水、钠代谢紊乱
水、钠代谢紊乱是引起体液失衡的主要原因。临床上水、钠代谢紊乱往往同时或相继发生并相互影响，常将两者同时考虑。
一、脱水
脱水(dehydration)是指体液容量的明显减少，并呈现一系列功能与代谢变化的病理过程。按细胞外液渗透压不同，分为三种类型。
(一) 高渗性脱水
高渗性脱水(hypertonicdehydration)的主要特征是失水多于失钠，血清钠浓度高于150 mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L。细胞外液量和细胞内液量均减少，又称为低容量性高钠血症。
1. 原因和机制
(1) 饮水不足。①缺乏水源：如沙漠迷路、地震等。②不能饮水：如昏迷病人或频繁呕吐等。③渴感障碍：如脑部受伤或脑血管意外等。
(2) 水丢失过多。①经肺失水：任何原因引起的过度通气都可使呼吸道黏膜的不感蒸发加强，丢失大量水分。②经皮肤失水：大量出汗、发热或甲状腺功能亢进时经皮肤丢失大量低渗液。③经肾失水：如中枢性尿崩症时，因ＡＤＨ产生和释放不足，肾远曲小管和集合管对ＡＤＨ的反应缺乏，故肾排出大量低渗性尿；再如使用大量脱水剂(如高渗葡萄糖、甘露醇等)，渗透性利尿使排水多于排尿。④经胃肠道丢失：频繁呕吐和腹泻、消化道引流等导致等渗或含钠量低的消化液丢失。
在渴感正常的人，脱水后会产生渴感而补水，一般不会发生髙渗性脱水。如果水分没有得到及时补充，皮肤和呼吸道蒸发丧失水分，失水多于失钠，就会发生高渗性脱水。
2. 对机体的影响
(1) 渴感：细胞外液渗透压增高，刺激口渴中枢，引起口渴。
(2) 少尿：血浆渗透压升高，引起ADH增加，肾小管重吸收水增多，出现少尿和尿比重增髙。
(3) 细胞脱水：细胞外液高渗，细胞内液向细胞外液转移，引起细胞脱水。
(4) 中枢神经系统功能障碍：脑细胞严重脱水，出现一系列中枢神经系统功能障碍，如嗜睡、昏迷甚至导致死亡。脑体积因脱水而显著缩小时，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，导致静脉破裂出现局部脑出血和蛛网膜下腔出血。
(5) 脱水热：严重病例，由于从皮肤蒸发水分减少，散热障碍，导致体温升高。
3. 防治与护理原则
(1) 治疗原发病。
(2) 补水：不能口服者，静脉滴注5％～10％葡萄糖溶液。
(3) 缺水适当纠正后适当补充钠盐，可给予生理盐水与5%～10%葡萄糖混合液。
(二) 低渗性脱水
低渗性脱水(hypotonic dehydration)的特征是失钠多于失水，血清钠低于130 mmol/L，血浆渗透压低于280 mmol/L，伴有细胞外液量减少，又称低容量性低钠血症。
1. 原因和机制
(1) 肾外丢失。①经消化道失液，如呕吐和腹泻等丧失大量消化液；②体液积聚在第三间隙，如大量胸腔积液或腹腔积液形成；③经皮肤失液，如大量的出汗、大面积烧伤。
(2) 肾性丢失。①长期连续使用高效利尿药，如速尿、利尿酸、噻嗪类等，这些利尿药能抑制髓袢升支对Na+的重吸收。②肾实质性疾病，如慢性间质性肾疾病，肾髓质间质结构破坏，使Na+随尿排出增加。③腺皮质功能不全，分泌醛固酮减少，肾小管对钠的重吸收减少。④肾小管性酸中毒，由于集合管泌H+障碍，H+-Na+交换减少，重吸收Na+减少。
2. 对机体的影响
(1) 易发生休克：低渗性脱水的主要特点是细胞外液减少。同时细胞外液处于低渗状态，水分从细胞外液移向渗透压相对较高的细胞内液，使细胞外液进一步减少，血容量减少，易发生低血容量性休克，外周循环衰竭症状出现较早，病人出现血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等症状。
(2) 无渴感：由于细胞外液低渗，无渴感，病人难以自觉口服补液。
(3) 尿的变化：细胞外液低渗，ADH分泌减少，对水重吸收减少，导致多尿、低比重尿，但晚期血容量显著减少时，ADH分泌增多，出现少尿。
(4) 明显的失水特征：组织间液向血管内转移，因而病人出现皮肤弹性减弱，眼窝和婴儿囟门凹陷。
(5) 尿钠的变化：经肾失钠者，尿钠含量增多；经肾外失钠者，尿钠含量减少。
(6) 中枢神经系统功能紊乱：细胞外液低渗，水向细胞内转移，导致脑细胞水肿，引起中枢神经系统功能紊乱，如神志淡漠、昏厥甚至昏迷。
3. 防治原则(https://www.daowen.com)
(1) 治疗原发病。
(2) 补液：原则上给予等渗液，恢复细胞外容量。如出现休克，需按休克的处理方式积极抢救。
(三) 等渗性脱水
等渗性脱水(isotonic dehydration)特征是钠与水成比例地丢失，血清钠浓度在130～150 mmol/L，血浆渗透压在280～310 mmol/L。细胞外液减少，细胞内液量正常。
1. 原因与机制
(1) 大量消化液丢失，如发生严重的呕吐、腹泻、肠梗阻等。
(2) 大量血浆丢失，常见于大面积烧伤早期、严重的创伤等。
(3) 反复大量抽放腹腔积液或胸腔积液，因其钠浓度和血浆近似，故易引起等渗性脱水。
2. 对机体的影响
兼有低渗性脱水和高渗性脱水的表现，可有血压降低，外周循环衰竭，明显失水外貌，还产生渴感、少尿等表现。
3. 防治原则
(1) 防治原发病。
(2) 补液：补渗透压偏低溶液为宜。先补生理盐水，再补5%～10%葡萄糖溶液。
三种类型的脱水是可以相互转化的。等渗性脱水如果没有得到及时治疗，通过皮肤的不感性蒸发和呼吸道丢失液体，可转变为高渗性脱水。等渗性脱水处理不当，只补充水分而未补充钠盐，可转变为低渗性脱水。同样道理，高渗性脱水因机体的代偿作用转变为等渗性脱水，因不适当治疗可转变为低渗性脱水。低渗性脱水可通过呼吸道丢失和皮肤的不感蒸发转变为等渗性脱水甚至高渗性脱水，三种类型脱水的比较见表5-2-1。
二、水中毒(water intoxication)
水中毒的特点是血清钠浓度低于130 mmol/L，血浆渗透压低于280 mmol/L，体内钠总量正常或增多。病人有水潴留，使体液量明显增多。
1. 原因和机制
(1) ADH分泌过多。①ADH分泌失调综合征：该类疾病包括恶性肿瘤(如某些肺小细胞癌)、中枢神经系统疾病(如脑脓肿等)，这些病人体内ADH或ADH样物质含量很高。②药物：如吗啡、多黏菌素等能促进ADH的释放并使其作用增强。③各种原因导致的应激：强烈的精神刺激、创伤等使ADH分泌增多。
(2) 肾排水功能不足：见于急、慢性肾功能不全少尿期、严重心力衰竭等病人，肾脏排水明显减少，导致水潴留。
(3) 水摄入过量：无盐水灌肠、精神性饮水过量等。
2. 对机体的影响
(1) 细胞外液量增加，血液稀释：早期水潴留在细胞间液，不会产生凹陷性水肿，晚期重症病人持续凹陷性水肿。
(2) 细胞内水肿：细胞外液低渗，水向细胞内转移，造成细胞内水肿，严重者影响器官功能。
(3) 中枢神经系统症状：细胞内外液增加，使脑细胞和脑组织水肿，颅内压、脑脊液压力增高，引起中枢神经系统受压症状，如头痛、恶心、淡漠、神志混乱、嗜睡等，严重时导致脑疝死亡。
3. 防治原则
(1) 防治原发病。
(2) 轻症病人停止或限制水分摄入。
(3) 重症或急症病人，应严格限制进水，给予高渗盐水或静脉给渗透性利尿剂或强利尿剂。