三、讨论

1.即刻种植即刻修复对于软组织轮廓维持的重要意义 获得和谐的“红白色美学”效果往往需要考量以下3个关键因素：种植体周围骨组织的保留或重建、软组织维持塑形以及牙冠颜色形态的和谐重建。微创拔牙后前牙拔牙窝轮廓具有个体差异，有卵圆形、三角形、方形、梯形等多种形态，尤其连续多牙拔牙后牙周组织因丧失支撑迅速塌陷，不利于后期牙龈美学重建。即刻种植即刻修复能减少手术次数、缩短疗程、降低费用，存留率达97.6%，与传统拔牙创愈合后种植修复3年累计存留率相近，同时，即刻种植既可避免损伤骨膜及周围血管丛，保存种植位点软组织血运，避免软组织轮廓塌陷，还可以有效减少种植体周围牙槽骨边缘骨吸收。因此，当拔牙窝骨壁完整且唇侧骨壁厚度＞1mm的厚龈生物型患者，在排除急性炎症并能保证初期稳定性的前提下，应首先考虑行即刻种植即刻修复。

由于每颗天然牙都具有不同的拔牙窝形态，需制作个性化基台或种植体支持式过渡义齿维持住其软组织轮廓。进行即刻种植即刻过渡义齿牙龈塑形的临床方案有以下3种：成品愈合基台（stock healing abutment）成本较低、使用便利，但不适合用于软组织轮廓维持，仅适合于种植体位置在龈缘下位置较浅、没有龈下轮廓需要维持的状况；个性化愈合基台适用于种植体初期稳定性≤35N·cm，无法进行即刻修复的患者；即刻个性化穿龈轮廓过渡义齿（immediate provisional with customized emergence profile）在种植当天即刻戴入，是牙龈轮廓维持的最佳选择，适用于种植体初期稳定性≥35N·cm且美学要求高的病例。本病例为前牙连续缺失，美学风险高，软组织形态难以获得，只有从“软组织轮廓的维持”破题，才能从循证医学层层求解，制订完善的术前治疗方案以完成患者满意的美学修复。

2.数字化技术是修复方案执行的有效保障 “软组织轮廓为导向”即“将修复体穿龈轮廓作为修复的重点”进行种植体理想三维位置的规划。它包括近中龈乳头、远中龈乳头、软组织水平、软组织形态等多方面内容。如何将软组织轮廓进行准确的记录、如何将软组织轮廓引导下的种植三维位置精准地转移到种植区、如何将精细调整的软组织轮廓复制到最终义齿上，都有赖于数字化技术的有力保障。

在种植设计时，将CBCT扫描数据与患者口扫或者石膏模型仓扫的数字文件（STL格式）一起上传到设计软件；数字化诊断蜡型或扫描技工诊断蜡型作品的数字文件作为单独的层面进行校准。在所有必要的数据在软件中一起校准后，可以清晰地看到种植周重要的解剖结构和未来修复体的理想位置，从而对最佳种植位点进行虚拟植入。外科医生和修复医生可以进行充分沟通，并确定既能考虑到解剖条件限制又能兼顾美学修复要求的种植三维位置。种植植入计划后期转换成外科导板，为种植手术提供准确的信息。(https://www.daowen.com)

常规手术时操作者需要对几个不同的方面进行同时把控，包括软硬组织的处理、疼痛控制和患者舒适度等，并且时间有限、视野狭窄。使用软件进行全面的术前模拟可以让外科医生在术中集中精力于患者和组织处理，缩短手术时间并改善治疗效果。

“数字化印模”技术较之常规印模具有更高的准确度和舒适度，数字化口扫系统不仅可以对牙列细节和种植位置进行记录，还能精确记录颊侧咬合状况，甚至有些系统可以在虚拟架上模拟口内运动。该病例采用数据的叠加可以将兼顾种植体三维位置和理想过渡义齿穿龈轮廓形态的信息精确地转移至最终义齿上，并以个性化基台的方式进行表达，是一种简单、安全、精确的印模方式。

3.过渡义齿是软组织轮廓微调的重要手段 种植修复体的穿龈轮廓为基台从种植体肩台到黏膜边缘的外形，它通过关键轮廓（critical contour）和次要轮廓（subcritical contour）整塑可以有效地调整软组织结构。通过关键轮廓的塑形可以调整颊-龈边缘水平、轮廓顶点、牙冠形态和长度；通过次要轮廓的塑形可以调整牙间乳头，升高龈乳头0.5～1mm；但一定要保证修复体与牙槽骨之间充足的生理距离（距离邻牙2～3mm，距离牙槽骨1～2mm），否则反而会引起软硬组织退缩。本病例在过渡义齿塑形期间以“理想穿龈轮廓为导向”进行穿龈区颈部形态调整，塑造生物导向的凹面型穿龈轮廓，反复调整多次，最终才获得较为理想的穿龈轮廓。值得注意的是，种植体红色美学影响因素众多，修复体的穿龈轮廓仅为因素之一，应对其有限的效果有客观的认识。