颅骨凹陷性骨折
颅骨凹陷性骨折（depressed fracture of the skull）指骨折局部以骨板凹陷（多0.5 cm以上）为主要特征的一类骨折，它可以单独或与线状骨折合并发生。一般在致伤物作用面较局限、作用力较大且作用速度不快时才能形成，最多见于钝器打击时，也能见于锐器砍伤时。凹陷性骨折一般较局限，能较好地反映致伤物作用面的大小和形状。
此类骨折多见于额区和顶区，多为接触面较小的钝器打击头颅或头颅碰撞在凸出的物体上所引起。着力点头皮往往有擦伤、挫裂伤。常见颅骨全层陷入颅内，也可见内板单独陷入。陷入骨折片周边的骨折线呈环形或放射状。骨折片有的整片陷入，较多的是呈碎片状陷入，多有骨片移位。骨折片常刺破硬脑膜。婴幼儿骨质较软，可出现看不到骨折线的乒乓球样凹陷。
（一）临床表现
1.症状与体征
在软组织出血不多时，通过头部触诊可以确定较大的凹陷性骨折。较小的凹陷性骨折，与边缘较硬的头皮下血肿难于区分，需借助X线片加以鉴别。如果陷入的骨折片压迫或刺伤脑组织，临床上可出现损害部位的脑局灶性损害症状和体征，并出现局限性癫痫等。若并发颅内血肿，则可出现颅内压增高和脑受压症状。凹陷性骨折刺破静脉窦可引起致命的大出血，如静脉窦受压影响血液回流，也可引起颅内压增高。
2.影像学检查
（1）X线片检查：骨折线为低密度，呈线状、星状或分叉状。凹陷骨折为颅骨全层向颅内凹陷，骨折线呈不规则状或环状。
（2）头颅CT检查：有助于了解脑组织损伤及颅内出血情况。
（二）手术技术
1.适应证与禁忌证
（1）适应证：①凹陷超过1 cm者；②骨折位于运动区，引起偏瘫、失语或局灶性癫痫者；③骨折片刺破硬脑膜，并发脑组织挫裂伤或脑内血肿者；④骨折位于大静脉窦表面，造成血流受阻，引起颅内压增高者；⑤骨折位于前额，严重影响美观者。
（2）禁忌证：①深度小于1 cm的非功能区凹陷骨折，无脑受压症状者；②无颅内压增高的静脉窦区的轻度凹陷者；③婴幼儿的“乒乓球样”凹陷骨折。
2.术前准备
（1）麻醉：一般采用局部麻醉，婴幼儿或难以配合手术者采用气管内插管全身麻醉。
（2）术前询问病史，进行全身体格和神经系统检查，并阅读辅助检查资料，明确诊断，制订手术方案。
（3）向患者及（或）家属交代病情、手术必要性、危险性及可能发生的情况。
（4）剃去局部或全部头发，头皮清洗、消毒。
（5）备血，进行术前、麻醉前用药。
3.手术入路与操作
（1）体位与皮肤切口：额区和顶区凹陷性骨折的患者取仰卧位；颅骨骨折位于颞区时取仰卧位，头偏健侧；颅骨骨折位于枕部者可取侧卧位或俯卧位。围绕骨折区做马蹄形皮瓣，切口距离骨折区外缘1～2 cm。皮瓣翻向颅底侧，常可见骨膜破裂。将骨膜向四边剥离后，暴露颅骨。
（2）凹陷骨折的撬掀整复：如果凹陷骨折范围不大，程度较轻微时，手术切口可绕骨折外围做一马蹄形皮瓣，于凹陷区近旁钻孔，小心于硬脑膜外放入骨撬，达凹陷中心处，然后将其撬起。如有脑脊液或脑组织碎片流出，应适当扩大钻孔，找到硬脑膜破口，清除坏死的脑组织或血肿，并修补硬脑膜。如果硬脑膜未破，但张力较高，呈紫色时，应切开硬脑膜探查，以防硬脑膜下或脑内血肿。
（3）凹陷骨折的骨瓣取下整复：如骨折区范围较大，撬掀法整复困难时，可在骨折区外缘钻4个孔，再锯开。取下整块骨瓣，将其整复后放回原处并用丝线、钢丝或颅钉固定。
（4）凹陷骨折片的切除：碎骨片应该摘除，先取出游离小骨片，再把其余骨片摘除；如骨折片嵌入骨折边缘区，不可强拉；可将此处的颅骨边缘用咬骨钳咬去，再切除碎骨片。当骨折位于静脉窦表面时，应在做好止血和输血的充分准备下，先于骨折边缘一旁颅骨上钻孔，然后围绕骨折环形咬去正常颅骨，使骨折区游离后整块切除。
（5）静脉窦修补：小破口可用吸收性明胶海绵压迫止血，为防止滑脱，可用缝线或生物胶固定。大破口在上述止血法无效时，可用丝线直接缝合。
（6）硬脑膜下探查和缝合硬脑膜：切除骨折片后，用咬骨钳修整骨折边缘。如果硬脑膜未破，色泽正常，张力不高时，可不切开硬脑膜，否则应在硬脑膜上切一小口，探查硬脑膜下。如硬脑膜已损伤，即通过硬脑膜切口清除坏死脑组织和血肿，然后修补缝合硬脑膜，悬吊硬脑膜于骨窗四周软组织上，以防硬脑膜剥离而发生硬脑膜外血肿。
（7）分层缝合头皮切口。
4.术中注意事项
骨折片取出后应检查局部硬脑膜有无破损，必要时切开硬脑膜查看脑组织，排除脑内血肿。硬脑膜应该严密缝合，有缺损时可将邻近的骨膜翻转修复，以防脑脊液漏。也可用骨折碎片拼补在骨缺损区。骨瓣复位后应认真检查，确定无出血才能分层缝合头皮。如果颅骨缺损过大，或骨折片已不适用于颅骨修补，则可采用人工材料修补术。
5.术后处理
（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征、语言反应、肢体活动等情况，行意识状况（GCS）评分，每1～2小时1次，必要时复查头颅CT。
（2）应用广谱抗生素，预防感染。(https://www.daowen.com)
（3）应用止血药物：如巴曲酶（立止血），氨甲苯酸（止血芳酸），氨基己酸等，连续2～3天。
（4）应用抗癫痫药：如苯妥英钠、丙戊酸钠等，特别是伴有脑损伤者需要长期服用。
（5）脱水剂的应用：对伴有脑损伤患者，应用20%甘露醇液静脉滴注，根据脑损伤程度，每日2～3次。
（6）颅骨缺损最大直径大于3 cm，或缺损部位位于功能区或前额部有碍于美观者，可在半年后做颅骨修补术。
（三）并发症及其防治
1.颈内动脉海绵窦瘘
颈内动脉海绵窦段损伤后，动脉血液经破口直接流入海绵窦内，即形成颈内动脉海绵窦瘘。少数患者经长期反复压迫颈动脉后可以获得痊愈，但多数患者需进行手术治疗。目前常用的治疗方法包括手术栓塞和血管内栓塞治疗。
2.外伤性癫痫
外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，早期者于伤后即刻出现，晚期者可在头伤痊愈后多年发作。外伤性癫痫的发生以青年男性为多，可能与头伤机会较多有关。一般说来，脑损伤愈重，并发癫痫的机会愈大。开放性脑损伤较闭合性者多。
外伤后早期1周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也不再发作者，无须特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗癫痫药物治疗。一般应根据发作类型用药，如大发作和局限性发作，选用抗癫痫药物的顺序为苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠；小发作则常用丙戊酸钠、乙琥胺、地西泮（安定）或苯巴比妥；精神运动发作则首选卡马西平，其次为苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、丙戊酸钠或地西泮（安定）；肌阵挛发作则宜选用地西泮（安定）、硝西泮（硝基安定）或氯硝西泮（氯硝基安定）。用药的原则是使用最小剂量，完全控制发作，又不产生副作用，故剂量应该从小开始，逐渐增加剂量到完全控制发作。所选定的药物一旦有效，最好是单一用药，不轻易更换，并行血药浓度监测，维持血药浓度直至完全不发作2～3年，再根据情况小心逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈。对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗，在脑皮质脑电图监测下将脑瘢痕及癫痫源灶切除，约有半数以上的患者可获得良好效果。皮质上的癫痫放电灶则宜采用软膜下灰质切除的方法。
3.头部外伤后感染
闭合性头部损伤后颅内外的感染均不多见，主要的感染是开放性颅脑损伤，特别是火器伤损伤。
（1）头皮感染：①头皮脓肿：急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致，常在皮下组织层发生感染，局部有红、肿、热、痛，耳前、耳后或枕下淋巴结肿大及压痛，由于头皮有纤维隔与帽状腱膜相连，故炎症区张力较高，患者常疼痛难忍，并伴全身畏寒、发热等中毒症状，严重时感染可通过导血管侵入颅骨及（或）颅内。治疗原则是早期可给予抗菌药物及局部热敷，后期形成脓肿时，则应施行切开引流，持续全身抗感染治疗1～2周。②帽状腱膜下脓肿：帽状腱膜下组织疏松，化脓性感染容易扩散：一般限定在帽状腱膜的附着缘。脓肿多源于伤后头皮血肿感染或颅骨骨髓炎，在小儿偶见因头皮输液或穿刺而引起者。此类患者常表现头皮肿胀、疼痛、眼睑水肿，严重时可伴发全身性中毒反应。治疗时，除应用抗菌药物外，应及时切开引流。③骨髓炎：颅盖部急性骨髓炎常表现为头皮水肿、疼痛、局部触痛，感染向颅骨外板骨膜下扩散时，可出现波特水肿包块。在早期该病容易被忽略，X线片上，只有在感染2～3周之后方能看到明显的脱钙和破坏征象。慢性颅骨骨髓炎，常表现为经久不愈的窦道，反复溃破流脓，有时可排出脱落的死骨碎片。此时X线片较易显示虫蚀状密度不均的骨质破坏区，其间有时可见密度较高的片状死骨影像，有些慢性颅骨骨髓炎病例，也可在破坏区周围出现骨质硬化和增生，通过X线片可以确诊。颅骨骨髓炎的治疗，应在抗菌治疗的同时施行手术，切除已失去活力和没有血液供应的病骨。
（2）硬脑膜外积脓：颅骨骨髓炎较易伴发硬脑膜外积脓，有时亦可因开放性颅骨骨折后清创不彻底而引起，这时头皮伤口常已愈合。发病早期患者多有头痛、发热等，脓肿形成后，可出现颅内压增高及局部脑组织受压症状，如偏瘫、失语等。CT检查可见，出现类似硬脑膜外血肿的梭形影像，早期呈低密度，1周以后渐变为等密度或高密度影。由于病灶区硬脑膜有炎性肉芽增生，内凸的硬脑膜显著强化，表现为特征性的致密弧形带。
硬脑膜外积脓应行手术治疗，清除硬脑膜外脓液及肉芽组织，伴颅骨骨髓炎者须同时切除病骨，对靠近上矢状窦或横窦的硬脑膜外积脓，应警惕血栓性静脉窦炎。一般在清除脓肿后，应继续抗菌治疗3～4周，同时，酌情给予抗凝治疗，预防静脉窦血栓形成。
（3）硬脑膜下积脓：硬脑膜下积脓常继发于严重的鼻窦炎，也可发生于颅骨骨髓炎或穿透性颅脑伤之后。发病早期，患者常有头痛、发热及颈项强直等表现。稍后可出现颅内压增高症状，多数患者缺乏神经定位体征，较易漏诊。少数患者由于硬脑膜下积脓较大造成脑受压，或因皮质表面静脉血栓形成，亦可出现神经功能障碍，如偏瘫、失语或偏盲。
一般主张硬脑膜下积脓的治疗应采用钻孔引流及冲洗的方法，即在积脓区的中心及稍低部位钻孔，切开硬脑膜，排除脓液，放入导管（用导尿管）用抗生素溶液反复缓慢冲洗。术后留置导管，常规引流、冲洗及给药。全身应用抗生素。
（4）脑膜炎：颅脑损伤后的脑膜炎多见于颅底骨折并脑脊液漏的患者，或因颅脑开放伤而引起。化脓性细菌进入蛛网膜下隙的途径除经开放的创口之外，亦可从血液、呼吸道、鼻窦及乳突区甚至蝶鞍进入。急性期患者常有头痛、恶心、呕吐、全身畏寒、体温升高、脑膜刺激征阳性及颈项强直。但也有少数患者发病隐匿，如脑脊液漏所致的复发性颅内感染。
细菌性脑膜炎的治疗，应及时查明病原菌，尽早应用能透过血脑脊液屏障的强效抗生素，在全身用药的同时，应行鞘内注射抗生素治疗。
（5）脑室炎：外伤性脑室炎属细菌性脑室炎，主要见于脑穿透性脑损伤，特别是脑室穿通伤早期清创不彻底的患者，或继发于脑膜炎、脑脓肿。轻度的脑室炎，临床上可无特殊表现，其症状与脑膜炎相似，早期常被忽视。因此，凡脑膜炎患者经常规治疗之后，临床症状和实验室检查无相应的好转，甚至病情加重者，即应考虑有脑室炎的可能。严重的脑室炎起病急，常有高热、谵妄、意识障碍及生命体征改变等，甚至出现脑疝。因脑脓肿突然溃破，大量脓液进入脑室系统，可引起强烈的自主神经反应，表现为高热、昏迷、双瞳散大、血压下降，迅即出现呼吸衰竭和循环衰竭，救治极其困难。
细菌性脑室炎的治疗与脑膜炎相似，应尽早查清致病菌，进行药物敏感试验，选用能穿透血脑脊液屏障的强效抗生素及药物，及早给药。如果脑室系统无梗阻，选用的抗菌药物有效，感染常能得以控制。若是脑室系统有阻塞，或抗生素药效较差时，则应在全身用药的同时，反复进行脑室穿刺引流，并经脑室内给药，必要时行双管冲洗引流。
（6）脑脓肿：外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关，在火器性穿透伤中，污染的弹片残留比高速射入的枪弹更易引起感染。此外，弹片、枪弹经由颌面部、鼻窦或耳颞部、乳突气房等处射入，感染的发生率明显增高。
外伤性脑脓肿的治疗，与耳源性或血源性脑脓肿基本相同，一般在脓肿还未形成前，仍处于化脓性脑炎阶段，可以采用非手术方法，给予大剂量的强效抗生素。
4.其他并发症
（1）颅内低压综合征：颅脑损伤后，颅内压多有不同程度的升高，但有少数为颅内压降低。也有的在伤后初期有一阶段为颅内压升高，以后变为颅内低压。腰椎穿刺压力一般在7.85 kPa（80 mmH2O）以下，可诊断为颅内低压综合征，患者可出现严重的头昏和头痛等症状，在排除脑脊液通路梗阻后，可诊断为颅内低压综合征。
治疗上应注意卧床休息，采取平卧或头低足高位；同时大量补充液体，口服或静脉滴注，必要时腰椎穿刺注入滤过的空气或氧气，隔日1次；可用普鲁卡因行一侧或双侧颈交感神经节封闭；如有脑脊液漏，长期不愈者，应进行修补术。
（2）静脉窦血栓形成：闭合性颅脑损伤时，颅内静脉窦可因骨折片的刺入或压迫而受损，常继发静脉窦血栓形成。有时损伤轻微，甚至静脉窦表面看不出明显改变，但由于伴有血液浓缩、血流缓慢和凝血机制增强等因素，也可出现本病。发病部位以上矢状窦较为多见，其他静脉窦发生较少。
多采用非手术疗法，给予脱水药物减轻脑水肿，并应用低分子右旋糖酐-40及血管扩张药。有骨折片压迫，致静脉窦闭塞，出现明显症状者须手术治疗，将骨片撬起复位或摘除碎骨片，解除对静脉窦的压迫。术前要做好输血准备，以防术中大出血。单纯因静脉窦血栓引起颅内压增高以致威胁患者视力或生命时，可行颞肌下减压术。
（3）脑脂肪栓塞：颅脑损伤合并四肢骨折，继发脑脂肪栓塞者并不少见。多为长骨骨折后骨髓腔内的脂肪进入脑血管所致，少数肥胖型患者，在遭到大面积的挤压伤时，脂肪经静脉或淋巴管进入血循环而形成脂肪栓子也可引起脑脂肪栓塞。治疗措施：将骨折肢体固定并抬高，避免粗暴的整复和按摩，以防止脂肪继续进入血循环内；采用5%碳酸氢钠静脉滴注，扩张血管，改善脑血循环，并可使脂肪与之结合，而逐渐溶解脂肪栓子；应用溶血脂类药物，如去氢胆酸钠静脉滴注；应用大剂量的肾上腺皮质激素，小剂量肝素注射，降低血小板黏附性；应用低分子右旋糖酐-40，可以降低血液黏滞性，改善血液循环；控制癫痫发作；也可给予大量维生素B、吸氧及降温等治疗。
（4）脑外伤后综合征：系指脑震荡或轻度脑挫裂伤后数月到数年，仍有某些自觉症状，但神经系统检查时无阳性体征者。临床上对此有许多不同诊断名称，如“脑外伤后综合征”“脑震荡后遗症”“脑外伤后遗症”和“外伤性神经症”等。
在伤后急性期内，患者应安静休息，少用脑力，避免阅读长篇刊物，对暂时出现的头部症状的必然性做好解释工作，解除患者的思想顾虑，进行适当的对症治疗。