治疗前评估 Pre-treatment evaluation
患者信息
口外情况（图1）
图1
口内情况（图2）
图2
一般影像学检查
治疗前模型（图3）
图3
治疗前X线片（图4～图9）
上颌中切牙牙根比侧切牙短；23低位埋伏阻生于22与24根尖区；18、48牙胚未见，28、38低位阻生（图4）。
图4 治疗前曲面断层片
图5 颞下颌关节CBCT：双侧髁突形态不对称，髁突骨皮质钙化粗糙
图6 23阻生牙CBCT：23唇侧一畸形多生牙；22、24牙根未见异常
图7 11冠根比10∶3
图8 21冠根比10∶7
图9 上下前牙在牙槽骨内位置，上下前牙牙槽骨薄
治疗前头颅侧位片（图10）
图10
头影测量异常数据解读
1.上前牙直立。
2.下前牙舌倾。
3.骨性Ⅰ类。
4.面下1/3略短。
5.低角。
治疗前头影测量分析
问题列表
1.牙列：上颌重度拥挤、下颌中度拥挤。23埋伏阻生，23唇侧一多生牙。11、21根短。
2.面型：直面型。
3.矢状向：磨牙远中关系。
4.垂直向：前牙覆
浅。
5.水平向：32、33反
。上颌中线左偏1mm。下颌中线左偏2mm。
诊断
1.牙性安氏Ⅱ类。
2.骨性Ⅰ类。
3.低角。
4.上中线左偏1mm，下中线左偏2mm。
5.22&32、24&33 反
。
6.11冠根比10∶3，21冠根比10∶7。
7.23埋伏于22、24之间。
8.23牙冠唇侧见一多生牙。
9.18、48先天缺失。
10.28、38低位近中阻生。
治疗计划
1.选择23拔除原因
（1）22与24牙冠之间无间隙，22与24牙龈边缘位置佳且连续，X线片显示24无严重近中倾斜。
（2）23可能因根骨粘连等原因牵引失败，或牵引后牙龈边缘位置可能偏低，不美观。告知患者23情况，其同意下拔除23。
（3）24代替23，24颊尖大，腭尖小，若出现咬合干扰，酌情处理。(https://www.daowen.com)
2.下颌不减数原因
（1）11冠根比10∶3，21冠根比10∶7，预后较差，矫治过程中脱落风险极大。所以，尽可能为患者保留更多的天然牙。
（2）患者口腔卫生可，下前牙牙冠呈倒三角形，48牙胚先天缺失，38拔除，可以通过磨牙远移、邻面去釉获得间隙。
（3）告知患者下颌拔除32，下颌无中线，上中线对应下颌切牙美观问题，咬合关系不佳，患者选择不拔下切牙。
ClinCheck方案修改过程
方案一（图11）
存在问题：双侧磨牙超远中关系；37、47与对颌17、27咬合接触少。
修改要求：终末位设计双侧磨牙完全远中关系；下颌间隙获得：磨牙远移、下前牙邻面去釉。
图11 方案一：ClinCheck 终末位
方案二（图12）
存在问题：上颌右侧后牙需近中移动约2mm，左侧后牙需近中移动不到1mm，方案二ClinCheck动画中前后牙同时移动，不考虑种植支抗的情况下，出现后牙近中倾斜，前牙舌向倾斜的可能性很大。
修改要求：上颌先移动13-24；待13-24调整到位，再移动上颌其他后牙。
图12 方案二：分步图
方案三（图13）
存在问题：终末位上下中线未对齐；上颌后牙同时近中移动，前牙支抗不够。
修改要求：以第44步的下颌中线为矫治结果；上颌后牙以V Pattern的形式向近中移动，这样能节省牙弓中的支抗。
图13 方案三：ClinCheck终末位
方案四至方案六（图14）
存在问题：下颌前牙，在第一步设计32-34邻面去釉。
修改要求：待牙齿有邻接关系，再安排41-34邻面去釉。
3D修改附件：16、26近中设计水平矩形附件，15、24、25选用优化控根附件，防止后牙近中移动时倾斜。
13、33设计垂直矩形附件，有利于牙齿控根移动、整体移动。
35、44、45设计传统垂直矩形附件，有利于下颌后牙向远中移动的实现。
图14 邻面去釉时间
46设计椭圆形附件增加隐形矫治器在46、47处贴合度。
22舌侧设计水平矩形附件，龈向平面比
向平面大，防止22唇侧移动、伸长移动时脱套。
方案七：批准生产矫治器（图15）
1.上下牙列基本排齐。
2.双侧磨牙完全远中关系。
3.双侧尖牙中性关系。
4.前牙浅覆
、浅覆盖。
图15 方案七：ClinCheck终末位
方案七：分步图（图16）
邻面去釉：在分步图中，可见邻面去釉的时机及量（0.2～0.5mm），笔者个人经验是，如果患者按时复诊，可以根据单颗牙齿总移动步数，分次去釉，每次0.05～0.2mm。例如0.5mm，分5次去釉，每次0.1mm。主要出于以下考虑：
1.建议使用去釉砂片，手动，少量多次去釉，每次去釉后抛光，涂氟，可以避免患者牙齿敏感或龋坏。
2.患者是否配合。如果在第一步一次性完成所有去釉量，患者在佩戴矫治器中，矫治器不戴到位或单日佩戴时间不够，可能出现邻面去釉间隙丢失。
3.邻面去釉提供的间隙是否按计划为需要的牙齿移动提供空间，比如是前牙占用还是后牙占用，不十分明确，所以选择在临床监控下，分次去釉，每次复诊比对ClinCheck，观察牙齿移动效果。
4.临床中观察到一次性完成所有去釉量，矫治器戴完时个别区还存在间隙，重启时增加方案设计难度。
图16 方案七：ClinCheck分步图
方案七：牙齿移动量（图17）
个人习惯每一个隐形矫治病例检查牙齿移动表中每一颗牙齿，尽量避免牙齿移动超出牙槽骨皮质造成骨开窗或骨开裂。牙齿移动表上的数据，为判断牙齿在三维方向的移动方向和移动量提供了参考。例如：12在“整体移动（B）/舌侧（L）”一栏显示牙冠向唇侧（B）移动0.4mm，牙根向舌向（L）移动2.0mm。
图17 方案七：上颌牙齿移动量
比照CBCT及口内情况（图18），12需要牙冠向唇向少量移动，牙根向舌侧移动的量比牙冠的多，即12主要是控根移动，这与牙齿移动量表的数据反映的情况一致。说明ClinCheck12移动设计是预期想要的。牙齿移动表上的移动量尚不明确能否代表牙齿实际移动量，仅作临床参考。
图18 12 CBCT矢状截图及口内像，左图中红色虚线提示12与牙槽骨位置关系
图19可见下前牙周围牙槽骨薄，此类情况在矫治患者中很常见，需要牙齿移动中控制好转矩，即检查下颌牙齿移动量，特别是“整体移动（B）/舌侧（L）”一栏，以此为参考判断牙齿移动类型（图20）。
图19 下前牙在牙槽骨内位置
图20 方案七：下颌牙齿移动表
治疗进程（图21）
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图21 方案七：动画