混合型酸碱平衡紊乱
混合性酸碱平衡紊乱(mixed acidbase disturbance)是指同一病人有两种或两种以上单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。
一、酸碱一致型
两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，pH值向同一方向显著变化。
(一) 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
此型主要见于：①通气障碍型呼吸衰竭，既有CO2潴留又有缺氧，又称Ⅱ型呼吸衰竭；②心肺骤停，如溺水、窒息、药物中毒等；③糖尿病酮症酸中毒合并肺部感染。
血气检查，pH值下降显著，PaCO2升高，血浆HCO-3浓度下降，AG值增大，AB＞SB。
(二) 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
此型主要见于：①高热合并严重呕吐；②肝硬化应用利尿剂治疗。
血气检查，pH值升高显著，PaCO2下降，血浆HCO-3浓度升高。
二、酸碱混合型
酸中毒与碱中毒并存，pH变化不大。
(一) 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
此型主要见于：①慢性肺源性心脏病应用利尿剂治疗；②慢性阻塞性肺疾病合并呕吐。
血气检查，pH值变动不大，可以正常或轻度下降和轻度升高，PaCO2升高，HCO-3浓度升高。
(二) 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
此型主要见于：①尿毒症合并感染发热；②糖尿病酮症酸中毒合并高热；③肝肾综合征。
血气检查，pH值变化不大，可以正常或轻度升高和轻度下降，PaCO2下降，HCO-3浓度下降。
(三) 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒
此型主要见于：①肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒合并剧烈呕吐；②急性胃肠炎病人剧烈呕吐伴有严重腹泻。
血气检查，由于导致血浆HCO-3浓度下降和升高的原因同时存在或相继发生，因此［HCO-3］、pH值、PaCO2三项指标可以正常或降低或升高。
临床所见酸碱平衡紊乱极其复杂，必须在充分了解原发病情的基础上(原发病史、临床表现)，结合实验室检查(以血气检查为基础，进一步检查血清电解质、AG值等)，作出正确诊断。
混合型酸碱平衡紊乱的特点比较见表6-4-1。
小结
反映酸碱平衡的指标较多，应着重掌握其概念和正常值。常用指标主要有四类：①pH值，pH取决于［HCO-3］/［H2CO3］的值；②反映血浆H2CO3的指标（PaCO2），PaCO2原发性升高，见于呼吸性酸中毒；PaCO2原发性下降，见于呼吸性碱中毒；③反映血浆HCO-3浓度的指标：包括SB和AB。SB是排除呼吸因素影响的代谢指标，而AB是受呼吸影响的代谢指标，所以SB与AB差值可反映机体的呼吸功能，在呼吸性酸中毒时，AB＞SB，而呼吸性碱中毒时，AB＜SB；④AG，当AG值增大时可帮助诊断代谢性酸中毒以及判定某些混合型酸碱平衡紊乱。
代谢性酸中毒是本章的重点。其发生的原因是由于细胞外液H+增加或HCO-3浓度降低所引起的。前者引起AG增大型代谢性酸中毒，主要是固定酸产生过多或肾排酸障碍所引起；后者引起AG正常型代谢性酸中毒，主要是腹泻、肠道引流等引起HCO-3丢失。代谢性酸中毒基本特征是HCO-3浓度原发减少所导致pH值下降。其各项指标变化：①pH值下降(失代偿时)；②HCO-3浓度原发性减少：SB降低和AB降低；③PaCO2继发性下降：这是由于呼吸加强代偿的结果，机体代偿时，pH值也可保持正常。
呼吸性酸中毒主要见于肺通气功能障碍所导致CO2排出受阻。其发病基本特征是PaCO2原发性升高所引起的酸中毒。其各项指标变化：①pH值下降(失代偿时)；②PaCO2原发性升高；③由于肾功能代偿，HCO-3浓度继发性升高，所以AB＞SB，AB、SB均升高。肾的代偿作用比较缓慢，但作用持久，所以肾的代偿是慢性呼吸性酸中毒时机体的主要代偿。
酸中毒对机体的影响主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的损伤作用。pH值降低可抑制中枢神经系统的功能，在呼吸性酸中毒时表现得尤为明显(临床表现为肺性脑病)。对心血管系统的损伤，主要表现为：①心肌收缩力降低；②心律失常(与高钾血症有关)；③外周血管张力降低，血压下降。
目标检测
一、名词解释
1. 代谢性酸中毒2. 呼吸性酸中毒3. 阴离子间隙4. 代谢性碱中毒
5. 呼吸性碱中毒
二、选择题
1. 某糖尿病病人：pH 7.30，PaCO24.5 kPa(34 mmHg)，［HCO-3］16 mmol/L，血清［Na+］142 mmol/L，血清［Cl-］104 mmol/L，血清［K+］4.5 mmol/L。该病人应诊断为（）。
A. AG正常型代谢性酸中毒B. AG增高型代谢性酸中毒C. 代谢性碱中毒
D. 呼吸性碱中毒E. 酸碱平衡正常(https://www.daowen.com)
2.某肺心病病人，因受凉导致肺部感染而住院，血气分析结果：pH7.33，PaCO29.3kPa(70mmHg)，［HCO-3］36 mmol/L。该病人应诊断为（）。
A. 代谢性酸中毒B. 代谢性碱中毒
C. 急性呼吸性酸中毒D. 慢性呼吸性酸中毒
E. 混合性酸中毒
3. 某溃疡病并发幽门梗阻病人，因反复呕吐入院，血气分析结果如下：pH 7.49，PaCO2 6.4 kPa(48 mmHg)，［HCO-3］36 mmol/L。该病人酸碱失衡的类型是（）。
A. 代谢性酸中毒B. 代谢性碱中毒C. 呼吸性酸中毒
D. 呼吸性碱中毒E. 混合性碱中毒
4. 下述哪项原因不易引起代谢性酸中毒?()
A. 糖尿病B. 呼吸心跳骤停C. 休克
D. 呕吐E. 腹泻
5. 下述哪项原因不易引起呼吸性酸中毒?()
A. 呼吸中枢抑制B. 气道阻塞C. 肺泡通气量减少
D. 肺泡气体弥散障碍E. 吸入气中二氧化碳浓度过高
6. 某糖尿病酮症酸中毒病人，pH 7.30，［HCO-3］↓、［H2CO3］↓，该病人应诊断为（）。
A. 代谢性酸中毒B. 呼吸性酸中毒C. 代谢性碱中毒
D. 呼吸性碱中毒E. 混合性酸中毒
7. 某急性肾功能衰竭少尿病人，pH 7.30，PaCO2 30 mmHg，［HCO-3］16 mmHg/L，该病人应诊断为（）。
A. 呼吸性酸中毒B. 代谢性酸中毒C. 代谢性碱中毒
D. 呼吸性碱中毒E. 混合性酸中毒
8. 某肺气肿病人，诊断呼吸性酸中毒，以下哪项指标正确？（）
A. pH值↓、PaCO22↓、［HCO-3］↓B. pH值↓、PaCO2↑、［HCO-3］↑
C. pH值↑、PaCO2↑、［HCO-3］↑D. pH值↑、PaCO2↓、［HCO-3］↓
E. pH值↓、PaCO2↓、［HCO-3］↑
【答案】1. B2. D3. B4. D5. D6. A7. B8. B
三、问答题
1. 酸、碱中毒对机体有何影响？
2. 根据以下血气分析结果，请判断下列病人分别属于哪种类型单纯性酸碱平衡紊乱？
（1） 某尿毒症病人，血气分析：pH7.30、PaCO2 30 mmHg、［HCO-3］16 mmol/L
(2) 某肺气肿病人，血气分析：pH7.32、PaCO2 51 mmHg、［HCO-3］32 mmol/L
(3) 某初到高原病人，血气分析：pH7.48、PaCO2 26 mmHg、［HCO-3］21 mmol/L
(4) 某严重呕吐病人，血气分析：pH7.48、PaCO2 47 mmHg、［HCO-3］35 mmol/L
(王晓安)
参考文献
［1］ 吴伟康，赵卫星.病理学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010.
［2］ 许祖德，陈增良.病理学［M］.上海：复旦大学出版社，2008.