七、治疗
目前尚无特效的治疗方法。治疗的目的为控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力（包括运动），避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。
（一）脱离变应原
部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，应立即使患者脱离变应原。这是防治哮喘最有效的方法。
（二）药物治疗
治疗哮喘药物主要分为两类。
1.缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。
（1）肾上腺素受体激动剂（简称β2受体激动剂）：β2受体激动剂主要通过作用于呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非诺特罗（fenoterol），作用时间为4～6小时。长效β2受体激动剂有福莫特罗（formoterol）、沙美特罗（salmeterol）及丙卡特罗（procaterol），作用时间为10～12小时。长效β2激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强黏液-纤毛运输功能的作用。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。
用药方法可采用吸入，包括定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉注射。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高，作用迅速，所用剂量较小，全身副作用少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI，每天3～4次，每次1～2喷。通常5～10分钟即可见效。可维持4～6小时，长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5 μg，每天2次，每次1喷，可维持12小时。应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶（spacer），雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握，持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，使用方法简单易于配合。如沙丁胺醇5 mg稀释在5～20 mL溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4～2.5 mg，每日3次，15～30分钟起效，但心悸、骨骼肌震颤等副作用较多。β2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药用于严重哮喘，一般每次用量为沙丁胺醇0.5 mg，滴速2～4 μg /min，易引起心悸，只在其他疗法无效时使用。
（2）抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴铵为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25～75 μg或用100～250 μg/mL的溶液持续雾化吸入，约10分钟起效，维持4～6小时。副作用少，少数患者有口苦或口干感，近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂，如泰乌托品（噻托溴铵）作用更强，持续时间更久（可达24小时），副作用更少。
（3）茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗感染作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释茶碱，后者因其昼夜血药浓度平稳，副作用较少，且可维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持12～24小时，可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日为6～10 mg/kg，用于轻、中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4～6 mg/kg，注射速度不超过0.25 mg/（kg·min），静脉滴注维持量为0.6～0.8 mg/（kg·h），日注射量一般不超过1.0 g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
茶碱的主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡，最好在用药过程中监测血浆茶碱浓度，其安全有效浓度为6～15 μg/mL。发热、妊娠、小儿或老年，有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
2.控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗感染药。
（1）糖皮质激素：由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。
吸入治疗是目前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松（BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（futicasone）、莫米松（mometasone）等。后两者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情，吸入剂量（BDP或等效量其他糖皮质激素）在轻度持续者一般200～500 μg/d，中度持续者一般500～1000 μg/d，重度持续者一般＞1000 μg/d（不宜超过2000 μg/d）（氟替卡松剂量减半）。吸入治疗药物全身副作用少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用剂量较大（＞1000 μg/d）者应注意预防全身性副作用，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的副作用，可与长效β2受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂等联合使用。
口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者，起始30～60 mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10 mg/d。然后停用，或改用吸入剂。
静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4～6小时起作用，常用量100～400 mg/d，或甲泼尼龙（甲基泼尼松龙，80～160 mg/d）起效时间更短（2～4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、副作用较多，宜慎用，一般为10～30 mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。
（2）LT调节剂：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特（zafirlukast）20 mg，每日2次，或孟鲁司特（montelukast）10 mg，每天1次。副作用通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。
（3）色苷酸钠及尼多酸钠：是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。色苷酸钠雾化吸入3.5～7 mg或干粉吸入20 mg，每日3～4次。本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。
（4）其他药物：酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。(https://www.daowen.com)
（三）急性发作期的治疗
急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。
1.轻度
每日定时吸入糖皮质激素（200～500 μg BDP）。出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200 mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴铵气雾剂吸入。
2.中度
吸入剂量一般为每日500～1000 μg BDP；规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（＜60 mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。
3.重度至危重度
持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT桔抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松（剂量见前）。待病情得到控制和缓解后（一般3～5天），改为口服给药。注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值＜7.20，且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱：给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创或有创机械通气。如并发气胸时，机械通气需在胸腔引流气体条件下进行。
（四）哮喘非急性发作期的治疗
一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制订哮喘的长期治疗方案。根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案（表1-1）。
表1-1 哮喘的治疗方案
对哮喘患者进行哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因素贯穿于整个治疗阶段。对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始。如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始。从第2步到第5步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓解哮喘症状。
每3个月左右对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗，直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。
上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则。
（五）免疫疗法
分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。由于有60%以上的哮喘发病与特异性变应原有关，采用特异性变应原（如蛾、花粉、猫毛等）做定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱（减）敏。例如采用标化质量（standard quality，SQ）单位的变应原疫苗，起始浓度为100 SQ-U/mL，每周皮下注射一次，15周达到维持量，治疗1～2年，若治疗反应良好，可坚持3～5年。脱敏治疗的局部反应发生率为5%～30%（皮肤红肿、风团、瘙痒等），全身反应包括荨麻疹、结膜炎/鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以致过敏性休克等，有个别报道死亡者（死亡率1/10万以下），因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。
除常规的脱敏疗法外，季节前免疫法，对于一些季节性发作的哮喘患者（多为花粉致敏），可在发病季节前3～4个月开始治疗，除皮下注射以外，目前已发展了口服或舌下（变应原）免疫疗法，但尚不成熟。
非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。
（戈艳蕾 李建）