动态、沿着血管走行观察了解血管情况，因此在癌栓的定位诊断中超声较CT及MRI更直观全面。在二维超声图像上，癌栓多呈等回声或稍低回声。癌栓可局限于某一血管的某处、血管的某一分支或弥漫性存在于整条血管。CDFI可显示癌栓所在部位管腔狭窄，血流加速，色彩加深，如癌栓完全阻塞管腔，则阻塞部位无血流信号。有癌栓存在的病例，表明病情已属晚期，治疗效果可能欠佳。通过治疗前后血管内癌栓的变化比较，可对治疗效果作出判断。目前，HIFU技术已成功地应用于肝脏门静脉一级分支以下癌栓的治疗，治疗后随访观察癌栓显著缩小，门脉管腔再通。而有些部位癌栓邻近肿瘤治疗区，因担心治疗中或治疗后脱落而成为HIFU治疗禁忌证，如第二肝门处下腔静脉癌栓、股骨肉瘤股静脉癌栓等。当然，对有癌栓形成的胰腺癌患者是否适合作HIFU治疗，以及癌栓本身是否可用HIFU治疗或什么部位的癌栓可用HIFU治疗等问题尚在深入研究中。
（10）毗邻脏器情况
了解肿瘤与周围重要的脏器、血管的关系，如与脊柱、肠管、肠系膜上动脉等的关系，周围脏器血管是否受压、推移。对于选择治疗声通道，是否需要辅助措施，对肠道准备的要求等均有十分重要的指导意义。
3.治疗区皮肤准备
治疗前一天，治疗区域皮肤给予清洁，剃去毛发，并用肥皂水清洗该区域皮肤，以便去除污垢。清洗时，不可用力过猛，不使皮肤产生红肿，保持治疗区域皮肤完整，无破损，以免影响治疗；皮肤上有标记者，清洗时应注意保护标记，方法是首先去掉皮肤上保护标记的3M薄膜，待备好后再重做标记，并用3M薄膜保护。备皮范围最少要超过肿瘤边缘8cm。胰腺癌的备皮范围通常上起乳头水平，下至耻骨联合，两侧到腋后线。
4.胃肠道准备
常规胃肠道准备包括：
①饮食：治疗前3d进无渣饮食，避免产气食物；治疗前2d进流质，应注意保证足够营养的供给；治疗前1d8：00开始禁食，同时静脉给予营养支持，置胃管行胃肠减压，其目的是减少胃肠及胰液分泌，排空气体。
②导泻：治疗前一天傍晚口服导泻药物，如蓖麻油。注意由于甘露醇容易产气，遇热可能产生爆炸，不推荐用于HIFU治疗前的导泻用药。
③清洁灌肠：分别于治疗前晚21：00和治疗当天早晨6：00给予灌肠。其目的是彻底清洁肠道，并排除肠道内积气。清洁灌肠标准：灌肠的次数由灌肠后排出便的性状决定，直至排便呈液状、清晰、无粪渣为止。注意防止病人脱水、虚脱。
④口服肠道不易吸收的抗生素3d：减少肠道内细菌的产气。其目的是减少治疗时肠道损伤的机会和肠道内气体对HIFU治疗的干扰。
5.HIFU治疗前定位
HIFU治疗技术是一门新兴的学科，它是将高声强超声能量聚焦在某一点上，形成焦域，焦域处的超声能量极高，当它作用于生物组织的某处时，由于瞬态的高温（60℃～100℃）效应和空化效应，可使该处的组织凝固性坏死而形成生物学焦域。超声波在医学中的应用要求必须具备声通道，声波才能进入深部组织；随着声波传播距离增加，声能逐渐衰减。HIFU焦域的高声强能量除破坏病变组织外，同样也能破坏病变周围的正常组织。因此，为了保证HIFU治疗的安全性和有效性，必须对超声的入射通道进行选择，确定焦域的有效距离和移动范围以及病灶的毗邻关系，这一过程就叫定位。
HIFU治疗病灶时超声波的入射方向是从下往上，与治疗前超声波检查比较，患者的体位发生了较大变化，病灶与体表的位置关系发生了相对移动。因此，所有肿瘤病例行HIFU治疗前，均需要在HIFU治疗床上常规行超声定位，其目的包括：
（1）确定是否适合HIFU治疗
HIFU治疗的最基本的要求是机载显像超声能显示的肿瘤。机载超声不能显示的肿瘤不适合HIFU治疗。
（2）选择声通道和确定治疗方案
声通道是指治疗超声可能经过的组织范围。HIFU治疗所选择的声通道是治疗超声能安全到达治疗区并能最大范围的覆盖治疗区的最短的组织通道。安全是指声通道内无易损伤的组织结构，如含气组织器官等。最大范围的覆盖要求声通道上对超声有强反射的组织结构（如钙化组织、瘢痕组织等）尽可能的少，有利于治疗超声更多的到达治疗区。声通道在控制界面表现为以焦点为顶点的一个三角形（图3-15-9）。根据机载超声显露肿瘤的范围确定是进行完全治疗还是进行部分治疗，肿瘤能被完全显露并在治疗头焦距的范围内可以考虑进行完全治疗，而肿瘤仅被部分显露适合进行部分治疗（姑息治疗）。肿瘤的完全显露是指整个肿瘤能在机载显像超声扇形图像的中轴线（声通道的中轴线）上被清楚地显露，声通道上没有易损伤的组织结构（图3-15-10）。
图3-15-9 声通道聚焦夹角(https://www.daowen.com)
图3-15-10 肿瘤治疗时，声通道上应无易损伤的组织结构
（3）治疗体位的选择
通过体位的调整结合治疗头的运动来获得最大的HIFU治疗声通道。
（4）选择治疗头的焦距
在确定了声通道和治疗体位后，在此基础上根据治疗目的选择治疗头的焦距。治疗头选择的基本原则是在治疗体位确定的情况下，在HIFU治疗的声通道内，治疗肿瘤深面时，治疗头到体表的最短距离应大于1cm。
（5）确定HIFU治疗的辅助措施和装置
HIFU治疗的声通道并不是固定不变的，可以通过一些辅助措施和装置使声通道得到改善。胰腺癌HIFU治疗时常会应用推挤肠道装置，以显露被肠道遮挡的肿瘤，如准备不同大小的肠道推挤水囊。病人俯卧于治疗床上，首先确定肿瘤的位置，然后将治疗头上移，将腹壁挤向肿瘤，此时胃肠道常被推挤离开或被完全压扁，超声可清楚地显示肿瘤的位置和毗邻关系，并可见治疗头的焦域在肿瘤的深面或更深。然后，将治疗头下降，在治疗头与腹壁之间置入一推挤水囊，上升治疗头，将肿瘤周围的胃肠道挤开或压扁，使肿瘤和其毗邻关系显示清楚。
三、HIFU术后观察与处理
（1）HIFU治疗结束后，首先检查治疗区皮肤有无红肿、划痕、水泡、苍白、橘皮样改变、棕褐色、焦黑或焦痂等变化。需要特别注意治疗区皮肤的温度，若皮肤温度高，应将治疗区皮肤继续浸泡于低温的脱气水里，待皮肤温度正常或明显下降。皮肤温度高于正常皮温且皮肤完整的情况下，可给予间断冰敷或冷敷，但应注意防止皮肤冻伤。极少数病人可有皮肤损伤，几乎所有损伤都是Ⅰ度或浅Ⅱ度皮肤灼伤，仅需保持局部无菌和干燥或局部给予磺胺嘧啶银外用即可。检查治疗区皮肤温度时，应将手掌或手背皮肤紧贴于治疗区皮肤30～60s，才能获得治疗区皮肤的可靠温度。移动病人时应注意保护治疗区皮肤。
（2）心电监护仪动态监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征变化。
（3）监测体温，治疗后前3d应每8h测量一次，发热病人按发热病人体温测量的原则处理，体温正常者每日2次。
（4）治疗区疼痛，应了解治疗区疼痛的部位、性质、持续时间。必要时予对症治疗。
（5）观察腹部情况：有无腹痛、压痛等腹膜刺激征，观察有无邻近脏器损伤。
（6）观察粪便性状，了解有无肠道损伤。
（7）保持胃管通畅，观察引流液性状，如颜色和量，以便观察有无胃损伤。
（8）脊髓损伤：从未发生过，但有发生的可能性。高危因素是有严重骨质疏松的病人或椎体已被肿瘤破坏，此时治疗超声有可能穿过脊椎到达椎管或椎体的后侧缘，从而导致脊髓损伤。对于有严重骨质疏松或椎体已有破坏的病人，避免治疗声通道经过脊椎。
（9）胰腺癌病人HIFU治疗后胃管留置72h，禁饮72h，监控血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶变化。当病人腹部体征阴性、血尿淀粉酶正常、血糖正常、胃液和大便无异常时方可进食。首先进食流质，若无不良反应可逐渐恢复至正常饮食。
（10）继发感染：凝固性坏死灶吸收缓慢，加上一些使局部或全身抵抗力降低的因素（如化疗、放疗），凝固性坏死病灶有可能发生继发性感染，局部可表现为红、肿、热、痛等。应给予有效的抗生素治疗。
四、HIFU术后疗效评价与随访监测
HIFU治疗后疗效评估与开放性手术不同。后者主要以手术切除肿瘤的程度以及术后临床表现来评价。HIFU治疗使肿瘤组织凝固性坏死，但坏死肿瘤组织仍表现占位，坏死组织的吸收从周边开始，逐渐向中心进展，这是一个缓慢的过程。因此，必须在HIFU治疗后的早期阶段，及时对整个肿瘤组织的活性情况进行评价，判断肿瘤是否被热“切除”以及热“切除”的范围，决定是否需要再次HIFU治疗或其他治疗。
对肿瘤组织活性评估有两类方法，一是对肿瘤组织进行病理组织学检查，这是评价凝固性坏死的最好的手段，但用于全面评价被治疗肿瘤是否完全凝固性坏死是非常困难和不现实的。因为要想全面的评价必须满足下列条件：
①被治疗的肿瘤必须通过手术完全切除；
②切除的标本必须全面地检查，常需要连续的切片，并在每个切片内选择一些区域内的组织进行病理检查；
③病理检查的内容需要包括光镜、电镜甚至酶组织化学的检查。
不论从技术上、经济上还是病人的接受程度上，要满足上述条件都是非常困难的。临床上常采用的方法是在影像学技术引导下的穿刺活组织检查，这种方法仅能反映穿刺点组织的状况，而不能反映也不能代表整个被治疗区的肿瘤状况，可用于影像检查怀疑有肿瘤残留或复发的情况。
另一类方法包括临床表现、受累组织器官的功能变化、肿瘤标志物和影像学检查，由于这类方法具有非侵入性、重复性好、综合判断准确性高等优点，是临床上常采用的方法。临床表现和受累组织器官的功能变化，只能粗略地反映肿瘤的功能状态，对判断HIFU治疗是否有效有帮助，但不能确定HIFU热“切除”的范围。肿瘤标志物检测，对确定治疗是否有效和随访肿瘤是否复发有帮助，但它受多种因素影响，如阳性率、假阳性、假阴性等的限制。因此，肿瘤标志物只能作为评价HIFU治疗效果评价的辅助方法，必须与影像检查的结果相结合，才能准确判断HIFU热“切除”的范围以及有无复发。HIFU治疗效果的影像学评价包括解剖影像、功能影像和解剖功能影像，它们在HIFU治疗效果评价中的作用各不相同。
（一）解剖影像学
主要是通过肿瘤的大小来判断HIFU的治疗效果，这类影像学的检查手段包括B超、平扫CT和平扫MRI等。在HIFU治疗后早期判断HIFU热“切除”范围中几乎没有作用，但在HIFU治疗后的长期随访中，对判断HIFU治疗效果有一定的帮助。如在长期随访中发现肿瘤的体积无变化或缩小，说明HIFU治疗有效，相反，发现肿瘤体积增大或出现新的病灶，提示肿瘤局部复发或转移。
（二）功能影像学
主要通过检测肿瘤细胞的代谢状况和肿瘤组织内的血液供应情况，来反映肿瘤的功能即活性状况。这类方法既可确定治疗区是否凝固性坏死，也可初步判断坏死区的范围以及是否复发和治疗区的转归，但不能准确地确定HIFU热“切除”的范围。因此在HIFU治疗后的早期影像学中，仅辅助解剖影像确定HIFU热“切除”，在长期影像学评价中也必须与其他评价手段相结合，是临床上较常用的HIFU治疗效果的评价手段，所用的方法主要有放射性核素显像和DSA。
1.放射性核素显像
用放射性示踪剂检测肿瘤细胞的代谢功能和肿瘤组织内的血液供应，反映肿瘤的功能状况。优点是敏感性高，缺点是定位较差，边界不清，主要用于定性。常用的胰腺癌HIFU术后的放射性核素显像方法是PET（正电子发射断层摄影术），用代谢显像剂（如18F-FDG）检测肿瘤的功能状况，是一种敏感性和准确性极高的检查方法，临床上常用于：
①良恶性肿瘤的鉴别诊断。
②肿瘤病灶的早期定位与组织活检部位的选择。
③肿瘤病程的分期与预后判断。
④肿瘤治疗效果的评价。
⑤鉴别肿瘤治疗后残存组织的性质，即治疗后局部残存病灶已坏死或仍为存活肿瘤组织。
⑥肿瘤治疗后复发的早期判断与复发病灶的定位等。
PET是最有前途的功能影像，但价格昂贵，临床应用受限。
2.数字减影血管造影
数字减影血管造影（DSA）能够显示肿瘤血管和染色来反映肿瘤功能状况。由于仅能显示200 μm以上血管，而不能显示肿瘤的毛细营养血管，所以只能对肿瘤功能状态进行大概评价，不利于指导进一步的HIFU治疗。另一方面，肿瘤常由多根动脉供血，甚至可以由动静脉双重供血，而DSA仅显示所造影的动脉血管的供血情况，不能反映整个肿瘤的血液供应情况。DSA最大优点是在评价功能的同时可进行栓塞治疗，并可帮助发现多发病灶、局部转移和残留病灶并在HIFU治疗控制主瘤的同时，协助控制其他病灶和消灭残留病灶。
（三）解剖功能影像
通过对比增强造影的方法，评价HIFU治疗区的肿瘤组织是否凝固性坏死，并能精确评价凝固性坏死（热“切除”）的范围。解剖功能影像是评价HIFU治疗效果的最主要的手段，也是必须的手段。其他的评价手段只有和解剖功能影像评价相结合，才能客观地反映HIFU治疗的效果。常用的方法是对比增强CT和增强MRI。评价的内容包括：确定是否完全热“切除”，决定是否需要进一步的HIFU治疗或其他治疗；确定治疗区的转归，包括肿瘤大小的变化、有无复发或转移，帮助判断预后等。
1.对比增强CT
能准确地判断凝固性坏死的范围，确定治疗是否彻底，帮助发现新病灶或局部复发。检查的内容包括平扫显像和增强显像，增强显像应包括动脉期、静脉期和延迟期。检查的时间是HIFU治疗后7～14d。主要的影像学表现包括：
①治疗区内无强化。
②治疗区的边缘有一薄层的强化带，治疗区的边界清楚。
③治疗区内密度降低（图3-15-11）。
图3-15-11 胰腺癌HIFU治疗后平扫和增强CT的影像学变化
A、B为治疗前；C、D为治疗后。
如治疗区覆盖整个肿瘤，表明肿瘤被HIFU完全治疗，病人进入随访观察阶段。随访CT检查可见治疗区的边界更清楚，治疗区体积缓慢缩小，延迟期有时仍可见边缘强化带。不完全治疗的影像学表现为：治疗区内出现不规则强化，特别是边缘区，如有不规则宽大强化或结节状强化，提示肿瘤残留或肿瘤复发，需进一步的治疗。对比增强CT检查的缺点包括，缺乏多轴位断面成像，有时对病灶边缘肿瘤的功能状态的判断欠准确，以及对乏血供肿瘤的功能状态确定有时有困难。
2.对比增强MRI
与CT相比，MRI具有多轴位断面和多序列，以及不受骨性结构影响的优点，这些优点可以帮助进一步研究HIFU治疗后的生物学变化；更能准确地定位和确定治疗区的毗邻关系；适用的范围更广。对比增强MRI检查的时间应在HIFU治疗后7～14d进行，增强应包括最少三阶段成像，即动脉期、静脉期和延迟期。初步研究表明T2加权影像的信号降低是凝固性坏死的标志，这种信号的降低随时间的推移而更加明显，与病理组织学研究发现凝固性坏死组织的脱水是一个渐进的过程相一致。热“切除”对比增强MRI的影像学表现如下：与治疗前比较，治疗后多数情况可见T1加权影像的信号增加，T2加权影像的信号降低；治疗区内无强化，治疗区边界清楚，其边缘可见一薄层强化带，病理组织研究发现，薄层强化带是周边组织对热“切除”的炎症反应。若治疗区覆盖整个肿瘤，初步表明肿瘤被完全治疗，不需要进一步的HIFU治疗，病人进入初期随访观察阶段。随访可见治疗区缓慢缩小，边缘强化带持续存在，如强化带出现不规则增宽或出现结节状强化，以及治疗区内结节状或不规则的强化现象，应考虑肿瘤复发的可能，需要进一步的治疗。
根据放射病理学研究结果，CT和MRI影像可发现2～3mm的凝固性坏死区，暗示小于2～3mm的肿瘤可能遗漏，在HIFU治疗后应密切随访。根据肿瘤的倍增时间理论，估计残留病灶经过3～6个月的生长，CT和MRI检查完全能发现。因此，HIFU治疗后3～6个月复查CT或MRI，影像学表现为治疗区结节状或不规则的强化，以及治疗区边缘的强化带出现不规则的增宽或结节状强化，提示存在残留病灶或局部复发；若肿瘤的大小无变化或肿瘤缩小，同时也无前述异常的强化现象，提示肿瘤在治疗后发生完全凝固性坏死，病人进入常规随访阶段。对怀疑有残留或复发又不能确诊者，可密切随访观察，即每隔1～3个月复查MRI、CT，或行PET检查。
3.彩色多普勒超声
仅根据灰阶变化来判断肿瘤的活性是不够的，血流的变化可初步反映肿瘤的功能状态，由于彩色多普勒超声（CDFI）对毛细血管的血流显示差，很难准确地反映治疗区组织是否凝固性坏死以及凝固性坏死的范围。近来研究发现声学造影可准确地确定凝固性坏死的范围，适用于胰腺癌等实体肿瘤。其检查结果受操作者的技能影响大，可比性相对较差，临床作为其他解剖功能影像的辅助或初步筛选的随访评价手段，常在两次其他解剖功能影像随访的间隔时间内进行，作为一种它们的补充。
（四）影像学评价手段的选择原则
由于各种影像学评价手段各有其特点，为了更全面、更客观地评价HIFU治疗效果，有必要将不同的影像学评价手段按一定的原则进行有效的结合。
1.解剖功能影像是评价HIFU治疗效果的基础
对比增强CT、MRI影像是常用的解剖功能影像，它们既能精确显示肿瘤的大小、形态、位置和毗邻关系，又能显示肿瘤的功能状态，是评价HIFU治疗效果的首选评价手段，是其他影像学评价的基础。也就是说其他影像学评价必须和解剖功能影像相结合，才能对HIFU治疗效果进行比较准确的评价。
2.解剖功能影像的选择
是选用对比增强CT还是选用对比增强MRI，这由医生的经验和检查目的来决定。对于乏血供的胰腺癌病灶，更倾向于选择增强MRI评价。
3.放射性核素显像
从理论上讲，PET是评价HIFU治疗效果的优秀手段，但初步的临床应用结果不太理想，PET在评价HIFU治疗效果中的作用还有待于进一步探讨。目前应用PET进行评价时，只能作为解剖功能影像的补充评价手段，不能单独评价HIFU治疗效果，还是需结合解剖功能影像。
4.DSA检查
DSA是一种侵入性检查，不作为常规手段，只是在考虑需要进一步治疗肿瘤时才决定是否采用。可作为CDFI和CT或MRI检查的补充，它可发现CDFI和CT或MRI未发现的病灶，并同时进行治疗。因受肿瘤多源性血供的影响，有时很难全面反映肿瘤的血供，一般不单独用来评价肿瘤的功能状态，常需与CT或MRI联合评价肿瘤功能。
（五）影像学评价的时间
HIFU治疗后7～14d进行早期影像学评价，确定HIFU热“切除”的范围，决定下一步的治疗方案。针对以完全消融为目的胰腺癌HIFU治疗，在早期影像学评价肿瘤被完全热“切除”后3个月，还需进行再次影像学评价，以确定肿瘤是否被真正完全热“切除”。随访影像评价：在HIFU治疗后2年内，每1～3个月进行一次评价；在HIFU治疗2年以后，每3～6个月进行一次评价。
（六）胰腺癌HIFU治疗疗效评价标准
胰腺癌HIFU治疗的疗效评价标准分为早期疗效评价标准和长期疗效评价标准。早期疗效评价标准主要是针对被治疗肿瘤的局部控制情况，根据实体瘤疗效的客观评价标准制定，参见本书相关章节。
HIFU治疗胰腺癌疗效的长期评价标准的内容包括：不同随访时间的生存率、局部复发率和转移率，以及病人的生存质量。生活质量评分包括病人活动能力的评分，即KPS评分、疼痛评分、临床获益反应（clinical benefit response，CBR）等。CBR，又译为临床受益疗效，其主要评估指标如下：①止痛药的使用量减少超过50%；②疼痛程度降低超过50%；③体力状况指数增加超过20分；④如上述三条标准均处于稳定状态，则体重持续增加幅度超过7%，而且持续4周以上。上述指标至少有一项达到并连续4周以上，而且其他指标没有任何恶化的情况下，才判断为临床受益改善。