签署知情同意书(治疗师、患者及家属签名)

八、签署知情同意书(治疗师、患者及家属签名)

强迫症团体认知行为治疗需符合心理治疗伦理规范,具体可以参考《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》(第二版,简称《伦理守则》)。下面提供的是《心理治疗协议》的范例,具体实施时在《伦理守则》范围内,结合所属机构规定,可以调整相应协议内容。如果心理治疗师需要对团体治疗过程进行录音或录像,除了在《心理治疗协议》里告知来访者录音(录像)的用途、保管方式和删除时间等相关信息,符合保密原则,还需另行签署知情同意书,获得来访者治疗录音(录像)的知情同意。团体心理治疗师还需和观察者签署知情同意书。

心理治疗协议(范例)

(姓名):

你好!

以下是关于_______(机构名称) (姓名) 治疗师(资质)开展的团体心理治疗的一些基本事项。请阅读后在最下方签上你的姓名,以表明你已经仔细核审过这些条款。

治疗时间的长短及频率

心理治疗通常以定期访谈的形式进行,每次治疗120分钟,每周_______次,共12次。其中第1次及第12次为包括家属(或对你治疗支持的成员)参与的健康宣教。

收费政策

包括费用明细(治疗前评估及正式治疗收费)以及付费时间及方式等。

保密性

对于你向我提供的信息,我绝对严格保密,没有你的同意,我绝对不会泄露出去。

如果需要与同事及学生讨论与督导案例,或者需要会诊你的问题以便进一步实施治疗,以及用于论文及学术交流,我会尽力隐去有关你身份的信息,包括使用化名。

保密例外:根据法律规定,当你自己或他人的生命由于各种原因受到侵害时,治疗师将突破保密原则,联系你提供的紧急联系人(姓名)(联系电话:______),必要时会报警。

观察者协议(https://www.daowen.com)

由于治疗的必要性及客观性,在治疗当中会有一名观察者出席,他(她)的作用和治疗师同样重要,观察者在团体内不参加团体内的任何讨论,在治疗结束后从观察整个治疗过程、进展的角度和治疗师共同讨论治疗内容。当然,观察者也是受训的心理治疗师,同样遵守团体规则。

其他相关事项

(1)你有责任按时出席每次治疗活动,因为缺席会影响这个团体。

(2)你有责任积极参与团体的讨论和练习,因为这是团体治疗起作用的重要因素。

(3)你不能在治疗时间酗酒、吸烟等。

(4)你不可在团体活动期间与其他成员有性方面的牵连。

(5)你不可在团体中使用暴力或以言辞伤害其他成员。

(6)你必须对团体内其他成员所做及所说的内容保密。

(7)你有权在任何时候终止治疗,但预付的治疗费用将无法退还。如果你愿意,我可以为你推荐其他有资格的心理治疗师。

签字同意

我已经阅读并理解上述条款,同意与 (姓名) 治疗师建立职业性心理治疗关系。

来访者: (姓名) 联系电话:________

日期:________    

治疗师签字: 姓名   日期:________