减少右心室起搏功能心电图案例分析
案例1 AVI起搏状态时，Ap夺获心房后，房室传导阻滞触发MVP效应（图8-1）。
图8-1 案例1心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R6），Ap-Vpb间期80 ms且Vpb后紧随宽大畸形的QRS波。R1～R4、R7～R10起搏呈单脉冲，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R间期340 ms。Ap5后未见心室自身下传和Vp。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。未见自身P波。
分析和讨论 起搏节律是呈AAI、双起搏脉冲工作状态且夺获心房和心室除极，提示双腔起搏夺获功能良好，起搏下限间期1 000 ms。Ap5夺获心房后未见自身R波，出现房室传导阻滞，又未见Vp的发放，疑似心室起搏故障。起搏器在Ap5启动的起搏下限间期限值1 000 ms末发放Ap6，并紧接发放心室备用脉冲Vpb（Ap-Vpb间期80 ms）。其后，起搏仍维持AAI工作模式。符合Medtronic的MVP效应的心电图特征表现。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏模式呈AAI，起搏夺获、心室感知功能良好（未见自身P波），Ap夺获心房后呈Ⅱ度房室传导阻滞触发MVP效应。
案例2 AVI起搏状态时，自身P波后房室传导阻滞触发MVP效应（图8-2）。
图8-2 案例2心电图
心电图特征 起搏呈双脉冲（R6），Ap-Vpb间期80 ms且Vpb后紧随宽大畸形的QRS波。R1～R4、R7～R10起搏呈单脉冲，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R间期340 ms。偶见自身P波（箭头所示）后未见心室自身下传的QRS波及心室起搏Vp，P-Ap6间期1 000 ms。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。
分析和讨论 起搏节律时呈AAI、双起搏脉冲起搏状态且夺获心房和心室除极，提示双腔起搏且起搏夺获功能良好，起搏下限和逸搏间期1 000 ms。P波（箭头所示）后未见自身R波，出现房室传导阻滞，又未见Vp的发放，疑似心室起搏故障。起搏器在P波（箭头所示）启动的逸搏间期限值1 000 ms末发放Ap6（提示P波被感知），并紧接发放心室备用脉冲Vpb，Ap-Vpb间期80 ms。其后的起搏仍维持AAI工作模式。符合Medtronic的MVP效应的心电图特征表现。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏模式呈AAI，起搏夺获、感知良好，偶见自身P波呈Ⅱ度房室传导阻滞触发MVP效应。
案例3 ODO起搏状态时，房性期前收缩未下传触发MVP功能效应（图8-3）。
图8-3 案例3心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R6），Ap-Vpb间期80 ms且Vpb后紧随宽大畸形的QRS波，P6-Ap6间期1 000 ms。R7起搏呈单起搏脉冲，心室自身下传，Ap-R间期200 ms，Ap后紧随P波。提前的P5后未见心室自身下传和心室起搏Vp，P4-P5间期640 ms。窦性心律，P-P间期920 ms；心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞，P-R间期200 ms。
分析和讨论 偶见AVI、双脉冲起搏状态且夺获心房和心室除极，提示双腔起搏夺获功能良好，起搏下限和逸搏间期1 000 ms。房性期前收缩P5波（箭头所示）后未见自身R波，出现房室传导阻滞，又未见Vp的发放。起搏器在逸搏间期限值1 000 ms（P5-Ap6）末发放Ap6，并紧接发放心室备用脉冲Vpb，Ap-Vpb间期80 ms。R7起搏呈Ap-R起搏是由于Ap6后未见自身P波和QRS波，起搏器在起搏下限间期限值，如期发放Ap7且在PAV间期内感知自身R，抑制Vp7的发放。其余心搏因P-P间期短于逸搏间期，感知P波后抑制心房Ap的起搏且在SAV间期内感知自身心室下传的R波抑制Vp的发放呈自身心搏（ODO起搏状态）。尽管患者心电图存在Ⅱ度房室传导阻滞，但在心室安全起搏的前提下，MVP功能，可使起搏尽可能维持在AAI状态工作，明显减少了心室的起搏。
心电图诊断 窦性心律，完全性右束支阻滞，DDD起搏模式呈AAI，起搏夺获、感知功能良好，房性期前收缩未下传触发MVP效应。
案例4 AVI起搏状态，自身P波未下传触发MVP模式转换（图8-4）。
图8-4 案例4心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R5、R7），Ap-Vpb间期80 ms且Vpb后紧随宽大畸形的R波。R1～R3起搏呈单脉冲，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R间期260 ms。R8～R11起搏呈双起搏脉冲，Ap-Vp间期160 ms。偶见自身P波。P4、P7波（箭头所示）后未见心室自身下传的QRS波及心室起搏Vp，P-Ap间期1 000 ms。所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波，所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。
分析和讨论 起搏节律时呈AAI、Ap-Vp起搏工作状态且夺获心房和心室除极，提示双腔起搏夺获功能良好，起搏下限和逸搏间期1 000 ms，PAV间期160 ms。P4波（箭头所示）后未见自身R波，出现房室传导阻滞，又未见Vp的发放。起搏器在逸搏间期限值1 000 ms发放了Ap5（提示P波被感知），并紧接发放心室备用脉冲Vpb，呈现MVP效应。P7波后再次未见自身R波，出现房室传导阻滞，又未见Vp的发放；再次呈现MVP效应。其后的起搏由AAI转换呈DDD起搏工作模式，起搏器参数（PAV）恢复原值。R8～R11起搏呈DDD起搏工作模式，维持一定数量后，起搏器可再次转回AAI起搏模式，从而明显减少了心室的起搏。本案例4次心搏中发生2次MVP效应，起搏器发生自动模式转化。由AVI起搏转换呈DDD起搏模式，符合Medtronic的MVP转换的心电图特征。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏模式呈AVI，起搏夺获、感知功能良好，偶见自身P波未下传触发MVP转换。
案例5 ODO起搏状态，Ⅱ度房室传导阻滞（P1、P4位）触发MVP模式转换的变异（图8-5）。
图8-5 案例5心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R8），Ap-Vpb间期80 ms。R9～R12起搏呈单脉冲，其前有P波，P-Vp间期140 ms。R5起搏呈单脉冲，P5-Vpb间期80 ms。P4、P7提前（箭头所示），后均未见心室自身下传和Vp，P7-Ap8、P4-P5间期1 000 ms，P4-Vpb间期1 080 ms。所有的Vpb紧随宽大畸形的QRS波，Ap后紧随P波。窦性心律，P-P间期860 ms，R1～R3、R6心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞（QRS波间期160 ms），P-R间期200 ms。
分析和讨论 起搏时呈VAT、双脉冲起搏工作状态且夺获心房和心室除极，提示双腔起搏且起搏功能良好，起搏下限和逸搏间期1 000 ms，SAV间期140 ms。P7阻滞且未发放的Vp7，启动了MVP效应。如期发放Ap8且紧随发放心室备用脉冲Vpb，Ap8-Vpb间期80 ms呈典型的MVP效应的心电图特征。其后，R9～R12的DDD起搏呈VAT起搏工作状态且SAV恢复原值（小于R3前的P-R），提示起搏由AAI起搏模式转换呈DDD，发生了MVP的模式转换。显然，P7前必有一次P波未下传。可见P4阻滞且也未发Vp4，启动MVP效应，但未见典型的MVP效应的心电图特征，是因为起搏器在P4逸搏间期限值内感知了P5，抑制Ap5的发放，但未感知自身R波，心室备用脉冲Vpb如期发放（P4-Vpb间期1 080 ms），呈MVP效应的心电图变异。转换后的DDD起搏模式维持一定时间后，可再次反转呈AAI起搏模式，使起搏尽可能在AAI工作状态，明显减少了心室的起搏。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏模式呈AVI，起搏夺获、感知功能良好，Ⅱ度房室传导阻滞触发MVP模式转换呈不典型的心电图。
案例6 房性期前收缩未下传触发MVP效应的变异（图8-6）。
图8-6 案例6心电图
心电图特征 上、下两幅同次非连续动态心电图记录。窦性心律，P-P间期860 ms略有不等，心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞，P-R间期200 ms。P6、P19提前（箭头所示），其后均未见心室自身下传和Vp。R7起搏呈P-Vpb（间期160 ms）且Vpb紧随宽大畸形的QRS波，P6-P7间期920 ms，P6-Vpb间期1 080 ms；R20呈自身心搏，P19-P20间期800 ms，P19-R20间期940 ms。
分析和讨论 仅见R7呈“VAT”起搏状态且夺获心室除极。房性期前收缩P6、P19波后未见自身R波，出现房室传导阻滞，又未见Vp的发放。P6房室阻滞触发MVP效应且重整逸搏间期，在其限值内感知P7，抑制了Ap7的发放，但心室备用脉冲Vpb如期发放（P6-Vpb间期1 080 ms），P7-Vpb间期160 ms呈假性的VAT，呈不典型的MVP效应的心电图特征。同理，P19房室传导阻滞也应触发MVP效应，在其重整逸搏间期内感知P20，抑制Ap20，并且又在1 080 ms内又感知自身R20，抑制Vpb20的发放，MVP效应的心电图特征呈夭折型，极易误认为起搏器故障。
心电图诊断 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，房性期前收缩未下传触发MVP效应呈不典型或夭折型的心电图变化。
案例7 ODO起搏状态，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞触发MVP起搏模式转换呈夭折型心电图特征变化（图8-7）。
图8-7 案例7心电图
心电图特征 窦性心律，P-P间期720 ms略有不等，心室自身下传呈完全性右束支阻滞，P-R间期200 ms。P-Vp间期160 ms。P3、P7、P9（箭头所示）后均未见心室自身下传的QRS波和Vp，其后均呈自身心搏。P3-P4、P7-P8、P9-P10间期720 ms。所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。
分析和讨论 起搏时呈VAT工作模式且Vp夺获心室，提示双腔起搏，SAV间期160 ms。P3、P7、P9波并未提前且未见心室自身下传，提示存在Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。其后又未见起搏脉冲，疑似起搏器存在故障或提示特殊功能开启。R11～R13突然起搏呈VAT且SAV间期＜P-R间期，且发生在房室传导阻滞后，提示MVP功能开启呈不典型的MVP起搏模式转换的心电图特征。P7、P9房室传导阻滞后触发MVP效应，但其后未见Ap和心室备用脉冲Vpb。是因为在逸搏间期限值内起搏器感知P8、P10，抑制Ap的发放，且又在1 080 ms内又感知R8、R10，抑制心室备用脉冲Vpb的发放，导致MVP效应的心电图特征夭折。2次触发MVP效应呈夭折型的心电图特征后，仍符合MVP模式转化的条件，触发AA起搏模式自动转换成DDD起搏模式且SAV恢复原设置值160 ms。R11～R13自身的PR间期大于SAV间期，起搏呈VAT工作状态。同理，P3房室传导阻滞触发的MVP效应，心电图特征呈夭折型。
心电图诊断 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，DDD起搏模式，起搏夺获、感知功能良好，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞触发MVP效应和MVP转换呈夭折型心电图变化。
案例8 AVI起搏状态，显著Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞触发MVP效应（图8-8）。
图8-8 案例8心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R8），Ap-Vpb间期80 ms且Vpb后紧随宽大畸形的QRS波。起搏时呈单脉冲（R1～R6、R9～R15），心室自身下传呈完全性右束支阻滞；其中，R1-R6的Ap-R间期逐渐延长（260～480 ms）。Ap7后无自身QRS波和心室起搏Vp。所有的Ap均紧随P波，Ap-Ap间期660 ms。未见自身P波。
分析和讨论 起搏节律呈AVI、双脉冲工作状态且夺获心房、心室除极，提示双腔起搏。起搏驱动间期660 ms。R1～R6的Ap-R间期呈逐渐延长，直至Ap7夺获心房后呈Ⅱ度房室传导阻滞且未见Vp的发放。Ap8如期发放，并紧随其后发放心室备用脉冲Vpb，Ap-Vpb间期80 ms，呈现典型的MVP效应心电图特征。R9～R15起搏仍维持AVI状态。Ap-R虽有逐渐延长，但未见R波脱落。显然，植入单腔AAI起搏器，可存在发生Ap夺获心房激动的房室传导阻滞的风险。而植入具有MVP功能的DDD起搏器，可在理想的AVIR工作状态，房室阻滞时，可启动MVP功能，确保心脏起搏安全，并尽可能减少了右心室的起搏所带来的不良作用。同时，本案例也可见，MVP功能不适用显著的PR间期延长的患者。
心电图诊断 起搏节律呈AVIR模式，心房和心室夺获、感知功能良好，Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞触发MVP效应。
案例9 显著Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞（2∶1）触发MVP模式转换（图8-9）。
图8-9 案例9心电图
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R6、R10、R13），Ap-Vpb间期80 ms。R14～R19起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期140 ms；起搏时呈单脉冲（R1～R4），心室自身下传呈完全性右束支阻滞，Ap-R（间期560 ms），其Ap均落入其前的R波中呈假融合；R7、R8、R11起搏呈单脉冲，心室自身下传，Ap-R，其Ap-R间期逐步延长280 ms、480 ms、460 ms。Ap5、Ap9、Ap12后无R波和Vp，其余的Vp、Vpb均后紧随宽大畸形的QRS波，所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期560 ms。未见自身P波。
分析和讨论 起搏节律呈AVI、Ap-Vp起搏工作模式且夺获心房心室除极，提示双腔起搏。起搏驱动间期560 ms，PAV间期140 ms。R13～R19起搏呈双脉冲，R13的Ap-Vpb间期（80 ms）短于R14后的Ap-Vp间期，提示MVP功能开启呈MVP模式转换。R13起搏因Ap12夺获心房后发生阻滞呈MVP效应的心电图特征变化。也因Ap9、Ap13后，2次MVP效应触发MVP模式转换，由AAIR转换成DDD起搏模式，R14起搏呈DOO起搏状态，PAV间期复原。同理，Ap5的房室传导阻滞触发MVP效应，R6起搏呈特征性的心电图变化，Ap-Vpb间期80 ms。本案例可见，起搏以AAI工作模式，Ap-R间期显著延长且Ap均落入其前R波中呈假性融合，不易判断。MVP功能不适用于P-R间期显著的患者。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏模式呈AAIR，起搏夺获、心室感知良好，Ⅱ度房室传导阻滞触发MVP功能。
案例10 ODO起搏状态，短阵房速伴房室阻滞触发MVP效应（图8-10）。
图8-10 案例10心电图
心电图特征 窦性心律，P-P间期840 ms略有不等，心室激动自身下传QRS波间期160 ms呈完全性右束支传导阻滞，P-R间期200 ms。P6、P7、P8连续提前（箭头所示），P6-P7、P7-P8间期分别为360 ms、580 ms，其后均未见心室自身下传和Vp。P6-R7间期720 ms，P7-R7间期380 ms。R9起搏呈双脉冲，Ap-Vpb间期80 ms且Vpb后紧随宽大畸形的QRS波，P8-Ap9间期1 000 ms。
分析和讨论 仅见R9起搏呈双脉冲且夺获心房、心室除极，提示双腔起搏，逸搏间期1 000 ms。R9起搏呈双脉冲，Ap-Vpb间期80 ms，且发生在P8房室传导阻滞后，提示MVP功能开启。P6、P7也见房室传导阻滞，但未见触发MVP效应。如有触发MVP效应，加上P8后发生的MVP效应，符合触发MVP转换条件。R10的起搏理应由AAI起搏模式转换为DDD且SAV间期复原，而R10～R13仍维持R1～R5的起搏状态，提示P6、P7并未触发MVP效应。受阻的P6被感知后，在P6逸搏间期限值内及心房不应期感知P7，且又感知自身的R7（无论其是否由P7下传或交界性逸搏），起搏器误认为R7由P6下传，未触发MVP效应。因此，P8房室传导阻滞触发MVP效应后，不会触发MVP模式转换。本案例可见，在MVP功能开启下，若有多个相邻的P波发生房室传导阻滞，但在其重整的逸搏间期限值内，感知有R波（无论自身R波由何而来）均不触发MVP效应。
心电图诊断 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，房性心动过速伴房室传导阻滞触发MVP效应。
案例11 ODO起搏状态，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞触发MVP效应的变异（图8-11）。
图8-11 案例11心电图
心电图特征 窦性心律，P-P间期840 ms略有不等，心室自身下传呈窄QRS波。R1～R5的P-R间期分别为340 ms、340 ms、380 ms、400 ms、600 ms；P6后未见心室自身下传和Vp。R8～R12的P-R间期分别为340 ms、340 ms、400 ms、400 ms、400 ms。R7起搏呈单脉冲，P-Vpb间期200 ms且Vpb紧随宽大畸形的R波，P6-P7间期800 ms，P6-Vpb间期1 070 ms。
分析和讨论 仅见R7起搏呈“VAT”起搏状态且夺获心室除极。P2-Vpb间期200 ms远小于P-R间期340 ms，且发生在P6房室传导阻滞后。或为单腔VVI起搏模式，或为DDD起搏，MVP功能开启。如为VVI起搏模式，其起搏下限间期1 240 ms，似乎起搏频率低了些（通常VVI-ICD起搏器常设置更低的下限起搏频率，以获得更长电池使用寿命）。本案例其他心电图（未附）证实为DDD起搏模式。因此，R7起搏呈“VAT”起搏状态且远小于P-R间期，提示MVP功能开启呈MVP效应的不典型的心电图特征表现。P6房室传导阻滞后触发MVP效应，在其逸搏间期限值内感知了P7，抑制Ap7的发放，但在其预期发放心室备用起搏内未有自身心室感知，如期发放Vpb（P6-Vpb间期1 080 ms），致使R7的起搏呈“VAT”，为MVP效应的心电图特征变异。其后的起搏维持AAI起搏模式，R8～R12的P-R间期逐渐延长未见脱落。本案例再次可见，由于MVP功能的开启，R1～R6的Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞触发MVP效应。起搏器在安全心室起搏的情况下，以AAI起搏模式工作，有效减少了右心室的起搏次数。但MVP功能不适用于显著P-R间期延长的患者，应予以优化。
心电图诊断 窦性心律，偶见“VAT”起搏状态，心室起搏夺获、感知良好，MVP功能开启，Ⅱ度房室传导阻滞触发MVP效应。
案例12 自身P波和Ap夺获（P1、Ap3）房室传导阻滞触发MVP模式转换（图8-12）。
图8-12 案例12心电图
心电图特征 窦性心律，P-P间期860 ms略有不等，心室自身下传呈窄QRS波。R2～R5的P-R间期为440 ms；P6、P7其后均未见心室自身下传和Vp。R10～R13呈单起搏脉冲，P-Vp间期140 ms（其中P10-Vpb10间期200 ms）。R8呈心室起搏Vpb8，P6-P7、P6-Vpb8、P7-Vpb8间期分别为600 ms、1 070 ms、间期880 ms。Ap9后紧随P波，未见自身R波和心室脉冲Vp。P7-Ap9、Ap9-P10、Ap9-Vpb10间期分别为1 000 ms、880 ms、1 070 ms。所有Vp后紧随宽大畸形的QRS波。
分析和讨论 窦性心律，起搏呈VAT工作模式且夺获心室除极，提示双腔起搏，SAV间期140 ms。R11～R12起搏呈VAT且SAV远小于P-R间期，且发生在Ap9夺获心房的房室传导阻滞后，提示MVP功能开启呈MVP模式转换。Ap9夺获心房后，房室传导阻滞触发MVP效应，在Ap9后起搏间期内感知P10抑制Ap10发放，但如期发放心室备用起搏Vpb10（Ap9-Vpb10间期1 080 ms）。R10的起搏呈不典型的MVP效应的心电图特征，巧合呈VAT起搏，P-Vp间期大于SAV间期。因为R11～R12起搏呈VAT由AAI转换成DDD后起搏模式后所致。因此，Ap9前应还有一次MVP效应的发生，才符合触发MVP模式转换的条件。可见受阻的P6触发MVP效应，在其逸搏间期限值内感知P7，抑制心房起搏Ap7的发放且重整心房起搏间期（P7-Ap9间期1 000 ms），但未重整P6后的心室备用脉冲Vpb发放的间期。Vpb8如期发放（P6-Vpb8间期1 080 ms）且夺获心室，又呈不典型的MVP效应的心电图特征的变化。由于P6、Ap9两次发生MVP效应，符合MVP模式转换条件（2/4原则）。R11～R13呈VAT起搏状态且SAV间期远短于R1～R5的P-R间期。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏时呈AVI、VAT工作状态，起搏夺获、感知功能良好，Ⅱ度房室传导阻滞触发MVP模式转换呈不典型表现。
案例13 P波与QRS波融合触发MVP效应（图8-13）。
图8-13 案例13心电图
心电图特征 窦性心律，P-P间期940 ms，心室自身下传呈窄QRS波，P-R间期为400 ms。R4、R8提前的宽大畸形呈右束支传导阻滞型，R3～R4间期560 ms、R7-R8间期640 ms。R5起搏呈单脉冲，P5-Vpb5间期160 ms、R4-P5间期920 ms、R4-Vpb5间期1 080 ms且Vpb5紧随宽大畸形的QRS波。R8-P9间期920 ms、R8-R9间期1 240 ms。
分析和讨论 仅见R5起搏呈“VAT”工作状态且夺获心室除极。室性期前收缩R4、R8后，且两者后续的心电图表现不同。R4后，R5起搏呈“VAT”工作状态；R8后，R9呈窦性自身心搏。R5的P-Vpb5间期远小于P-R间期；或为VVI起搏模式、或为特殊功能开启。R8-R9间期大于R4-Vpb5间期，排除VVI起搏模式的可能。因此，R5的起搏状态为特殊功能开启。R4隐含着P4（箭头所示）且被感知，并产生干扰性房室传导阻滞触发MVP效应。在P4的逸搏间期限值内感知P5，抑制Ap5的发放，但无R波感知。Vpb5如期发放（P4-Vpb5间期1 080 ms）且获心室，R5起搏呈“VAT”为不典型的MVP效应的心电图特征。显然R4未被感知（或落入心室空白期），未对其产生影响。同理，R8中隐含着P8（箭头所示）且也被感知，但可能因R8的延迟（比P4略靠后）被感知，起搏器误认有Vs，未触发MVP效应。后续的起搏仍处于AAI工作模式，感知了P9（R8-P9间期920 ms）。R9自身心搏且P-R间期400 ms，致R8-R9间期1 240 ms。由于室性期前收缩中隐匿P波的细微的变化，造成两者后面的心电图表现显著差异，使心电图更为复杂化。
心电图诊断 窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，室性期前收缩干扰性房室阻滞触发MVP效应呈不典型的心电图特征。
案例14 Ap与室性期前收缩融合触发MVP效应（图8-14）。
图8-14 案例14心电图(https://www.daowen.com)
心电图特征 起搏时呈双脉冲（R4），Ap-Vpb间期80 ms且Vpb紧随宽大畸形的QRS波。起搏呈单脉冲（R1～R2、R5～R8、R10），心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R间期360 ms。R3、R9提前的宽大畸形呈右束支传导阻滞型，Ap3、Ap9分别落入其中。R2-R3、R8-R9间期600 ms，Ap3-Ap4间期1 080 ms、Ap9-Ap10间期1 000 ms。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。
分析和讨论 起搏心律呈AAI、双脉冲工作状态且夺获心房、心室除极，提示双腔起搏。起搏下限间期1 000 ms。室性期前R3、R9呈右束支传导阻滞型，提示来自左心室异位激动，且两者后续的心电图表现不同。R3后，R4起搏呈现Ap-Vpb起搏状态，Ap4-Vpb间期80 ms。R9后，R10起搏呈现AAI起搏状态，Ap10-R间期为400 ms。Ap3、Ap9分别与R3、R9呈假性融合。Ap3夺获心房后，受R3干扰发生房室传导阻滞，触发MVP效应。在Ap3起搏下限间期限值内及心房不应期外，未感知自身P波和R3（处于心室空白期），如期发放心房起搏Ap4，并在其后发放心室备用起搏Vpb（Ap4-Vpb间期80 ms），呈现典型的MVP效应的心电图特征。同理，Ap9夺获心房后，也受R9干扰发生房室传导阻滞，但未影响Ap9的如期发放。可能因R9的延迟，Ap9发放后感知了R9。被误认为Ap9夺获心房后能下传的心室，未发生房室传导阻滞。因此，未触发MVP效应。R10起搏仍以AAI起搏模式工作。显然，室性期前收缩干扰了Ap夺获心房后的房室阻滞，但假性融合的细微的变化，造成两者后续的心电图表现，显著差异，增加了心电图分析的复杂化和趣味性。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏模式呈AAI，起搏夺获、感知功能良好，室性期前收缩，干扰性Ap夺获心房后房室传导阻滞触发MVP效应。
案例15 插入性室性期前收缩干扰性房室传导阻滞及房性期前收缩未下传触发MVP模式转换（图8-15）。
图8-15 案例15心电图
心电图特征 窦性节律，P-P间期800 ms（75次/min）。R2～R4自身心搏，P-R间期分别为360 ms、400 ms、440 ms；R10～R13起搏呈单脉冲，P-Vp间期140 ms且Vp后紧随宽大畸形的R波。R5提前、宽大畸形呈右束支阻滞型，其前有P（P5-R5间期160 ms）。R7、R9起搏呈单脉冲，P7-Vpb7、P9-Vpb9间期分别280 ms、200 ms。Vpb7与自身下传心室的R波呈假性融合、Vpb9与自身下传心室的R波融合。P6-P7、P8-P9间期840 ms，P6-Vpb7、P8-Vpb9间期1080 ms。P6、P8（箭头所示）后未见自身R波和心室脉冲Vp。
心电图和讨论 起搏呈VAT夺获心室，提示双腔起搏，逸搏间期1 000 ms，SAV间期140 ms。R1～R4的P-R间期逐渐延长。R5插入性室性期前收缩隐匿传导，P6发生干扰性房室传导阻滞，触发MVP效应。在P6后的逸搏间期内感知P7，抑制了Ap7且在其后发放心室备用起搏Vpb7（P7-Vpb7间期80 ms）呈假性融合，R7起搏呈不典型的MVP效应的心电图特征。P8再次落在房室结不应期受阻，第二次触发MVP效应。在P8后的逸搏间期内感知P9，抑制Ap9发放且发放Vpb9（P9-Vpb9间期80 ms）呈融合，R9起搏呈不典型的MVP效应的心电图特征。由于在相邻的4次心房激动中，出现2次MVP效应，触发MVP模式转化。起搏AAI转换成DDD起搏模式且SAV恢复原值。R10～R13的DDD起搏呈VAT工作状态。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏模式呈AAI起搏模式，心室夺获良好，感知良好，MVP功能开启，室性期前收缩伴干扰性房室传导阻滞触发MVP模式转换呈不典型的心电图特征表现。
案例16 房性期前收缩未下传触发MVP自动模式转换呈不典型MVP效应特征（图8-16）。
图8-16 案例16心电图
心电图特征 窦性节律，P-P间期760 ms。R1～R6心室自身下传，P-R间期360 ms。R5提前的宽大畸形呈右束支传导阻滞型，其前有P波（P-R间期240 ms）。R10～R15起搏呈单脉冲，P-Vp间期160 ms且Vp后紧随宽大畸形的QS波。提前的P7、P9后未见自身QRS波和心室起搏脉冲Vp。P7-P8间期720 ms，P7-R8间期980 ms；P9-P10间期880 ms，P9-Vpb10间期1 080 ms。
分析和讨论 起搏时呈VAT夺获心室，提示双腔起搏器，SAV间期160 ms。P7、P9呈房性期前收缩未下传。心室下传受阻的P7触发MVP效应，在P7后的逸搏间期内感知自身P8，抑制Ap8发放且在心室备用起搏发放间期限值1 080 ms内感知R8，抑制心室备用Vpb的发放，呈隐性的MVP效应的心电图改变。同理，在P9后逸搏间期内感知自身P10，抑制Ap10发放且如期发放心室备用起搏Vpbl0，R10起搏为不典型的MVP效应的心电图特征改变。因在相邻的4次心房激动中，出现2次MVP效应，触发MVP模式转换，起搏AAI转换成DDD模式且SAV复原，R11～R15起搏呈VAT工作状态。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏呈AAI工作模式，心室夺获、感知良好，MVP功能开启，房性期前收缩未下传触发MVP模式转换呈不典型的心电图特征表现。
案例17 典型的MVP模式反转（图8-17）。
图8-17 案例17心电图
心电图特征 未见自身P波呈起搏节律，Ap-Ap间期1 000 ms（其中，Ap6-Ap7间期1 080 ms）。起搏时呈双脉冲（R1～R6），Ap-Vp间期160 ms。R7～R11起搏呈单脉冲，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R间期300 ms。所有的Ap后紧随P波、Vp后紧随宽大畸形的QRS波。
分析和讨论 起搏节律时呈DOO、AAI起搏状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏。起搏下限间期1 000 ms，PAV间期160 ms。自R7起突然由前面的DDD起搏工作模式转换呈AAI起搏模式。起搏器或可能进入AV搜索且延长的PAV间期＞300 ms，自身心室得以下传；或发生MVP模式反转即DDD起搏模式维持一定时间后，起搏器自动由DDD反转为AAI起搏模式，自身心室得以下传。因在反转的首次起搏的Ap6-Ap7间期（1 080 ms）延长＞起搏间期（1 000 ms）（通常为起搏间期+PAV间期-80 ms），而AV搜索时，其Ap-Ap不改变。因此，本案例的DDD起搏模式转换至AAI起搏模式为MVP模式反转所致。尽管MVP及AV搜索目的相同，尽可能减少心室起搏，但采用的方法不同，心电图中表现也有所不同。可从其心电图特征予以鉴别其功能的工作状态。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏时呈AAI工作模式，起搏夺获、感知良好，MVP功能开启呈MVP模式反转的心电图特征。
案例18 MVP模式反转中室性期前收缩不影响模式反转进程（图8-18）。
图8-18 案例18心电图
心电图特征 窦性节律，P-P间期760 ms。R1～R3、R5、R7心室自身下传，P-R间期240 ms。R8～R10、R13起搏呈单脉冲，P-Vp间期160 ms。R12起搏呈双脉冲，Ap12-Vp12间期160 ms。R10提前呈宽大畸形QRS波。P4、P6后未见自身R波和心室脉冲Vp；P4-R5间期960 ms，P6～R7间期960 ms。所有的Vp后紧随宽大畸形的QRS波或呈融合。
分析和讨论 起搏节律时呈AAI、VAT、DOO工作状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏，PAV/SAV间期160 ms。因P4、P6（箭头所指）发生房室传导阻滞，触发2次MVP效应（呈隐性MVP效应的心电图特征，参见本章案例16）后，触发MVP模式转换。起搏由AAI起搏模式转换至DDD起搏模式且PAV、SAV间期复原，R8后的起搏呈VAT起搏工作状态。其间，出现Rll室性期前收缩，其代偿间期大于起搏间期，如期发放Ap12和Vp12，R12的DDD起搏呈DOO工作状态，Vp12夺获呈融合波。显然，在MVP模式转换，遇见自身或异位激动不改变DDD起搏模式，呈不同的DDD起搏状态。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏呈AAI工作模式，心室夺获良好、感知良好，MVP功能开启，房室传导阻滞触发MVP模式转换，室性期前收缩不改变MVP模式转换的DDD起搏模式。
案例19 MVP模式转换中，遇自身P波不影响进程（图8-19）。
图8-19 案例19心电图
心电图特征 除R8起搏呈单脉冲（P8-Vp8间期140 ms）外，其余均呈双起搏脉冲，Ap-Vp间期160 ms（R1的Ap-Vpb间期70 ms）。所有的Vp、Vpb均紧随宽大畸形的QRS波；所有的Ap均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。
分析和讨论 起搏节律时呈DOO、VAT起搏状态且夺获心房、心室，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV、SAV间期160 ms。R1起搏呈双脉冲，Ap-Vpb起搏且Ap-Vb间期80 ms，之后起搏呈DDD起搏模式，符合MVP转换功能的心电图特征，提示其前有2次房室传导阻滞，并触发MVP效应。R2后起搏由R1前的AAI起搏模式自动转换为DDD起搏模式，提示进入MVP模式转换。在MVP转换的DDD起搏模式中，出现提前的P波（箭头所示）且被感知，R8起搏呈VAT工作状态。因此，在MVP模式转换的DDD起搏工作中，因不同P-P及P-R间期，起搏可呈不同DDD起搏状态。VAT起搏状态不触发MVP模式的反转。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏呈AAI工作模式，心房、心室起搏夺获功能良好，心房感知功能良好，MVP功能开启呈MVP模式转换，提前的P波呈VAT起搏状态不触发MVP模式的转换。
案例20 间歇性P波感知不良，未触发MVP模式转换（图8-20）。
图8-20 案例20心电图
心电图特征 R1～R4、R10～R12自身窦性下传呈完全性右束支传导阻滞，P-P间期840 ms，P-R间期200 ms。R6、R9起搏呈单脉冲，心室自身下传，Ap-R间期大于200 ms（略不等）。R8起搏呈双脉冲，Ap8-Vpb8间期80 ms且Vpb8后紧随宽大畸形的QRS波。P5、P7后自身R波及Vp，P5-Ap6间期680 ms。所有的Ap后均紧随P波，Ap8-Ap9、P7-Ap8、P4-Ap6间期1 000 ms。P7-Vpb8间期1 080 ms。
分析和讨论 起搏节律呈AAI起搏工作模式和双起搏脉冲状态且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏下限间期1 000 ms。P7后发生房室传导阻滞触发MVP效应。在P7后的逸搏下限间期限值内未感知到心房激动，如期发放Ap8，且如期发放心室备用起搏Vpb8（P7-Vpb8间期1 080 ms），呈典型的MVP效应的心电图特征。R9后起搏仍呈AAI起搏模式，提示未触发MVP模式转换。P7前还有P5（箭头所示）发生房室传导阻滞，理应触发MVP效应。但P5-Ap6间期远小于起搏下限间期，且P4-Ap6间期等于起搏间期，提示P5未被感知呈间歇性心房感知不良，未触发MVP效应。故尽管发生P5、P7的二次房室传导阻滞，仅P7触发MVP效应，而未触发MVP模式转换。R9后的起搏仍呈AAI工作模式。
心电图诊断 窦性心律，完全性右束支传导阻滞，房性期前收缩，DDD起搏呈AAI工作模式，MVP功能开启，间歇性心房感知不良致房性期前收缩未下传未触发MVP效应和MVP模式转换。
案例21 间歇性P波感知不良，未触发MVP模式转换（图8-21）。
图8-21 案例21心电图
心电图特征 R1～R6、R12自身窦性下传呈完全性右束支传导阻滞，P-P间期900 ms，P-R间期200 ms。R9～R11起搏呈单脉冲，心室自身下传，Ap-R间期大于200 ms（略不等）。R8起搏呈单脉冲，P-Vpb8间期160 ms。P5后无自身R及Vp，P5-P6间期480 ms。Ap7落入R6的T波峰值且后无自身R及Vp，Ap7-P8间期960 ms、Ap7-Vpb8间期1 080 ms。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap、P5-Ap7间期1 000 ms。
分析和讨论 起搏节律呈AAI起搏模式和双起搏脉冲起搏状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏。起搏下限间期1 000 ms。Ap7夺获心房后发生房室传导阻滞，触发MVP效应。在P7后的逸搏下限间期内感知到心房激动波P8，抑制Ap8的发放。且在心室备用起搏的间期限值内未感知自身R波，发放Vpb8夺获心室，呈不典型的MVP效应的心电图特征。R9后的起搏仍呈AAI起搏模式，提示未触发MVP模式转换。Ap7前的P5发生了房室传导阻滞，应触发MVP效应。与相邻Ap7构成2次MVP效应，应触发MVP模式转换。但R10后的起搏仍以AAI起搏模式工作，提示并未进入MVP模式转换。且P5-Ap7间期等于起搏间期，提示P5后的逸搏下限间期内，未感知到P6呈间歇性心房感知不良。又因在P5后的逸搏下限间期内感知了R6，起搏器误认为R6由P5下传心室，故未触发MVP效应。因此，P5、P7二次房室传导阻滞后，也未进入MVP模式转换。R9后仍呈AAI起搏工作模式。
心电图诊断 窦性心律，房性期前收缩，DDD起搏呈AAI工作模式，MVP功能开启，间歇性心房感知不良致房性期前收缩未下传未触发MVP效应和MVP模式转换。
案例22 MVP模式反转后，起搏器再次发生自动模式转换（图8-22）。
图8-22 案例22心电图
心电图特征 R1～R3、R6、R9～R11起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms（R6、R9的Ap-Vpb间期80 ms）。R4、R7起搏呈单脉冲，心室自身下传呈完全性右束支阻滞，Ap-R间期400 ms。Ap5、Ap8后无自身QRS波及Vp。所有的Vp、Vpb后均紧随宽大畸形的QRS波；所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。Ap5-Vpb6、Ap8-Vpb9间期1 080 ms。
分析和讨论 起搏节律呈AVI、DOO起搏状态且夺获心房和心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV间期160 ms。R4起搏由R1～R3 DDD起搏模式转换至AAI且Ap-R远大于PAV，或进入AV搜索或MVP模式反转。因Ap3-Ap4间期延长大于起搏间期，为MVP模式反转。之后，因Ap5、Ap8夺获心房后，发放房室传导阻滞，又触发2次MVP效应。R6、R9起搏呈典型的MVP效应心电图特征，并再次MVP模式转换。R10～R11起搏由R4～R7的AAI起搏模式转换呈DDD起搏模式。R1～R3、R9～R11起搏模式相同。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏时呈AAI起搏模式，起搏夺获、感知功能良好，MVP功能开启，MVP反转时再因房室阻滞触发MVP模式转换。Ⅱ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。
案例23 AVI起搏状态，AAIsafeR功能开启（Ela）（图8-23）。
图8-23 案例23心电图
心电图特征 图8-23A、B为同次不同时间心电图记录。图A中的Ap7后无自身QRS波和Vp，其余的起搏均呈单脉冲，心室均自身下传，Ap-R间期300～400 ms。图B中的R15～R16、R18、R20起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期240 ms；其余起搏均呈单脉冲，前有自身P波，P-P间期960 ms，P-Vp间期240 ms。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms；所有的Vp后均紧随宽大畸形的R波。
分析和讨论 DDD起搏工作模式且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV、SAV间期240 ms。上图起搏呈AAI起搏模式，Ap7夺获心房后，发生房室传导阻滞，且未见Vp发放。后续起搏未发生变化，疑似起搏呈单腔AAI工作模式。下图则明确DDD起搏且PAV间期小于Ap-R间期，提示有特殊的类似MVP功能的开启，DDD起搏可以AAI起搏状态工作。图A中房室传导阻滞后的心电图变化，符合Ela的AAIsafeR功能。DDD起搏尽可能以AAI起搏模式工作，并允许发生单次的房室阻滞，且不发心室备用脉冲Vpb。仅当房室传导阻滞发生的情况符合起搏模式转换条件时，起搏器再由AVI起搏转换至DDD起搏模式，确保了心室安全起搏。从而减少右心室起搏，并使起搏尽可能处于最佳的AAI生理性工作模式。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏时呈AVI起搏模式，起搏夺获、感知功能良好，Ap夺获心房后房室传导阻滞触发AAIsafeR功能开启。
案例24 ODO起搏状态，AAIsaf eR功能开启（Ela）（图8-24）。
图8-24 案例24心电图
心电图特征 图8-24A、B为同次不同时间心电图记录。图A中R1～R6起搏均呈双脉冲，Ap-Vp间期240 ms；其余起搏均呈单脉冲，前有自身P波，P-P间期960 ms，P-Vp间期240 ms。图B中自身P波，心室均自身下传（除外P17，箭头所示），P-P间期880 ms。P17前，P-R间期400 ms；P17后，P-R间期240～260 ms。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。
分析和讨论 DDD起搏模式且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1000 ms，PAV、SAV间期240 ms。图A的DDD起搏呈不同的起搏状态且SAV间期短于P-R间期。图B起搏疑似呈ODO起搏状态，但P-R间期大于SAV间期。P17发生房室传导阻滞，未有心室起搏脉冲Vp的发放。显然，DDD起搏处于AAI起搏模式。允许发生单次的房室传导阻滞，且不发心室备用起搏，符合Ela AAIsafeR功能的心电图特征表现。仅当房室传导阻滞的情况符合起搏模式转换条件时，起搏则由AAI起搏转换至DDD起搏模式，确保了心室起搏安全，使DDD起搏尽可能处于最佳的AAI生理性起搏模式。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏呈AAI起搏模式，起搏夺获、感知功能良好，Ⅱ度房室传导阻滞呈AAIsafeR功能开启。
案例25 ODO起搏状态，AAIsafeR功能呈起搏模式转换（Ela）（图8-25）。
图8-25 案例25心电图
心电图特征 自身P波，P-P间期860 ms；R1～R13，除P4、P8、P13（箭头所示）房室传导阻滞外，其余心室均自身下传呈窄QRS波，P-R间期260～400 ms不等且逐渐延长。R14～R16起搏呈单脉冲，P-Vp间期240 ms，Vp后紧随QRS波（R14呈假性融合）。
分析和讨论 起搏时呈VAT工作状态且夺获心室，提示双腔起搏。SAV间期240 ms。P4、P8、R13发生Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，且未发放心室起搏。提示DDD起搏呈AAI起搏模式，且允许在发生房室阻滞时，不发放心室起搏，符合Ela AAIsafeR功能的心电图特征。P13发生房室传导阻滞后，R14～R16起搏呈VAT工作状态且SAV间期小于P-R间期，提示触发了Ela AAIsafeR功能的起搏模式转换。因此，当在连续12个P-P间期中，出现3次P波未下传心室，符合了起搏模式转换条件时，触发Biotronik AAIsafeR功能的起搏模式转换。起搏由AAI起搏模式自动转换成DDD起搏模式且各参数恢复原值。因此，R14～R16的起搏呈VAT工作状态且SAV间期恢复原值（小于P-R间期），为Ela的AAIsafeR功能的模式所致。在确保心室起搏安全的情况下，使起搏尽可能处于最佳的AAI生理性工作模式，减少了右心室起搏的不良作用。
心电图诊断 窦性心律，DDD起搏时呈AAI起搏模式，起搏夺获、感知功能良好，AAIsafeR功能开启，多次Ⅱ度房室传导阻滞后触发起搏模式转换。
案例26 ODO起搏状态，AAIsafeR功能开启，起搏模式反转-模式转换（Ela）（图8-26）。
图8-26 案例26心电图
心电图特征 R3起搏呈单脉冲，心室自身下传，Ap-R间期360 ms。其余心搏的起搏均呈双脉冲；其中R4～R10的Ap-Vp间期450 ms，R1～R2、R1 1～R13的Ap-Vp间期240 ms。所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波，所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。
分析和讨论 起搏呈DDD工作模式且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV间期240 ms，延长的PAV间期450 ms。R3的起搏由R2的短PAV突然延长呈AVI起搏状态，R4～R10连续7次呈ODO起搏状态且PAV间期延长至450 ms后，R11的PAV间期再次缩短，提示Ela的AAIsafeR功能开启。R3前发生起搏模式转换（未附图），R1～R2的起搏为DDD工作模式且PAV间期恢复原值（缩短）。R3起搏试图通过延长PAV间期，由DDD起搏模式反转成AAI起搏模式。R4～R10连续7次呈ODO工作状态且PAV间期延长（450 ms）后，触发Biotronik AAIsafeR功能的模式转换。R1 1～R13起搏呈DDD工作模式（同R1～R2）。可见连续8次过长的PAV间期（350～450 ms，可程控）可为触发Ela AAIsafeR功能的模式转换之一。R3～R10的A-V间期显著延长，需与AV搜索鉴别（参见第九章）。
心电图诊断 起搏节律呈DDD起搏模式，起搏夺获、心室感知良好，AAIsafeR功能开启。
案例27 VAT起搏状态，AAIsafeR功能开启，起搏模式反转-模式转换（Ela）（图8-27）。
图8-27 案例27心电图
心电图特征 自身P波，P-P间期960 ms略不等。起搏均呈单脉冲；其中，R1～R3、R12～R16的P-Vp间期240 ms，其余起搏的P-Vp间期450 ms（红色标注）。所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。
分析和讨论 窦性心律，起搏呈VAT工作状态且夺获心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，SAV间期240 ms，延长的SAV间期450 ms。R4的起搏由R1～R3的短SAV间期240，突然延长至450 ms。之后连续8次（R4～R11，红色标注）的SAV间期延长后，R12后的SAV间期再次缩短，提示Ela的AAIsafeR功能开启。R4前发生了起搏模式转换（未附图），R1～R3的起搏为DDD工作模式且SAV恢复原值（缩短）。R4起搏试图通过延长PAV间期，由DDD起搏模式反转成AAI起搏模式。R4～R11连续8次SAV显著延长的起搏后，再次触发Ela AAIsafeR功能的模式转换。R12～R16起搏呈DDD工作模式（同R1～R3）。可见连续8次过长的SAV间期（350～450 ms，可程控）的起搏，可为触发Ela AAIsafeR功能的模式转换之一。R4～R11的A-V间期显著延长，需与AV搜索鉴别（参见本书第九章）。
心电图诊断 窦性心律，起搏呈VAT工作状态，心室夺获、心房感知良好，AAIsafeR功能开启呈定时起搏模式反转转换的表现。