七、急诊处理

哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，应给予高度重视。高危患者包括：①曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；③正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；④目前未使用吸入糖皮质激素；⑤过分依赖速效β2受体激动药，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静药；⑦有对哮喘治疗不依从的历史。

（一）轻度和部分中度急性发作哮喘患者可在家庭中或社区中治疗

治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动药，在第1小时每次吸入沙丁胺醇100～200 μg或特布他林250～500 μg，必要时每20分钟重复1次，随后根据治疗反应，轻度调整为3～4小时再用2～4喷，中度1～2小时用6～10喷。如果对吸入性β2受体激动药反应良好（呼吸困难显著缓解，呼气峰值流速占预计值＞80%或个人最佳值，且疗效维持3～4小时），通常不需要使用其他药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。

（二）部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗

1.联合雾化吸入β2受体激动药和抗胆碱能药物

β2受体激动药通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞脱颗粒和介质的释放等，缓解哮喘症状。重症哮喘时应重复使用速效β2受体激动药，推荐初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（6/d）。雾化吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（常用剂量为50～125 μg，3～4/d）、溴化氧托品等可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，与β2受体激动药联合使用具有协同、互补作用，能够取得更好的支气管舒张作用。

2.静脉使用糖皮质激素

糖皮质激素是最有效的控制气道炎症的药物，重度哮喘发作时应尽早静脉使用糖皮质激素，特别是对吸入速效β2受体激动药初始治疗反应不完全或疗效不能维持者。如静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400～1000 mg/d）或甲泼尼龙（80～160 mg/d），分次给药，待病情得到控制和缓解后，改为口服给药（如静脉使用激素2～3天，继之以口服激素3～5天），静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和副作用。

3.静脉使用茶碱类药物(https://www.daowen.com)

茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。临床上在治疗重症哮喘时静脉使用茶碱作为症状缓解药，静脉注射氨茶碱[首次剂量为4～6 mg/kg，注射速度不宜超过0.25 mg/（kg·min），静脉滴注维持剂量为0.6～0.8 mg/（kg·h）]，茶碱可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，其有效、安全的血药浓度范围应在6～15 μg/mL，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。发热、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝疾患、充血性心力衰竭，以及合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用，应引起重视，并酌情调整剂量。

4.静脉使用β2受体激动药

平喘作用较为迅速，但因全身副作用的发生率较高，国内较少使用。

5.氧疗

使SaO2≥90%，吸氧浓度一般30%左右，必要时增加至50%，如有严重的呼吸性酸中毒和肺性脑病，吸氧浓度应控制在30%以下。

6.气管插管机械通气

重度和危重哮喘急性发作经过氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动药等治疗，临床症状和肺功能无改善，甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥6.0 kPa（45 mmHg）等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。

（戈艳蕾李建）