自动模式转换的心电图案例分析
案例1 DOO起搏状态，房性期前收缩诱发心房扑动，起搏模式自动转换（Vitatron）（图10-1）。
图10-1 案例1心电图
心电图特征 R2、R4起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期200 ms。R8～R14起搏呈单脉冲；其中，R8～R12的Vp-Vp间期、R7-Vp间期600 ms，Vp12-Vp13、Vp13-Vp14间期1 000 ms。R6～R14心房扑动；R1、R3、R5心房提前激动且心室自身下传。所有的Ap后均紧随P波，所有的Vp后均紧随宽大畸形的R波。
分析和讨论 起搏时呈ODO、VVI工作状态，且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV间期200 ms。房性期前收缩P6诱发心房扑动，触发起搏模式自动转换。由感知的DDD起搏模式转换为DDI起搏模式。R8～R12起搏呈VVI工作模式，且起搏间期缩短至600 ms（即起搏频率加快至100次/min）。R6-R7间期小于600 ms且被感知，抑制Vp的发放。5次快速起搏过渡后，Vp-Vp间期降至起搏下限间期（1 000 ms）。起搏处于非跟踪模式直到心房扑动后，再由DDI起搏模式自动反转至DDD起搏模式。
心电图诊断 DDD起搏模式时呈VVI起搏模式，起搏夺获、感知功能良好，房性期前收缩诱发心房扑动触发起搏模式自动转换呈非跟踪模式。
案例2 心房扑动终止后，VVI起搏模式自动反转换呈DDD起搏模式（Vitatron）（图10-2）。
图10-2 案例2心电图
心电图特征 起搏R2呈单脉冲，R1-Vp2间期1 000 ms。R6、R7、R9、R11起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期200 ms。R1～R5短阵心房扑动，R8、R10自身心搏，P-R间期320 ms。Vp6-Ap7、R5-Ap6、R8-Ap9间期800 ms。所有的Ap后均紧随P波，所有的Vp后均紧随宽大畸形的R波。
分析和讨论 起搏时呈ODO、VVI起搏，且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV间期200 ms。R1～R5心房扑动，R2起搏呈VVI起搏模式且逸搏间期1 000 ms，其余R-R间期短于逸搏间期呈自身R波。R5后心房扑动终止，起搏由非心房跟踪的VVI起搏模式自动反转呈DDD起搏模式。DDD起搏后，以心室通道计时，R5重整VAI起搏间期并触发Vp6，R6起搏呈ODO工作状态。后续起搏时呈DOO工作状态（R6、R7、R9、R11），起搏间期1 000 ms、PAV间期200 ms；时呈ODO工作状态（R8、R10），其前有P波（箭头所示）且P-R间期大于320 ms。若被感知，理应发放心室起搏Vp，除非SAV间期大于P-R间期。SAV间期设置显著大于PAV间期，可能性不大。因此，P波很可能处于起搏器的心房不应期，不被感知且Vp7-R间期大于VAI间期（Vp6-Ap7），R8、R10得以下传。后续均以DDD起搏模式工作。
心电图诊断 起搏模式时呈VVI工作模式、DDD工作模式，心房扑动终止后触发起搏模式自动反转。
案例3 心房扑动DDD起搏模式自动转换呈DDI（Vitatron）（图10-3）。
图10-3 案例3心电图
心电图特征 R2、R4、R5起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期200 ms，Ap4-Ap5间期1 000 ms。R6～R13心房扑动，其间的起搏呈单脉冲；其中，R6～R10的Vp-Vp间期600 ms，R11～R13的Vp-Vp间期1 000 ms。R3起搏呈单脉冲，其前有P波，P-Vp间期240 ms。所有的Ap后均紧随P波，所有的Vp后均紧随宽大畸形的R波。
分析和讨论 起搏时呈ODO、VVI起搏，且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV、SAV间期200 ms、240 ms。因P6落在生理频率带外且诱发心房扑动，触发起搏模式自动转换，由R1～R5 DDD起搏转换呈非跟踪模式VVI起搏模式。R6～R13起搏呈VVI工作模式。R6～R10起搏间期缩短至600 ms（即起搏频率加快至100次/min）。连续5次快速起搏过渡后，Vp-Vp间期降至起搏下限间期（1 000 ms）（R11～R13）。起搏处于非跟踪模式直到心房扑动后，再由VVI非跟踪起搏模式自动反转至DDD起搏模式。
心电图诊断 起搏节律，起搏时呈DDD、VVI工作模式，起搏夺获、感知良好，房性期前收缩诱发心房扑动且触发DDD起搏模式自动转换转呈VVI起搏模式。
案例4 心房扑动中的起搏模式转换呈DDI工作模式（Vitatron）（图10-4）。
图10-4 案例4心电图
心电图特征 心房扑动，F-F波间期290 ms。R4、R6～R7呈双起搏脉冲，Ap-Vp间期分别为120 ms、280 ms、140 ms，其Ap前均有F波（箭头所示）且间期F-Ap 300 ms。R1～R3、R5、R8～R10呈单起搏脉冲Vp，F波与Vp无关。所有的心房起搏Ap后均紧随P波，所有的心室起搏Vp后均紧随宽大畸形的R波，Vp-Vp间期1 000 ms。
分析和讨论 起搏时呈VVI、双脉冲起搏状态，且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV间期280 ms。心房扑动，起搏处于非跟踪的DDI起搏模式。Ap可因F波被感知且F-Vp间期均＜ASPI（300 ms）而抑制心房同步起搏（Asp）的发放（R1～R3、R5、R8～R10），Vp以起搏下限间期发放呈VVI起搏状态。如F-Vp间期均＞ASPI（300 ms），则可发放Asp（R4、R6、R7），起搏呈双脉冲且Ap-Vp间期不等。R4前的F（箭头所示）被感知（TS），其TS-Vp（预期）间期＞ASPI（300 ms），＜580 ms（ASPI+PAV），则在其TS后的300 ms，发放Asp且以Vp-Vp 1 000 ms为限发放Vp。R4心搏呈双脉冲，Ap-Vp间期120 ms。R6前的F（箭头所示）被感知（TS），其P-Vp（预期）间期＞（ASPI+PAV），在维持Vp5-Vp6间期1 000 ms不变情况下，以Vp6为准提前一个PAV间期，发放Asp，R6心搏呈双脉冲，Ap-Vp间期280 ms。R7前的F（箭头所示）被感知（TS），其P-Vp（预期）间期＞（ASPI+PAV），在维持Vp6-Vp7间期1 000 ms不变。如以Vp7为准提前一个PAV间期，发放Ap7（Asp），则ASPI小于300 ms，不符合要求。因此，R7的Ap7-Vp7间期缩短至140 ms呈双脉冲起搏。因此，DDI起搏模式时呈VVI工作状态，时呈双脉冲且Ap-Vp不等。
心电图诊断 心房扑动，起搏节律，DDD起搏呈DDI工作模式，起搏夺获、感知功能良好。
案例5 心房扑动终止后，心房同步脉冲逐跳完成起搏模式的反转呈DDD起搏模式（Vitatron）（图10-5）。
图10-5 案例5心电图(https://www.daowen.com)
心电图特征 心房扑动，F-F波间期290 ms。R4、R9呈双起搏脉冲，Ap-Vp间期分别为110 ms、280 ms，F-Ap4、F-Ap9间期300 ms。R1～R3、R7、R10～R12呈单起搏脉冲Vp，F波与Vp无关；其中，R1～R3的Vp-Vp间期、R6-Vp7间期1 000 ms，R10～R12的Vp-Vp间期680 ms略有不等，其前有自身P波，P-Vp间期240 ms。Vp3、Vp4分别落入R3的起始部、其余的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。R3～R6、R8为心室自身心搏，R-R间期880 ms略有不等。
分析和讨论 起搏时呈VVI、双脉冲工作状态，且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，PAV间期280 ms（Ap9-Vp9间期280 ms）心房扑动，起搏处于非跟踪的DDI起搏模式。Ap可因F波被感知（TS）且TS-Vp间期均＜ASPI（300 ms）而抑制Asp的发放（R1～R3、R7），Vp以起搏下限间期发放呈VVI起搏状态，避免Vp跟踪快速的心房扑动（F波与Vp无关）。R4前的F（箭头所示）被感知（TS），其TS-Vp（预期）间期＞ASPI（300 ms），＜580 ms（ASP+PAV），则在其TS后的300 ms，发放Asp且以Vp-Vp 1 000 ms为限发放Vp4呈短Asp-Vp4间期110 ms，需与心室安全起搏鉴别。因此时的双腔起搏已转换成非跟踪的DDI起搏模式，Ap与Vp之间无关。R9前的F（箭头所示）被感知（TS），其TS-Vp（预期）间期＞（ASPI+PAV），在维持R8-Vp9间期1 000 ms不变情况下，以Vp9为准提前一个PAV间期，发放Asp及Vp9，Aps-Vp间期280 ms。之后，心房扑动终止呈快速心房率。R10～R12的Vp-Vp间期＜起搏下限间期且其前有P波，提示起搏处于DDD的VAT起搏工作模式。提示R9的Asp已完成逐搏起搏模式反转，DDI反转呈DDD起搏模式。
心电图诊断 阵发性心房扑动，起搏节律，DDD起搏呈DDI工作模式，起搏夺获、感知功能良好，心房扑动终止后心房同步脉冲逐跳完成起搏模式的反转呈DDD起搏模式。
案例6 DOO起搏状态，阵发性心房扑动触发自动模式转换，由DDD起搏模式转换呈VVI起搏模式（Vitatron）（图10-6）。
图10-6 案例6心电图
心电图特征 A、B图同次不同时间心电图记录。R1-R3起搏呈双脉冲，Ap-Vp 200 ms，Ap-Ap间期1 000 ms。R4～R29心房扑动，起搏呈单脉冲；其中R4～R9的Vp-Vp间期560 ms；R10后Vp-Vp间期780 ms；R20～R23的R-R间期不规则短于780 ms。除Vp23呈假性融合外，其他Vp均紧随心室除极波。所有的Ap均紧随心房除极波。
分析与讨论 起搏时呈DDD、VVI工作模式，且夺获心房、心室，提示双腔起搏，起搏下限间期1 000 ms，PAV间期200 ms。R4的P波提前，落在生理频率带外且诱发心房扑动，触发起搏模式自动转换。R4后的起搏由R1～R3的DDD自动模式转换为DDI起搏模式呈VVI起搏状态，连续6次（R5～R9）Vp-Vp起搏频率加速至103次/min（560 ms）后；其后起搏的Vp-Vp间期下降至起搏器驱动频率80次/min（780 ms），避免心室起搏快速跟踪。R20～R23的R-R短于起搏启动频率间期（780 ms）呈R-R不规则。
心电图结论 起搏节律时呈DDD、VVI工作模式，夺获起搏、感知功能良好，阵发性心房扑动触发自动模式转换，由DDD起搏模式转换呈VVI起搏模式。
案例7 AVI起搏状态，阵发性心房扑动触发起搏模式的转换呈VVI（Vitatron）（图10-7）。
图10-7 案例7心电图
心电图特征 A、B图为同次不同时间动态心电图记录。R5～R12起搏呈单脉冲，其前有P波，P-P间期略有不等约560 ms（107次/min），P-Vp间期220 ms。R1、R3起搏呈单脉冲，心室自身下传呈窄QRS波，Ap-R间期200 ms，P2-Ap3间期1 000 ms。R2、R4窦性夺获，QRS波呈右束支传导阻滞型。R12后呈心房扑动，F-F间期280 ms（215次/min），RR间期不等500～800 ms（75～120次/min）时伴差传（R16）。B图中R28起搏呈单脉冲，R27-Vp28间期1 000 ms。所有的Ap后均紧随P波，所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。
分析与讨论 起搏时呈DDD、VVI起搏模式，且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期1 000 ms，SAV间期220 ms。R5～R12 DDD起搏呈VAT工作状态，其P-P不等平均约560 ms（107次/min）为房性心动过速。R12后R-R间期不等且F-F间期280 ms呈心房扑动。直到B图R28可见起搏呈VVI且逸搏间期1 000 ms；提示起搏在R12心房扑动发生后，已由DDD起搏模式自动转换呈DDI非心房跟踪模式呈VVI起搏状态，且因RR间期＞起搏间期（除R28外）均未见起搏脉冲。
心电图诊断 起搏时呈DDD、VVI起搏工作模式，起搏夺获、感知功能良好，阵发性心房扑动触发DDD起搏自动模式自动转换为DDI起搏模式呈VVI工作状态。
案例8 快速房性心动过速、阵发性心房颤动触发自动起搏模式转换（St.Jude）（图10-8）。
图10-8 案例8心电图
心电图特征 R1～R17起搏呈单脉冲，起搏频率平均约130次/min。R13～R21心房颤动，起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期760 ms（80次/min）。R19～R12起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期200 ms，Ap-Ap间期760 ms。所有的Ap后均紧随P波，所有的Vp后均紧随宽大畸形的R波（R17呈假性融合）。
分析和讨论 起搏时呈DDD、VVI起搏模式，且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期700 ms，PAV间期200 ms。R1～R12起搏呈VAT工作状态（起搏130次/min），跟踪快速房性心律。R13后心房扑动且被感知，并超过模式转换的平均心房率，起搏由跟踪的VAT起搏模式自动转换成非心房跟踪的DDI起搏模式。R13～R18起搏呈VVI起搏状态（R17呈假性融合），转换基础起搏间期760 ms（80次/min）。R19～R21因其前无心房感知，起搏呈ODO起搏状态。
心电图诊断 起搏节律，起搏呈DDD、DDI工作模式，快速房性心动过速、阵发性心房颤动触发自动起搏模式转换。
案例9 阵发性快速房性心动过速、心房颤动触发起搏模式自动转换（St.Jude）（图10-9）。
图10-9 案例9心电图
心电图特征 A、B图为同次不同时间动态心电图记录。其中，R1～R4起搏呈单脉冲，起搏频率平均约130次/min。R4后呈心房颤动；R10～R16、R25、R29～R30起搏呈单脉冲，Vp-Vp、R9-Vp10、R24-Vp25间期760 ms（80次/min）。R31～R37起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期200 ms，Ap-Ap间期760 ms。所有的Ap后均紧随P波，所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波（R16、R19呈融合波）。
分析和讨论 起搏时呈DDD工作模式且夺获心房、心室，提示双腔起搏。起搏间期760 ms，SAV间期200 ms。R1-R4呈VAT快速房性跟踪起搏（频率130次/min）。R4后心房颤动且被感知，并超过模式转换的平均心房率，起搏由跟踪的VAT起搏模式自动转换成DDI的非心房跟踪起搏模式，并以基本转换频率760 ms（80次/min）工作。R5～R9、R17～R24的RR间期＜基本转换频率间期呈自身R波；R10～R16、R25～R30因（除外R28）自身的R-R间期＞基本转换频率间期，起搏呈VVI起搏状态。R31～R37未感知F波，起搏呈ODO工作状态。
心电图诊断 起搏节律，DDD起搏时呈VAT工作状态和DDI工作模式，快速房性心动过速、阵发性心房颤动触发DDD起搏模式自动转换呈DDI起搏模式。