第三节 水肿
过多的液体积聚在组织间隙中，称为水肿(edema)。水肿是多种疾病中出现的一种重要的病理过程。体腔内液体过多的积聚，称为积液或积水(hydrops)，如胸腔积液、腹腔积液、脑室积水等。水肿按范围分为全身性和局部性水肿，按部位分为肺水肿和脑水肿；水肿原因不明者，称为特发性水肿。水肿也可按发生原因分类，如心性水肿、肝性水肿、肾性水肿、营养不良性水肿等。
一、水肿的原因和机制
(一) 血管内外液体交换失衡致组织液生成大于回流
正常情况下，血浆与组织液之间不断进行液体交换，使组织液生成和回流保持动态平衡。影响血管内外液体交换的因素主要有以下几方面。
1. 有效流体静压
有效流体静压是驱使血管内液向外滤出的力量。有效流体静压等于毛细血管动脉端血压减去毛细血管静脉端血压减去组织间隙的流体静压。
2. 有效胶体渗透压
有效胶体渗透压是使液体回流到毛细血管内的力量。有效胶体渗透压等于血浆胶体渗透压减去组织间液的胶体渗透压。正常情况下，组织液生成略大于回流。
3. 淋巴液回流
组织液回流血管内剩余部分经淋巴系统再入血液循环，从而保持血管内外液体交换平衡。如果影响血管内外液体交换因素发生变化可导致水肿发生。
由于血管内外液体交换失衡致组织液生成大于回流的常见原因如下。
(1) 毛细血管流体静压的增高：毛细血管流体静压增高导致有效流体静压增高，组织液生成增多，超过淋巴液回流的代偿能力时，则引起水肿。毛细血管流体静压增高的常见原因是静脉压增高，如充血性心力衰竭、动脉充血、肿瘤压迫、血栓等都可引起静脉压增高。
(2) 血浆胶体渗透压的降低：血浆胶体渗透压降低，液体回流减少，组织液生成增加超过淋巴液回流代偿能力，则发生水肿。血浆胶体渗透压的高低主要取决于血浆蛋白的含量。引起血浆蛋白含量降低的原因如下：①蛋白质合成障碍，见于严重肝脏疾病和营养不良；②蛋白质分解代谢增强，见于慢性消耗性疾病，如结核病、恶性肿瘤等；③蛋白质丢失过多，见于肾病综合征时大量蛋白质从尿中丢失。
(3) 微血管通透性增加：微血管通透性增加时，血浆蛋白滤出使血浆胶体渗透压下降，组织间液胶体渗透压升高，引起水肿。微血管通透性增加常见于炎症、过敏反应等。
(4) 淋巴液回流受阻：正常情况下，淋巴液回流不仅能把含蛋白的组织液回流到血液循环，而且对生成过多的组织液还能代偿回流，具有重要的抗水肿作用。当淋巴管道被堵塞时，淋巴液回流受阻或不能代偿地加强回流时，含蛋白的水肿液在组织间隙积聚，形成淋巴性水肿，见于乳腺癌根治术后、恶性肿瘤、丝虫病。
(二) 体内外液体交换失衡致钠、水潴留
正常机体钠水的摄入量和排出量处于动态平衡。这种平衡在神经内分泌的调节下，通过肾脏排泄功能实现。当肾脏排泄钠、水减少时，就会发生水肿。
1. 肾小球滤过率下降
常见原因如下。①广泛的肾小球病变，如急慢性肾小球肾炎滤过率下降，钠水潴留；②有效循环血量减少，如充血性心力衰竭、肝硬化腹腔积液、肾病综合征时，有效循环血量减少，肾血流量下降，并可通过兴奋交感肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素系统引起入球小动脉收缩，使肾血流量进一步减少，导致钠水潴留。
2. 近曲小管重吸收钠水增多
①肾小球滤过分数(filtration fraction)增加：肾小球滤过分数=肾小球滤过率/肾血浆流量。当充血性心力衰竭或肾病综合征时，有效循环血量减少，肾血流量减少，但肾出球小动脉收缩比入球小动脉收缩明显。因此，肾小球滤过率相对增高，导致肾小球滤过分数随之增加，出球小动脉血液中血浆胶体渗透压相应增高。同时，因血流量减少，血管内流体静压降低，血液流经肾小管周围毛细血管促使近曲小管重吸收钠水增加，导致钠水潴留。②心房肽分泌减少：当有效循环血量减少时，ADH分泌减少，近曲小管对钠水重吸收增加。(https://www.daowen.com)
3. 远曲小管和集合管重吸收钠水增加
①醛固酮分泌增加：醛固酮的作用是促进远曲小管重吸收钠，进而引起钠水潴留。引起醛固酮分泌增多的常见原因有充血性心力衰竭、肾病综合征及肝硬化腹腔积液等，其病理机制是有效循环血量的减少导致肾血流量减少，从而激发肾素血管紧张素醛固酮体统的作用，最终使血中醛固酮增多。②抗利尿激素(ADH)分泌增加：ADH的作用是促进远曲小管和集合管对水的重吸收，是引起钠、水潴留导致全身水肿的重要原因之一。ADH的增加主要见于充血性心力衰竭引起的有效循环血量减少，使左心房和胸腔大血管的容量感受器所受刺激减少，反射性引起ADH分泌增加。同时，有效循环血量的减少也还能激活肾素血管紧张素醛固酮系统的作用，使醛固酮增多，这又促使ADH的分泌释放增加。
二、水肿的特点及其对机体的影响
(一) 水肿的特点
1. 水肿的皮肤特点
皮下水肿是局部性水肿的重要体征，皮肤肿胀、弹性差、苍白发亮、皱纹变浅，用手指压按出现凹陷称凹陷性水肿，又称为显性水肿。但出现凹陷性水肿之前，组织液已增多，体重明显增加，可达原体重的10%，称为隐性水肿。没有出现凹陷是由于组织间隙中胶体网状物(透明质酸、黏多糖、胶原)对液体有强大的吸附能力，只有当液体积聚过多，超过胶体网状物吸附能力时，才会有液体游离出来，指压后出现凹陷。
2. 全身性水肿的分布特点
最常见的全身性水肿是肾性水肿、心性水肿、肝性水肿。水肿出现的部位各不相同。肾性水肿首先出现在组织疏松的眼睑部，心性水肿先出现在低垂部位，肝性水肿以腹腔积液多见。
知识链接
怎样区别心性水肿、肾性水肿和肝性水肿？
1. 看水肿发生的快慢——心性水肿是逐渐形成的，肾性水肿迅速在全身各部位出现。
2. 看水肿开始的部位——心性水肿从下肢开始，肾性水肿始于眼睑及颜面，肝性水肿以腹腔积液多见。
3. 看水肿的局部表现——心性水肿较坚实，肾性水肿很软。
4. 看其他临床体征——心性水肿源于右心衰竭，表现为心脏增大、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、静脉压增高；而肾性水肿有高血压、蛋白尿、血尿、管型尿及眼底改变。
5. 看肝性水肿——原因是肝硬化病人，除了有大量腹腔积液，还有门脉高压和肝功能障碍等后果相伴。
(二) 水肿对机体的影响
(1) 有利方面是炎性水肿具有稀释毒素、运送抗体等抗损伤作用。
(2) 不利方面如下。①细胞营养障碍：过多的液体在组织间隙中积聚，加大了细胞和毛细血管间的距离，液体直接压迫微血管，因此影响细胞和血液间的物质交换。②器官功能障碍：水肿对器官功能的影响，取决于水肿发生的速度及程度，快速而严重的水肿比慢性水肿引起的器官功能障碍要严重，重要器官的水肿可造成更为严重的后果，如喉头水肿能引起气道阻塞，严重者造成窒息，脑水肿引起颅内高压，甚至脑疝致死。