第五节 梗死
器官或局部组织由于血管阻断、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死(infarct)。梗死属于坏死的一种类型，一般是由于动脉阻塞而引起的局部组织缺血坏死，但静脉阻塞，使局部血流停滞缺氧，也可引起梗死。
一、梗死的原因和条件
任何引起血管管腔阻塞，导致局部组织血液循环中断和缺血的原因都可引起梗死。
(一) 梗死的原因
1. 血栓形成
血栓形成是梗死发生的主要原因。如冠状动脉和脑动脉的粥样硬化合并血栓形成，可分别引起心肌梗死和脑梗死，趾、指的血栓闭塞性脉管炎引起趾、指梗死(坏疽)等。静脉内血栓形成一般只引起淤血、水肿，但肠系膜静脉主干血栓形成而无有效侧支循环时，可引起相应肠段的梗死。
2. 动脉血栓
动脉血栓多为血栓栓塞，亦可见于气体、羊水、脂肪栓塞等。由血栓栓塞引起的肾、脾和肺的梗死远比血栓形成引起的多见。
3. 血管受压闭塞
血管受压闭塞见于血管外肿瘤的压迫，肠扭转、肠套叠和嵌顿疝时肠系膜静脉和动脉受压，卵巢囊肿扭转及睾丸扭转等致局部血管受压闭塞，发生缺血性坏死。
4. 动脉痉挛
动脉痉挛常发生在已有狭窄病变的动脉，如冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，又因情绪激动等引发动脉血管持续强烈痉挛，造成血管腔闭塞，发生心肌梗死。
(二) 梗死的条件
血管阻塞是否造成梗死，主要取决于以下因素。
1. 供血血管的类型
有双重血液供应的器官，其中一条动脉阻塞，另一条血管可以维持供血，通常不易发生梗死。如肺有肺动脉和支气管动脉供血，肺动脉小分支的血栓栓塞不会引起梗死；肝有肝动脉和门静脉双重供血，也很少发生梗死；前臂和手有平行走向的桡动脉和尺动脉供血，且有丰富的吻合支，因而前臂和手绝少发生梗死。一些器官动脉吻合支少，如肾、脾及脑，动脉迅速发生阻塞时，常易发生梗死。
2. 局部组织对缺血的敏感程度和全身血液循环状态
心肌与脑组织对缺氧比较敏感，短暂的缺血也可引起梗死。全身血液循环在贫血或心功能不全状态下，可促进梗死的发生。
二、梗死的病理变化及类型
(一) 梗死的一般形态特征
梗死是局限性的组织坏死，其形态因不同组织器官而有所差异。
1. 梗死灶的形状
梗死灶的形状取决于该器官的血管分布方式。多数器官的血管呈锥形分支，如脾、肾、肺等，故梗死灶也呈锥形，切面呈扇面形或三角形，其尖端位于血管阻塞处，底部为器官的表面(图4-5-1)。冠状动脉分支不规则，故梗死灶呈地图状。肠系膜血管呈扇形分支，支配某一段肠管，故肠梗死灶呈节段形。
图4-5-1 肾动脉分支栓塞及肾贫血性梗死示意图
2. 梗死灶的质地
梗死灶的质地取决于坏死的类型。梗死灶为凝固性坏死的(肾、脾、心肌)，新鲜时由于组织崩解，局部胶体渗透压升高而吸收水分，使局部肿胀，略向表面隆起，切面可略凸出。梗死灶为陈旧性梗死的则较干燥，质硬，表面下陷。梗死灶为液化性坏死的(脑)，新鲜时质地软、疏松，日久液化成囊状或被增生的星形细胞胶质纤维所代替，最后形成胶质瘢痕。
3. 梗死灶的颜色
梗死灶的颜色取决于病灶内的含血量。含血量少者，颜色灰白，称为贫血性梗死(anemic infarct)；含血量多者，颜色暗红，称为出血性梗死(hemorrhagic infarct)。
(二) 梗死的类型
根据梗死灶内含血量的多少，将梗死分为以下两种类型。
图4-5-2 肾贫血性梗死
注：肾皮质可见1个呈三角形(立体为锥形)的灰白色病灶，其尖端指向肾门，底部靠向肾表面，边界清楚，有红褐色出血充血带。
1. 贫血性梗死
(1) 发生部位：多发生于组织结构较致密，侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心肌和脑组织。当这些器官的动脉血流阻断后，供血区及其临近的动脉分支发生反射性痉挛，将血液从供血区挤压出去，该区的组织细胞因缺血而变性、坏死，细胞崩解，局部渗透压升高，挤压间质内的小血管，从而使该区保持贫血状态。脑组织结构虽然疏松，但梗死主要发生在终末支之间，仅有少许吻合支的大脑中动脉和大脑前动脉供血区，梗死时不造成明显出血，因而脑梗死多为贫血性梗死。
(2) 病变特点：梗死灶呈灰白色，故称为贫血性梗死(又称为白色梗死)。新鲜梗死灶常略肿胀，表面稍隆起，与正常组织间界限较清楚，梗死灶与正常组织交界处因炎症反应常见暗红色充血出血带，是由于坏死灶周围小血管扩张充血所致(图4-5-2)。晚期病灶表面下陷，干燥、坚实，暗红色出血带消失。陈旧性梗死灶由肉芽组织和瘢痕组织取代。
2. 出血性梗死
(1) 发生部位：常见于肺、肠等。
(2) 发生条件：肺具有肺动脉和支气管动脉双重血液供应，两条动脉之间有丰富的吻合支；肠虽然无双重血液供应，但其吻合支非常丰富，因此这些器官不易发生梗死。这些器官发生梗死除了具备血流中断外，还须具备以下条件。①器官内有严重淤血，影响有效侧支循环的建立，因此局部出现缺血性坏死。如肺梗死发生的条件是肺动脉阻塞前，肺已经有严重的淤血，肺静脉和毛细血管内压增高，当肺动脉分支阻塞时，支气管动脉的压力不足以克服局部范围内的肺静脉压力增高所产生的阻力，肺动脉和支气管动脉之间有效侧支循环难以建立，以致局部血流中断发生梗死。局部组织坏死后，淤积于静脉的血液和来自支气管动脉的血液，从缺血损伤的毛细血管内大量漏出，进入坏死组织内，形成弥漫性出血。②肠和肺的组织结构较疏松，富有弹性，梗死初起时在组织间隙内可容多量出血，当局部动脉血管阻塞、动脉反射性痉挛及组织坏死吸收水分而膨胀时，也不能将漏出的血液挤出梗死灶外，所以梗死组织内存留的血液较多。
(3) 病变特点：梗死灶呈暗红色，故称为出血性梗死(又称为红色梗死)，除局部组织坏死外，还有明显的弥漫性出血，梗死区与正常组织间界限不清楚。肺的出血性梗死为底靠胸膜、尖指向肺门的锥形病灶，常位于肺下叶，多发性，大小不等。梗死灶质实，暗红色(图4-5-3)，略向表面隆起。镜下表现为组织坏死伴有弥漫性出血。临床上，因梗死灶的胸膜发生纤维素性胸膜炎，可出现胸痛；因支气管黏膜受刺激和肺出血，可引起咳嗽及咯血；因为组织坏死可引起发热及白细胞总数升高等症状。
肠梗死常见于肠套叠、肠扭转和嵌顿性疝。多发生于小肠，通常只累及某一段肠管，梗死的肠壁因弥漫性出血而呈紫红色，因淤血水肿，肠壁增厚、质脆、易破裂，肠腔内充满混浊的暗红色液体(图4-5-4)。临床上，因血管阻塞，肠壁肌肉缺氧引起持续性痉挛致剧烈腹痛；因肠蠕动加强可产生逆蠕动引起呕吐；肠壁坏死累及肌层及神经，引起麻痹性肠梗阻；肠壁全层坏死可致穿孔及腹膜炎。
图4-5-3 肺出血性梗死
注：肺组织内可见1个暗红色楔形梗死区，其尖端指向肺门，底部朝向肺表面，梗死区肺组织出血、坏死箭头处。
图4-5-4 肠出血性梗死
注：部分小肠肠管增粗，暗红色，高度水肿、淤血。
三、梗死的结局及对机体的影响
梗死灶形成后，引起病灶周围的炎症反应，血管扩张充血，并有中性粒细胞及巨噬细胞渗出。在梗死发生24～48h，肉芽组织已开始从梗死灶周围长入病灶内，小的梗死灶可被肉芽组织完全取代机化，以后变为纤维瘢痕。大的梗死灶不能完全机化时，则由肉芽组织和后期转变成的瘢痕组织加以包裹，病灶内部可发生钙化。脑梗死则可液化成囊腔，周围由增生的胶质瘢痕包裹。
梗死对机体的影响，取决于梗死的部位、梗死灶的大小以及梗死后伴随情况等。肾、脾的梗死一般影响较小，肾梗死通常出现腰痛和血尿，不影响肾功能；脾梗死可有局部刺痛。心和脑较大范围的梗死，常引起严重后果。四肢、肺、肠梗死等可继发腐败菌的感染而造成坏疽。
小结
血液循环障碍分为局部性和全身性血液循环障碍。全身性血液循环障碍多见于心力衰竭。局部性血液循环障碍表现为局部血量异常，如缺血、充血；血液形状和血管内容物异常，如血栓形成、栓塞和梗死；血管壁完整性改变，如水肿和出血。
充血分为动脉性充血和静脉性充血，慢性肺淤血和慢性肝淤血是临床上多见的类型，前者见于左心衰竭，后者见于右心衰竭。
血栓是活体的心血管腔内血液的有形成分析出、聚集或凝固所形成的固体。血栓形成条件和机制如下。①血管内膜损伤；②血流状态改变；③血液凝固性升高。
血栓脱落形成栓子，引起栓塞。血栓栓子最多见，其次有脂肪栓子、空气栓子和羊水栓子。栓子的运行途径一般和血流方向一致。
梗死是由局部血液供应中断导致的组织坏死，分为贫血性梗死和出血性梗死。前者多发生在肾脏、脾脏和心脏，后者多发生在肺和肠。心脑发生的梗死常常引起严重的后果。
目标检测
一、名词解释
1. 淤血2. 心力衰竭细胞3. 槟榔肝4. 血栓形成5. 栓塞6. 梗死
二、选择题
(一) A1型题
1. 左心衰引起淤血的器官是()。
A. 肺B. 肝C. 胃肠道D. 脾E. 下肢
2. 构成白色血栓的主要成分是()。
A. 白细胞B. 红细胞C. 纤维蛋白D. 血小板E. 纤维组织
3. 延续性血栓形成的顺序为()。
A. 白色血栓—红色血栓—混合血栓B. 混合血栓—红色血栓—白色血栓
C. 白色血栓—混合血栓—红色血栓D. 混合血栓—白色血栓—红色血栓
E. 红色血栓—混合血栓—白色血栓
4. 血栓被肉芽组织取代的过程称()。
A. 血栓吸收B. 血栓愈合C. 血栓软化D. 血栓再通E. 血栓机化
5. 最常见的栓塞类型是()。
A. 血栓栓塞B. 羊水栓塞C. 气体栓塞D. 瘤细胞栓塞E. 脂肪栓塞
6. 某心力衰竭病人下肢深静脉内的血栓脱落后，最有可能引起以下哪种病变？()
A. 脑梗死B. 心肌梗死C. 肺梗死D. 肾梗死E. 肠梗死
7. 来自门脉系的栓子常栓塞在()。
A. 肝动脉B. 肠系膜静脉C. 肝内门静脉分支
D. 脾静脉E. 肝静脉
8. 引起脑、心肌梗死最常见的原因是()。
A. 血栓形成B. 动脉痉挛C. 动脉血栓栓塞(https://www.daowen.com)
D. 静脉血栓形成E. 动脉受压
9. 出血性梗死常发生于()。
A. 脑、肺B. 肠、肺C. 肠、脾D. 心脏、肺E. 肾、心脏
10. 梗死灶的形状主要取决于()。
A. 梗死灶的大小B. 该器官的组织结构
C. 该器官的血管分布D. 梗死灶内的含血量
E. 梗死的时间
11. 贫血性梗死常发生于()。
A. 脾、肾、心脏B. 脑、肺、心脏C. 肺、肠、脑
D. 肠、脑、心脏E. 脾、肠、肺
12. 梗死后最易发生液化的器官是()。
A. 脑B. 心肌C. 肠D. 脾E. 肾
13. 妊娠后期的妇女往往出现下肢或足背皮下水肿，引起水肿的原因为()。
A. 下肢动脉生理性充血B. 下肢血管的炎症性充血
C. 下肢动脉的减压后充血D. 下肢静脉的淤血
E. 下肢血管的出血
14. 以下哪项不是梗死形成的原因和条件？()
A. 血管内血栓形成阻塞管腔B. 血管受压闭塞
C. 动脉痉挛D. 无有效的侧支循环
E. 毒物的毒性作用
15. 机化的血栓中形成与原血管腔相互沟通的新生血管，使部分血流得以恢复，这种现象称为()。
A. 血栓脱落B. 侧支循环形成C. 血栓机化
D. 血栓硬化E. 再通
16. 潜水员过快地从海底升到水面容易发生()。
A. 肺不张B. 肺气肿C. 血栓栓塞D. CO2栓塞E. 氮气栓塞
17. 槟榔肝是在下述哪种情况下发生的？()
A. 肝脂肪变性B. 肝慢性淤血C. 肝水样变性D. 肝硬化E. 肝细胞萎缩
18. 下列哪项不是慢性淤血的后果？()
A. 实质细胞增生B. 淤血性硬化C. 淤血性水肿
D. 间质细胞增生E. 淤血性出血
19. 健康孕妇在分娩时突然出现发绀、呼吸困难、休克，应考虑()。
A. 过敏性休克B. 肺水肿C. 羊水栓塞
D. 心力衰竭E. 肺淤血
20. 羊水栓塞的主要病理诊断根据是()。
A. 微循环内透明血栓B. 肺广泛出血
C. 肺泡腔内有角化上皮，胎便小体D. 肺内透明膜形成
E. 肺小血管和毛细血管内有羊水成分
(二) A2型题
21. 病人，男，8岁。突发腹痛伴恶心、呕吐1天。术中见肠管扩张，肠套叠，部分肠管暗红，局部发黑、坏死。请问病人肠管的病变是()。
A. 急性肠炎B. 静脉淤血C. 肠出血性梗死
D. 肠贫血性梗死E. 肠结核
22. 病人，男，34岁。因右股骨多发性粉碎性闭合性骨折，送往医院，途中病人突然面色青紫、呼吸困难，口吐白沫而死。请问病人最可能的死因是()。
A. 血栓栓塞B. 气体栓塞C. 脂肪栓塞D. 脑出血E. 气胸
23. 病人，女，62岁。因心肌梗死住院治疗。起床活动后，突然右侧上、下肢活动受限且迅速加重。请问该病人的初步诊断是()。
A. 脑梗死B. 脑血栓形成C. 脑疝
D. 脑出血E. 脑水肿
24. 病人，女，62岁。5年前已确诊为脑动脉粥样硬化症，2天前早晨醒来发现右上、下肢活动受限并逐渐加重。请问该病人的初步诊断是()。
A. 脑梗死B. 脑血栓形成C. 脑疝
D. 脑出血E. 脑水肿
(三) A4型题
（25~27题共用题干）
病人，女，50岁。患左侧股骨头无菌性坏死多年，入院行股骨头置换术。术后卧床20多天，今日下午病人如厕，返回病房途中，突然发生气促、发绀、休克，抢救无效死亡。
尸检见：左下肢水肿，左股静脉变粗、变硬，完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色且与血管连接紧密；肺动脉的主干及两大分支内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。
25. 该病人猝死的原因最可能是()。
A. 感染B. 心力衰竭C. 呼吸衰竭
D. 肺动脉栓塞E. 休克
26. 该病人左股静脉内的病变是()。
A. 凝血块B. 股静脉血栓栓塞C. 股静脉血栓形成
D. 股静脉炎E. 股静脉脂肪栓塞
27. 该病人血栓形成的原因主要是()。
A. 血管内膜损伤B. 血流缓慢C. 血小板增多
D. 血液凝固性高E. 以上四条的综合
【答案】1. A2. D3. C4. E5. A6. C7. C8. C9. B10. C11. A
12. A13. D14. E15. E16. E17. B18. A19. C20. E21. C22. C
23. D24. B25. D26. C27. E
三、问答题
1. 简述淤血的原因、病变及其结局。
2. 简述血栓形成的条件及其对机体的影响。
3. 下肢静脉血栓脱落后形成的血栓栓子的运行途径如何？可造成哪些后果？
4. 简述梗死的病理变化。
5. 比较贫血性梗死及出血性梗死的发生原因和病变特点的异同。
6. 分析淤血、血栓形成、栓塞、梗死之间的关系。
(王亚宁)
参考文献
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［4］ 朱明德. 临床医学概要［M］. 北京：人民卫生出版社，2009.
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