三、讨论

Hammerle于2004年提出种植时机分类的方法，本病例的种植时间为拔牙术后12周，属于早期种植（部分骨愈合），此时拔牙后位点存在软组织愈合和一定程度的骨愈合。本病例中，该患者唇侧骨板有缺失，同期需要进行GBR。研究显示在美学区进行种植，超过90%的病例需要常规进行唇侧骨板的增量。Tarnow等的一项研究显示在种植体颈部区域可以预见超过1mm的水平向骨吸收（骨改建）。因此，在临床中种植体颈部必须保留不少于2mm的水平骨面（平台）以防止骨改建对美学的不良影响。Mehmet等研究显示，在美学区种植修复中，笑线的高低是影响患者满意度的重要因素，中低笑线患者往往具有更高的满意度。该患者的有利条件为中笑线且角化龈较为充足。

本病例的切口设计上，基于该患者是年轻女性，为减少美学区瘢痕，我们采用了龈沟内切口加13远中唇侧垂直附加切口。对于种植体的选择，直径较大的种植体将会导致龈乳头区的空间不足，将来修复体的穿龈形态不良。相反，选择的种植体直径过小，将会导致软组织支持不足，因为在种植和骨壁之间会有过大的间隙。该患者3个月前于外院拔除牙齿后，牙槽嵴出现一定程度萎缩，其颊舌向的宽度限制了对于理想直径的种植体选择。我们使用偏小直径的种植体，并且略偏腭侧植入，以利于牙龈生长，为修复体良好的穿龈、自然的衔接创造条件。种植体靠腭侧壁植入更加有利于获得牙冠的正确穿龈轮廓，如果种植体放置在牙槽窝中央或偏唇侧，通常会造成唇侧软组织过薄，牙龈吸收的风险更大以及由于唇侧组织的透明引起牙龈发暗。种植体上的理想的冠的解剖形态和种植体平台到龈边缘的距离直接相关。种植体平台应位于游离龈根方3mm处的位置，这样医生可以正确处理穿龈位置，重建或者维持修复体的自然外观形态。

Bio-Oss骨粉是目前临床上最常用的异种骨材料，属于去蛋白的小牛骨，其晶体以及磷酸钙结构和人类骨组织相同。其吸收率低，可以在移植后的4个月没有吸收或被替代的指征。本病例中，我们采用三明治植骨法，将搜集的自体骨屑覆盖于暴露的种植体表面，发挥其骨诱导作用，中间覆盖Bio-Oss骨粉，最外一层覆盖Bio-Gide膜。术后6个月CBCT观察，骨弓轮廓维持良好。(https://www.daowen.com)

该患者植入植体后初期稳定性达35N·cm，是即刻修复的适应证。穿龈轮廓是指修复体从组织中穿出到口腔环境的形态。正确的穿龈解剖轮廓可以提供创口生物学的封闭以及引导种植体周围组织的愈合，在制作最终修复体时美学效果更加稳定。种植体周围软组织需要大约2个月时间才能成熟和稳定，所以，种植一期手术后2个月内应尽可能避免种植体支持式临时修复义齿的拆卸。选择合适的临时修复基台，并制作临时冠有利于重建被拔除牙齿的穿龈形态，保存牙龈边缘和龈乳头。临时修复体的被动就位是保存种植体周围牙龈组织健康的基础。本病例患者为24岁年轻女性，对于美学要求较高，手术当天我们利用术前硅橡胶制取的阴模，诊断饰面制作临时修复体，调整咬合，达到无咬合接触。Sanz-Sànchez Meta分析结果显示，虽然即刻负重相对于早期负重和常规负重具有更高种植失败风险，一旦产生骨结合后，其骨吸收、种植体稳定性及种植体周围软组织变化无明显统计学差异。于术后2个月重新取模制作临时修复体，采用动态挤压技术对于牙龈袖口进行塑形，术后6个月牙龈袖口形态健康良好，最终修复体牙龈形态与邻牙协调自然。

种植全瓷修复具有美观、生物相容性好等优点，全瓷基台应用可以使牙龈不透或少透出金属颜色。本病例为获得良好美学效果，我们选择了全瓷基台加全瓷修复体的修复方式。牙冠试戴拍摄X线片确认被动就位，为减少粘接剂的残余，降低种植体周围炎的风险，我们使用粘接代型排挤多余粘接剂，且随访观察6个月，种植修复体未出现松动脱落。患者白色美学和红色美学均取得满意治疗效果。

综上所述，美学区治疗方法的选择是能否获得和谐美观效果并且长期维持的决定因素。理想的种植体位置和正确的修复体解剖外形是获得和维持软组织美学效果的重要因素。对于种植修复来说，软组织的形态和种植体支持的修复形态一样，对最后的美学修复效果非常重要。