胰腺癌HIFU治疗的前景及未来
HIFU治疗实现了真正的无创治疗，是非常有前景的肿瘤治疗手段。综合目前基础与临床研究以及临床应用的结果，HIFU治疗胰腺癌、控制胰腺癌疼痛的有效性和安全性得到肯定，但目前的临床研究普遍存在样本量较少的不足，尚需大规模的随机对照临床研究结果确定HIFU在胰腺癌治疗中的确切地位。另外，HIFU在包括胰腺癌在内的肿瘤治疗中的作用仍在不断探索，如通过声热作用控制药物释放、逆转耐药等，研究成果能否为胰腺癌的HIFU治疗提供进一步支撑值得期待。
HIFU技术治疗肿瘤属于一种局部治疗方法，正如手术、放疗、化疗等其他方法在肿瘤治疗中常常是联合应用一样，HIFU在胰腺癌的治疗中无疑会与其他方法联合应用。这些治疗肿瘤的措施怎样和HIFU治疗相结合，以形成胰腺癌治疗的综合方案，这将是HIFU治疗胰腺癌临床的重要议题。胰腺癌综合治疗方案主要是根据肿瘤分期、治疗目的以及HIFU治疗与这些治疗手段的相互影响等来确定，如其他治疗措施所致肿瘤的液化坏死，由于液体的声衰减能力低，HIFU在液体内很难形成高温，使液体内的肿瘤细胞残留，不利于HIFU对治疗区肿瘤的完全灭活；放射治疗后的皮肤等软组织，由于受放射治疗的影响，使皮肤等软组织对治疗超声的敏感性大大增加，治疗区内的皮肤等软组织容易被治疗超声损伤等。因此，为提高治疗效果和减少并发症，所制定的综合治疗方案应考虑：HIFU治疗与哪些治疗手段相结合；其治疗的顺序如何安排；治疗的剂量是多少；疗程是多少；每个疗程的时间是多少；以及HIFU治疗的时机等。为回答这些问题，进一步深入研究仍待进行。
胰腺癌患者初次就诊时，75%的患者伴有腹部、腰背部等部位疼痛，癌痛严重降低患者的生活质量和对治疗的依从性。因此，减轻胰腺癌患者的癌性疼痛是肿瘤综合治疗的重要组成部分。HIFU作为一种无创治疗技术在临床上得到快速发展，特别是在缓解胰腺癌痛方面越来越受到医务人员和患者的青睐。在笔者的研究中，纳入伴有癌痛的晚期胰腺癌患者12例，共接受13疗程针对胰腺肿瘤病灶的HIFU治疗，结果5例患者完全停用止痛药物，4例患者止痛药物用量减少，2例患者止痛药物降级使用，总有效率达84.6%（表3-15-1）。这一研究成果与既往文献报道相一致。Strunk等研究入组15例胰腺癌伴癌痛患者，HIFU治疗结束后，12例患者癌痛得到明显缓解，缓解率为80%。Marinova等报道的一项包含13例胰腺癌患者的研究结果提示，HIFU治疗的癌痛缓解率为77%。胡斌等研究入组60例中晚期伴癌痛的胰腺癌患者，经HIFU治疗后，患者疼痛消失18例，减轻39例，疼痛缓解有效率95%。一篇国外的Meta分析结果显示，23项研究包含567例伴有癌痛的胰腺癌患者接受HIFU治疗后，其中459例患者的疼痛得到部分或完全缓解，有效率为81%（95%CI 0.76%～86%）。研究结果共同提示，HIFU作为一种非侵入性热消融技术，可以有效缓解胰腺癌患者的癌痛，减少止痛药物的使用剂量甚至使患者停用止痛药物，且无明显不良反应，在治疗癌痛方面应用前景极为广阔。但HIFU治疗胰腺癌相关性疼痛的具体机制尚需深入研究。
表3-15-1 HIFU治疗前后胰腺癌患者止痛药物使用对比
续 表
注：“／”停用止痛药物；“—”非甾体类抗炎药未转化为等效吗啡剂量。
此外，目前HIFU治疗胰腺癌临床应用中尚存在的问题包括：
（1）如何更有效避免胃肠道气体的声障作用。(https://www.daowen.com)
（2）HIFU治疗中实时疗效判断。国外有学者开始研究非侵入性的测温技术，使其既不影响声场，又能较真实地反映受辐照组织的温度变化。MRI是其中较成功的手段之一，由于其测温原理是基于组织升温后的自身变化，不需在组织中留置材料，从而可避免对声场的影响，且可同时监控靶区温升和组织变化。从目前的技术看，MRI在治疗中实时监测的实时性、简便性、可操作性等方面尚不及B超。
（3）恶性肿瘤呈浸润性生长，肿瘤实际波及范围远较手术所见或其他辅助检查手段发现之范围宽，HIFU治疗时，如何既能力求破坏全部恶性组织，又尽量避免正常组织不必要损伤以保存功能，目前尚未能确定超声的辐照范围。
（4）用怎样的思路和方法建立HIFU的治疗剂量学。
（5）HIFU治疗胰腺癌体外模型的建立。笔者课题组将SD大鼠肝组织包被在琼脂糖凝胶中进行HIFU消融（图3-15-12），进行了有益探索。
事实上，这些问题不仅存在于HIFU治疗胰腺癌，同样存在于HIFU治疗其他肿瘤，值得深入探讨。
图3-15-12 HIFU消融体外琼脂糖凝胶模型的建立
A.将SD大鼠肝组织包被在琼脂糖凝胶中；B.HIFU术中超声回声变化；C.从左至右分别为：空白组（非琼脂糖凝胶包被，未经HIFU消融）、对照组（琼脂糖凝胶包被，未经HIFU消融）、实验组（琼脂糖凝胶包被，经HIFU消融）。
（朱忠政 许 青）