第四节 栓塞
循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞(embolism)。引起栓塞的异常物质称为栓子(embolus)。栓子可以是固体、液体或气体。最常见的栓子是脱落的血栓，脂肪、空气和羊水也可引起栓塞，但较少见。
一、栓子运行途径及栓塞部位
栓子一般随血流运行(图4-4-1)，栓塞于血管口径较栓子直径稍小或相当的部位。
图4-4-1 栓子的运行途径与栓塞部位示意图
(1) 来自右心和体循环静脉系统的栓子，常随血流运行栓塞于肺动脉主干或其分支。
(2) 来自左心、肺静脉和体循环动脉系统的栓子，随体循环的血流运行，最后停留在口径相当的各器官的小动脉或其分支。常见于脑、肾、脾和四肢的指、趾部等。
(3) 来自门静脉的栓子，常随血流进入肝内，引起肝内门静脉或其分支的栓塞。
(4) 交叉性栓塞(crossed embolism)，偶见心腔内的栓子，通过房间隔缺损或室间隔缺损，由压力高的一侧进入另一侧心腔，再随动脉血流栓塞相应的分支。
(5) 逆行性栓塞(retrograde embolism)，即下腔静脉内的栓子，由于胸、腹腔内压骤然剧增(如咳嗽、呕吐)，可逆血流方向栓塞下腔静脉所属的分支，极罕见。
二、栓塞的类型和对机体的影响
栓塞的类型依栓子的类型不同而异，而栓子的类型、栓塞的部位和侧支循环建立的状况又直接关系着栓塞的后果。
图4-4-2 肺动脉血栓栓塞
注：肺动脉主干内可见较大的血栓栓塞。
(一) 血栓栓塞
血栓脱落引起的栓塞称为血栓栓塞(thromboembolism)，是栓塞中最常见的一种。
1. 肺动脉栓塞(https://www.daowen.com)
多数栓子来自下肢深静脉(特别是腘静脉、股静脉和髂静脉)，少数来自盆腔静脉或右心附壁血栓。肺动脉栓塞的后果取决于栓子的大小、数量和心肺功能状况。栓子小，数目少，一般栓塞肺动脉小分支，因有肺动脉和支气管动脉双重血液供应，一般不会引起严重后果。如果栓子大，可栓塞肺动脉主干或其大分支(图4-4-2)，或栓子数量众多，广泛栓塞于肺动脉分支，病人可发生呼吸困难、发绀、休克，甚至急性呼吸循环衰竭而猝死。
2. 体循环动脉栓塞
栓子多来自左心，常见的有二尖瓣狭窄时左心房的附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓和亚急性感染性心内膜炎时的赘生物，其余为发生于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓。动脉栓塞的主要部位为下肢和脑，也可累及肠、肾和脾。栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，可引起局部组织的梗死。
(二) 脂肪栓塞
脂肪滴进入血管，随血流运行并引起栓塞的现象，称为脂肪栓塞(fat embolism)。栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤时，脂肪细胞破裂释出脂滴，由破裂的小静脉进入血循环。脂肪栓塞常见于肺、脑等器官。脂肪栓塞的后果，取决于栓塞部位及脂滴数量的多少。少量脂滴入血，可被巨噬细胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，无不良后果。若大量脂滴短期内入血，可引起窒息和因急性右心衰竭死亡。
(三) 气体栓塞
多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液内的气体迅速游离成气泡，阻塞于血管或心腔所引起的栓塞，称为气体栓塞(gas embolism)。有两种常见类型。
1. 空气栓塞
空气栓塞多由于静脉损伤破裂，外界空气由缺损处进入血流所致。可见于分娩或流产时，由于子宫强烈收缩，空气被挤入破裂的子宫壁静脉窦；头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉时，空气也可在吸气时因静脉腔内的负压而被吸入静脉。空气进入血循环的后果取决于进入的速度和气体量。少量空气入血，可溶解于血液中，不会发生气体栓塞。如果大量气体(多于100 mL)迅速进入静脉，由于心脏搏动，将空气和心腔内血液搅拌形成大量的泡沫，泡沫状的液体有可压缩性，当心脏收缩时不易被排出而阻塞肺动脉出口，造成严重的循环障碍。此时病人可出现呼吸困难、发绀，导致猝死。
知识链接
静脉输液导致空气栓塞的因素及防治措施
在输液或输血时输液管内空气未排尽，导管连接不紧、有漏缝，加压输血、输液无人在旁边看守、液体更换不及时等情况下，空气可进入机体静脉内，引起空气栓塞。如果进入血管的空气量大，在右心室内阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧而危及生命。此时病人感到胸部异常不适，突发胸骨后疼痛，濒死感，随机出现呼吸困难，严重发绀，听诊心前区可闻及一个响亮的“水泡声”。发生空气栓塞后，立即安置病人取头低足高位和左侧卧位，使气泡向上漂移，避开肺动脉入口，气泡随心脏收缩混成泡沫，分次少量进入肺动脉内而被逐渐吸收。为了防止在输液时发生空气栓塞，应严格控制输液用品进货渠道，确有漏气时应弃而换之；输液时必须排尽空气；输液过程中经常巡视病房，及时添加药液；更换输液瓶时，用手轻轻挤压莫菲滴管，使滴管上段输液管充满液体；加压输液时护士应在旁守护。
2. 减压病
当从高气压环境急速转入低气压环境时，溶解于血液中的气体迅速游离所引起的气体栓塞称为减压病。由于气压骤减时，原来溶解于血液内的氧气、二氧化碳和氮气很快被释放出来，形成气泡，氧气和二氧化碳易再溶于血液，而氮气溶解较慢，可在血液或组织中形成小气泡或融合成大气泡，阻塞血管腔引起广泛栓塞，又称氮气栓塞。这种情况多发生于潜水员从深水迅速升至水面或飞行员急速升空时。氮气析出时因气体所在部位不同，临床表现也不同。位于肌肉、肌腱、韧带内引起关节和肌肉疼痛；位于皮下时引起皮下气肿；位于局部血管内引起局部缺血和梗死，常见于股骨、胫骨和髂骨的无菌性坏死；全身性特别是四肢、肠道等末梢血管阻塞可引起痉挛性疼痛。
(四) 羊水栓塞
分娩过程中，羊膜破裂或早破、胎盘早期剥离，同时伴有胎头阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，可将羊水挤入子宫壁破裂的静脉窦内，引起羊水栓塞(amniotic fluid embolism)。羊水成分可由子宫静脉进入血循环，在肺动脉分支及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可经肺毛细血管经进入左心，引起体循环器官的小血管栓塞。羊水栓塞的证据是在显微镜下看到肺小动脉和毛细血管内有角化上皮、胎毛、胎脂和胎粪等羊水成分。本病发病急，病人常突然出现呼吸困难、发绀、休克及死亡，是分娩过程中一种罕见严重合并症(1/50 000)，病人死亡率高于80%。